I. Sindromul sinusului bolnav: ceea ce trebuie să știe fiecare medic.

Sindromul sinusului bolnav (SSS), mai cunoscut sub numele de disfuncție a nodului sinusal (SND), este un termen care include o varietate de aritmii cardiace care au ca baza lor o anomalie de inițiere sau propagare a impulsului nodului sinusal. SND poate fi clasificat ca intrinsec sau extrinsec.

SND intrinsec se datorează fie anomaliilor nodului sinusal, fie țesutului atrial adiacent. Etiologia este de obicei degenerarea cu cicatrici ale nodului sinusal și a țesutului atrial perinodal. intervenții chirurgicale cardiace, mai ales pentru corectarea bolilor cardiace congenitale. SND extrinsec rezultă din alte cauze (tulburări tiroidiene, interacțiuni medicamentoase sau medicamentoase, tulburări ale sistemului nervos autonom sau afectarea acestuia sau temperaturi extreme ale corpului).

II. Confirmarea diagnosticului: Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are sindromul sinusal bolnav?

Diagnosticul se face electrocardiografic. SND se poate manifesta cu bradiaritmii atriale, tahiaritmii sau o combinație a celor două.

Se acceptă în mod obișnuit că pauzele sinusului ambulator cu o durată mai mare de 3 secunde sunt rare și pot indica SND. Pauzele sinusale pot fi cauzate fie de blocarea sinusurilor, fie de blocarea ieșirii sinusurilor. așa-numitul sindrom tach-brady) și fibrilația atrială cronică cu rate ventriculare lente în absența terapiei farmacologice care blochează nodulul AV).

Incompetența cronotropă este o altă manifestare a SND. Este incapacitatea de a crește ritmul cardiac cu exercițiile fizice.

Există criterii cantitative variabile pentru definirea incompetenței cronotrope. Una este incapacitatea de a atinge o rată cardiacă maximă de efort de 100 bpm. O alta este incapacitatea de a atinge 80% din ritmul cardiac maxim estimat atunci când este ajustat în funcție de vârstă.

SND se poate manifesta mai întâi după inițierea medicamentelor antiaritmice. Uneori SND se datorează exclusiv medicamentului, dar alteori poate demonta sau exacerba SND intrinsec.

Dacă prima manifestare a SND este cu terapia farmacologică care poate fi întreruptă sau există un medicament alternativ, încetarea tratamentului medicamentul și observarea cu monitorizare prelungită pot fi adecvate pentru a face diferența între SND intrinsec și extrinsec.

De obicei, există substrat fiziologic subiacent (intrinsec) pentru SND dacă terapia farmacologică provoacă SND, deși s-ar putea să nu fie evident din punct de vedere clinic sau semnificativ. Simptomele pot fi sau nu prezente.

Absența sau prezența simptomelor nu este necesară pentru diagnosticarea SND, deși este determinantul recomandărilor terapeutice. Cauzele extrinseci sunt abordate cu evaluarea medicamentelor, teste de sânge (pentru anomalii tiroidiene) și evaluarea disfuncției autonome asociate, dacă este suspectată.

A. Istoria Partea I: Recunoașterea tiparului:

Pacientul tipic cu SND prezintă aritmii detectate prin electrocardiogramă (ECG), monitorizare ambulatorie înregistrare 24 de ore, monitorizare prelungită a evenimentelor electrocardiografice sau înregistrări de telemetrie ambulatorie (vezi testele de diagnostic de mai jos ).

Este posibil ca înregistrările să fi fost solicitate ca parte a examenului de rutină (ECG) sau în cazul monitorizării, determinate de constatările găsite pe un ECG cu 12 derivări sau de simptome. Simptomele sunt diverse, corespunzând unei game largi de manifestări electrocardiografice.

Pot include palpitații (datorate PAC, tahicardii atriale paroxistice sau fibrilație atrială), oboseală (din bradicardie sau incompetență cronotropă), amețeală , sau sincopă (din pauze). Simptome mai neobișnuite pot include anomalii cognitive, poliurie periodică (legată de distensia atrială cu eliberare de peptidă natriuretică atrială experimentată cu sau imediat după tahicardie atrială paroxistică sau fibrilație atrială) și fenomene tromboembolice (din hipoperfuzia indusă de bradicardie a unui vas stenotic sau embolie la fibrilația atrială).

De câte ori simptomele sunt prezente fără descoperiri electrocardiografice și descoperirile electrocardiografice nespecifice prezintă fără simptome, corelația anomaliilor electrocardiografice cu simptomele este esențială în stabilirea unei relații cauzale pentru a determina cel mai adecvat cel mai adecvat tratament terapeutic. abordare.

B. Istoria Partea 2: Prevalență:

Prevalența SND nu este cunoscută, deoarece atât de mulți pacienți sunt asimptomatici.În plus, criteriile pentru definirea ritmului cardiac sau a pauzei ca anormal de lente sunt mai dependente de asocierea simptomelor decât de un număr arbitrar.

SND este de obicei diagnosticat în deceniile a șaptea și a opta de viață, cu o vârsta medie de 65 de ani în câteva studii. Există cazuri familiale rare de SND care se pot manifesta la pacienții mai tineri, dintre care unele pot fi asociate cu sindromul Q-T lung.

C. Istoria Partea 3: Diagnostice concurente care pot imita sindromul sinusal bolnav.

Diagnosticul diferențial al SND include tonus vagal cronic ridicat.

Acești pacienți sunt asimptomatici, sunt adesea tineri și sunt într-o stare fizică excelentă și atletică. Boala tiroidiană trebuie exclusă, deoarece necesită tratament specific, ceea ce duce în general la rezolvarea problemei aritmiei.

D. Rezultatele examinării fizice.

Examenul fizic este rareori util în stabilirea unui diagnostic. O bradicardie de repaus la examinare nu este de obicei asociată cu simptome la pacienții cu SND.

E. Ce teste de diagnostic ar trebui efectuate?

Corelarea anomaliilor electrocardiografice de diagnostic este ceea ce este necesar pentru a ghida cel mai bine deciziile de management. Electrocardiograma de repaus nu este de obicei revelatoare sau prezintă anomalii nediagnostice fără simptome.

Următorul pas ar trebui să fie obținerea unei monitorizări ambulatorii. Acesta poate fi un test de 24 de ore (care are un randament foarte scăzut, dar poate fi mandatat de asigurător înainte de monitorizarea pe termen mai lung).

Interesant, până la 15% dintre pacienți vor prezenta simptome fără aritmii, furnizarea de informații la fel de utile. Dacă monitorizarea de 24 de ore nu este revelatoare sau dacă simptomele apar mai puțin frecvent decât zilnic, atunci este necesară monitorizarea prelungită cu un înregistrator de evenimente sau telemetrie ambulatorie.

Înregistratoare de evenimente cardiace într-un cadru bine definit populația (sincopă recurentă și / sau presincopă într-o perioadă de o lună) poate fi foarte utilă. Randamentul poate fi de până la 25%.

Simptomele pot fi asociate fie cu tahiaritmii, cu bradiaritmii, fie cu ambele. Dacă simptomele sunt mai puțin frecvente sau testul nu este revelator, o înregistrare cu buclă implantabilă este o opțiune de diagnostic. Dispozitivul este activat pentru a stoca înregistrări fie automat pentru brady sau tahiaritmii semnificative detectate, fie pentru pacientul activat cu simptome.

Dacă simptomul prezent este sincopă la un pacient care este suspectat de a avea SND cu un alt lucru neavenitor, atunci trebuie avută în vedere testarea invazivă cu un test de electrofiziologie intracardiacă. Acesta este un test insensibil, dar specific.

Timpul de recuperare a nodului sinusal (SNRT) este de obicei determinat prin stimularea atriului la lungimi ale ciclului decremental de la 600 la 350 msec și măsurarea intervalului de revenire, care este apoi corectat pentru ritmul cardiac în repaus al pacientului. Valorile corectate sub 525 msec sunt considerate normale și mai mari de 1 secundă ca marcat anormale.

O pauză secundară (pauză care apare după primul complex sinusal retur) este un indicator mai sensibil al SND. Randamentul pozitiv al testării PE este de aproximativ 5%. Testul este extrem de insensibil, iar un test negativ nu exclude boala nodului sinusal. Rareori se observă inducerea tahiaritmiilor relevante clinic.

Ce studii de laborator (dacă există) ar trebui comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

Studiile de laborator indicate la pacienții care prezintă simptome și suspectați de a avea SND (cu sau fără anomalii electrocardiografice în momentul vizitei inițiale) ar trebui să includă o hemoleucogramă completă, electroliți, teste ale funcției renale, teste ale funcției hepatice și studii ale tiroidei serice. Aceste teste sunt efectuate pentru a diagnostica cauzele secundare ale SND sau cauzele simptomelor prezentatoare, mai degrabă decât pentru a face un diagnostic de SND intrinsec.

Ce studii imagistice (dacă există) ar trebui să fie comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

La pacienții cu simptome neurologice semnificative, poate fi indicat un test radiologic al capului (CT sau RMN), deoarece procesele intracraniene care duc la creșterea presiunii intracraniene pot fi rareori o cauză a bradicardie. O ecocardiogramă poate fi utilă pentru a determina dacă există o boală structurală a inimii.

Aceasta va fi o informație utilă dacă se ia în considerare instituirea tratamentului antiaritmic cu medicamente. Prezența bolilor de inimă structurale crește riscul de proaritmie și va fi importantă pentru a determina ce medicament este cel mai sigur.

În plus, aritmiile asociate cu SND, în special fibrilația atrială, pot duce la remodelarea atrială, ducând la dilatare , care poate facilita formarea unei aritmii în sine. Funcția ventriculară stângă trebuie evaluată.

Rareori, presiunea extrinsecă asupra inimii de către o masă intracardică sau mediastinală găsită pe ecocardiografie poate duce la aritmii considerate a fi datorate SND.

III. Management.

Managementul pacientului este determinat de rezultatele testelor de diagnostic și, mai important, de corelarea rezultatelor cu prezența sau absența simptomelor. Pacienții cu SND simptomatic și bradiaritmii sunt de obicei indicați pentru terapia cu stimulator cardiac permanent.

S-a demonstrat că stimularea cu două camere față de stimularea ventriculară unică are ca rezultat mai puțină fibrilație atrială, accident vascular cerebral și insuficiență cardiacă congestivă, dar nu există nicio diferență în mortalitate. Stimularea ventriculară chiar și în modul DDDR poate promova insuficiența cardiacă, iar stimulatoarele cardiace mai noi folosesc algoritmi care favorizează maximizarea ritmului atrial, cu stimularea de rezervă a camerei duale.

Acești algoritmi nu ar trebui să fie programați la pacienții cu nodul AV preexistent boală (aproximativ 15% dintre pacienții cu SND). O excepție de la cerința pentru simptome este pacientul cu bradiaritmii severe concomitente, care are tahiaritmii care necesită tratament cu medicamente care ar putea agrava bradiaritmii. O altă excepție de la cerința de simptome este pacientul cu antecedente de infarct miocardic care necesită terapie beta-blocantă ca parte a îngrijirii post-MI, care are bradicardie sinusală.

Pacienții cu tahiaritmii atriale și răspunsuri ventriculare rapide trebuie primiți terapie de blocare nodală AV cu beta-blocant sau, dacă este contraindicat, verapamil sau diltiazem. Terapia medicamentoasă antiaritmică pentru fibrilația atrială, dacă este indicată, ar fi determinată în conformitate cu ghidurile clinice stabilite.

A. Gestionarea imediată.

Gestionarea imediată a SND este rareori necesară. Atropina intravenoasă sau beta-agonistul pentru disfuncția simptomatică severă a nodului sinusal pot fi justificate.

Într-un spital sau într-o altă unitate de îngrijire a sănătății, pot fi utilizate tampoane de stimulare externe până la administrarea unui tratament mai definitiv (transvenos temporar sau permanent ritmare). Întreruperea oricărui medicament cardioactiv posibil ofensator este justificată până la instituirea terapiei de stimulare.

B. Sfaturi de examinare fizică pentru a ghida managementul.

Pacienții care primesc stimulatoare cardiace permanente ar trebui să fie monitorizați pentru semne și simptome de insuficiență cardiacă congestivă. Dacă apare insuficiența cardiacă, atunci ar trebui să existe un stimulator cardiac, dacă este posibil (nu există boală nodală AV), programat pentru a minimiza stimularea ventriculară.

Dacă disfuncția ventriculară stângă se dezvoltă ca o cauză a stimulării ventriculare necesare, trebuie luată în considerare dat pentru a actualiza stimulatorul cardiac la un dispozitiv de resincronizare cardiacă. Pentru pacienții cu tahiaritmii atriale, trebuie monitorizat semnele sau simptomele insuficienței cardiace congestive sau ale bolii coronariene, care pot fi legate de tahiaritmii sau urmărirea ventriculară necorespunzătoare a acestor aritmii la pacienții cu bloc AV.

datele de diagnosticare ale stimulatorului cardiac (care indică durata și ratele ventriculare ale tahiaritmiilor) ar trebui utilizate pentru a ghida terapia medicamentoasă antiaritmică.

C. Teste de laborator pentru a monitoriza răspunsul și ajustările la gestionare.

Dacă SND este extrinsec și datorat bolii tiroidiene, este indicată evaluarea periodică a testelor funcției tiroidiene. Măsurarea periodică regulată a INR indicată pentru acei pacienți cu fibrilație atrială / flutter a indicat warfarina pentru profilaxia tromboembolilor. INR ar trebui să fie de 2,0 până la 3,0 la pacienții fără supape mecanice și 2,5 până la 3,5 la cei cu supape mecanice.

D. Management pe termen lung.

Pacientul cu bradiaritmii, tahiaritmii sau ambele semnificative clinic, indiferent că a primit un stimulator cardiac permanent, necesită o urmărire pe termen lung. Dacă nu este implantat un stimulator cardiac, reevaluarea clinică este justificată pentru a verifica progresia bradicardiei și / sau simptomelor, progresia bolii nodului sinusal pentru a implica o boală AV nodală sau infranodală (care ar putea semnala o schimbare a medicamentelor sau terapia prescriptivă a stimulatorului cardiac).

În plus, pacienții cu SND au adesea hipertensiune arterială și / sau boală coronariană concomitentă (sau se dezvoltă ulterior) și, dacă există, ar exista diagnostice care necesită, de asemenea, urmărire pe termen lung. Evaluarea stimulatorului cardiac ar trebui să includă interogarea jurnalelor de aritmie (căutarea tahiaritmiilor atriale și ventriculare), procentul de stimulare ventriculară, histogramele ratei și verificările automate ale pragului efectuate de stimulatorul cardiac.

Pacienții indicați pentru terapia antitrombotică pe termen lung pentru tahiaritmiile atriale ar trebui evaluate pentru semne și simptome de sângerare și trebuie efectuate periodic controale INR dacă se ia warfarină.

E.Capcanele frecvente și efectele secundare ale managementului

Cea mai frecventă capcană la pacienții care sunt evaluați pentru SND este tratarea bradicardiei în timpul somnului, bradicardia sinusală asimptomatică neasociată cu tahiaritmii atriale care nu necesită terapie antiaritmică, bradicardie asociată cu tonus vagal ridicat , sau evenimente mediate vag cu terapie cu stimulator cardiac. Corelația simptomelor cu aritmiile este o piatră de temelie a evaluării la marea majoritate a pacienților.

Efectele secundare ale terapiei antiaritmice pot include agravarea disfuncției nodului sinusal sau conducerea sub nodul sinusal, aritmiile ventriculare la pacienții cu boli structurale ale inimii sau efecte secundare non-cardiace și toxicități legate de medicamentul specific. Funcția stimulatorului cardiac trebuie verificată conform instrucțiunilor stabilite.

IV. Tratamentul cu comorbidități

Pacienții cu disfuncție concomitentă a nodului sinusal și stenoză valvulară aortică semnificativă care primesc stimulatoare cardiace ar trebui să li se programeze cu atenție stimulatoarele cardiace pentru a evita ritmul cardiac crescut prin modul de răspuns la frecvență, pentru a evita insuficiența cardiacă, angina pectorală, sincopa , sau aritmii ventriculare severe legate de cauze hemodinamice (experiență personală).

Pacienții cu boală coronariană care necesită terapie beta-blocantă ar fi putut întrerupe medicamentul atunci când a fost diagnosticat SND. Dacă acesta a fost cazul și este implantat un stimulator cardiac, medicamentul ar trebui reinstituit. Acest lucru este aproape întotdeauna posibil.

Dacă un pacient utilizează un medicament antiaritmic de clasa 1C și dezvoltă boli coronariene, medicamentul trebuie întrerupt. Dacă pacientul utilizează un medicament de tip 1C sau dronedaronă și dezvoltă fibrilație atrială care este considerată a fi insuficiență cardiacă cronică sau congestivă, aceasta trebuie întreruptă. Pacienții tratați cu amiodaronă ar trebui să aibă teste ale funcției hepatice și tiroidiene, o radiografie toracică, teste ale funcției pulmonare cu capacitate de difuzie și examinări oculare conform ghidurilor stabilite.

A. Profilaxia adecvată și alte măsuri de prevenire a readmisiei.

Pacienții care prezintă presincopă, sincopă, dureri toracice și / sau dificultăți de respirație trebuie instruiți să-și alerteze medicul, deoarece aceste simptome pot reprezenta agravarea stării aritmiei, dezvoltarea a bolii coronariene concomitente sau a insuficienței cardiace congestive sau a efectelor adverse cauzate de medicamente sau de parametrii programati pentru stimulator cardiac.

B. Care sunt dovezile pentru recomandări specifice de management și tratament?

„Liniile directoare ACC / AHA / HRS 2008 pentru terapia bazată pe dispozitiv a anomaliilor ritmului cardiac”. Circulaţie. vol. 117. 2008. pp. E350

„2011 ACCF / ACC / HRS axat pe actualizarea managementului pacienților cu fibrilație atrială”.

C. Coduri DRG și durata preconizată de ședere.

Coduri ICD-10

sindromul sinusului bolnav: 149,5

alte aritmii cardiace specificate: 149,8

tahicardie supraventriculară: 147,1

fibrilație atrială: 148.0

flutter atrial: 148.1

bradicardie sinusală: R00.1

tahicardie nespecificată: R00.0