Resumo

A síndrome neuroléptica maligna (SNM) é uma condição rara caracterizada clinicamente por rigidez muscular, hipertermia, instabilidade autonômica e alteração aguda do estado mental. A NMS está mais frequentemente associada ao uso de medicamentos antipsicóticos de primeira geração de alta potência; entretanto, outros neurolépticos também foram implicados. A NMS pode ser fatal com taxas de mortalidade estimadas de até 20%. Pacientes que apresentam certas complicações graves, incluindo insuficiência renal, têm sido associados a mortalidade de até 50%, enfatizando a necessidade de reconhecimento e tratamento precoces. Apresentamos aqui o caso de um homem de 54 anos que inicialmente apresentou sintomas suspeitos de sepse, mas que acabou desenvolvendo quadro clínico compatível com SMN. Descrevemos o processo de diagnóstico e tratamento que leva à remissão dos sintomas. Em seguida, discutimos nossa decisão de reintroduzir um agente antipsicótico atípico, a quetiapina. Este caso ilustra a importância do reconhecimento precoce dos sinais e sintomas da SNM e a necessidade de iniciar o tratamento prontamente para prevenir complicações, incluindo o óbito. Este caso também destaca a decisão de retomar a farmacoterapia antipsicótica após resolução adequada da SNM, demonstrando que isso pode ser feito com segurança se iniciada em baixas doses juntamente com monitoramento intensivo do paciente.

1. Introdução

A SNM é uma condição rara caracterizada clinicamente por rigidez muscular, hipertermia, instabilidade autonômica e alteração aguda do estado mental, com uma taxa de incidência atual variando de 0,01 a 0,02%. A NMS está mais frequentemente associada ao uso de medicamentos neurolépticos, como antipsicóticos. Normalmente, os antipsicóticos de primeira geração de alta potência, como a trifluoperazina e o haloperidol, são freqüentemente associados à NMS, em comparação com os antipsicóticos de segunda geração. As taxas de mortalidade secundárias a NMS variaram, mas estimativas recentes as colocam em 10%. A gravidade da doença e as complicações, como insuficiência renal, predizem maior mortalidade. A rechallenge com agentes atípicos foi feita no passado; no entanto, existem poucos registros de reintrodução com quetiapina. Dos poucos casos com reintrodução de quetiapina após NMS, os resultados são conflitantes. Aqui, discutimos um caso de NMS, seu tratamento e subsequente reintrodução bem-sucedida com o agente atípico quetiapina.

2. Apresentação do caso

Um homem caucasiano de 54 anos com história médica pregressa de deficiência intelectual profunda, esquizofrenia, transtorno de estresse pós-traumático, doença de Parkinson, doença do refluxo gastroesofágico e transtorno convulsivo inicialmente apresentado ao departamento de emergência (DE ) de uma unidade de vida assistida com febre, taquicardia, náuseas e vômitos com três dias de duração. O paciente foi diagnosticado com sepse de origem desconhecida e foi internado no hospital para exames complementares e tratamento. Na admissão, os sinais vitais mostraram o seguinte: temperatura de 102,5F, pulso de 123 batimentos por minuto, frequência respiratória de 40 respirações por minuto, saturação de O2 de 96% em ar ambiente e pressão arterial de 154/84 mm / Hg. Na imagem, a radiografia de tórax não mostrou evidência de doença cardiopulmonar aguda. Eletrocardiograma mostrava taquicardia sinusal com possível aumento de átrio direito e hipertrofia ventricular. Os estudos laboratoriais mostraram que o paciente não tinha leucocitose; entretanto, o neutrófilo segmentado foi de 92,8% e a contagem absoluta de neutrófilos foi de 9,19 k / cmm. A hemoglobina e o hematócrito diminuíram em 12,8 e 38,0%, respectivamente. A gasometria atrial estava normal. A sepse de ácido láctico era inicialmente de 1,96 mmol / L e posteriormente aumentada para 2,63 mmol / L. A procalcitonina era de 0,32 ng / ml. O painel metabólico mostrou que o sódio era 149, cloreto 114, BUN 37 mg / dL, AST 136, ALT 43. O exame de urina mostrou vestígios de sangue provavelmente secundário ao cateterismo e cetonas na urina de 40 mg / dL. A urocultura deu negativa após 48 horas. As hemoculturas da admissão foram negativas após cinco dias. O rastreio da gripe deu negativo. O PCR viral foi negativo. O exame físico na admissão mostrou que o paciente estava em sofrimento moderado, diaforético, agitado, taquicárdico e taquipneico. O paciente iniciou antibioticoterapia com vancomicina, levofloxacina e piperacilina / tazobactam para sepse de origem desconhecida e reanimação com fluidos. Os medicamentos caseiros incluíam o seguinte: paliperidona 3 mg ao dia, haloperidol 2,5 mg duas vezes ao dia conforme necessário, citalopram 40 mg ao dia, carbidopa / levodopa 25-100 mg três vezes ao dia e carbamazepina ER 200 mg duas vezes ao dia.

No dia 2 do hospital. , o paciente desenvolveu aumento da rigidez muscular, tremores, hipoxemia com saturação de O2 na década de 70 em ar ambiente, aumento da temperatura (102,9F), taquipneia (frequência respiratória máxima de 45) e piora da taquicardia (frequência cardíaca máxima de 130). Laboratórios repetidos revelaram leucocitose com uma contagem de leucócitos de 11.9 k / cmm e contagem de neutrófilos de 89,6 k / cmm. O paciente também desenvolveu insuficiência renal aguda com BUN e creatinina de 52 mg / dL e 1,53 mg / dL, respectivamente. O ácido láctico aumentou ainda mais para 4,3 mmol / L. A creatina quinase total foi 2.249 u / L.

O paciente foi transferido para a unidade de terapia intensiva (UTI), intubado e ventilado para proteção das vias aéreas. Uma análise cuidadosa dos prontuários médicos de sua unidade de vida assistida indicou que o paciente recebeu injeções intramusculares de haloperidol 2,5 mg sete vezes nas três semanas anteriores para ajudar na agitação comportamental. A última dose foi administrada no dia da internação. No mesmo período de tempo, também parecia que o paciente havia recusado muitos de seus medicamentos programados para incluir carbidopa / levodopa. A história, o exame e os achados laboratoriais do paciente sugerem fortemente um diagnóstico de SNM e o tratamento foi iniciado em conformidade. Foi administrada uma dose única de dantroleno 125 mg IV. Além disso, o paciente recebeu medidas de cuidados de suporte, incluindo a aplicação de uma manta de resfriamento e infusão de solução salina normal resfriada fornecida para hiperpirexia. O vecurônio intravenoso foi iniciado para rigidez muscular grave. Todos os agentes psicotrópicos foram mantidos.

A vídeo eletroencefalografia recomendada pela neurologia (VEEG) devido à história de convulsões do paciente. VEEG não mostrou atividade epileptiforme e encefalopatia inespecífica leve. A neurologia recomendou a retomada da carbidopa / levodopa 37,5-150 mg três vezes ao dia e carbamazepina 200 mg duas vezes ao dia com titulação para uma dose final de 500 mg duas vezes ao dia com um nível de carbamazepina alvo de 10-12. Durante toda a permanência na UTI, o nível de CK total do paciente apresentou tendência de queda, diminuindo de 2.249 u / L para 535 u / L. BUN e creatinina caíram para 23 mg / dL e 0,85 mg / dL.

Conforme a condição do paciente melhorou, ele foi extubado e transferido para a unidade de medicina geral. No entanto, com a retomada da carbidopa / levodopa, os sintomas psicóticos não tratados do paciente exacerbaram e incluíram alucinações audiovisuais e paranóia delirante. Ele também estava intermitentemente agitado e não dormia bem. A psiquiatria foi consultada para recomendações sobre o tratamento da psicose no contexto de resolução de SNM. Carbamazepina e lorazepam foram recomendados para o controle da agitação, e trazodona 100 mg na hora de dormir foi iniciada para dormir. Os sintomas psicóticos e a agitação persistiram apesar de estar sob uso de lorazepam 2 mg três vezes ao dia, bem como de uma dosagem terapêutica de carbamazepina. A decisão foi tomada para iniciar a quetiapina em baixa dose de 12,5 mg na hora de dormir e titulada até 12,5 mg duas vezes ao dia após quatro dias, momento em que a psicose do paciente diminuiu. O paciente foi monitorado de perto para a recorrência dos sintomas de SNM. A quetiapina foi bem tolerada e a paciente apresentou melhora da psicose, agitação, sono e apetite. Após X dias, o paciente retornou à sua mentação basal e teve alta com sucesso para sua unidade de vida assistida.

3. Discussão

Este caso ilustra muitas das complexidades envolvidas no diagnóstico e tratamento de SNM. Diagnosticamente, a NMS pode ser difícil de reconhecer sem um alto índice de suspeita clínica. A doença costuma ser confundida com uma condição infecciosa, como sepse, ou com distúrbios semelhantes de regulação autonômica, incluindo síndrome da serotonina ou catatonia maligna. Não há critérios universalmente aceitos para o diagnóstico de SNM devido às apresentações clínicas variáveis. No entanto, acredita-se que a tétrade de estado mental alterado, hipertermia, rigidez muscular e instabilidade autonômica compõem a sintomatologia central da doença (Tabela 1). Esses sintomas, juntamente com a exposição conhecida a um agente neuroléptico, devem levantar suspeitas para o tratamento dos médicos.

Nosso caso ilustra ainda mais a importância do reconhecimento precoce da SNM e a necessidade de iniciar imediatamente a terapia para evitar complicações graves, como falência de órgãos de vários estados, que pode subsequentemente resultar em morte.

Em nosso caso, o paciente apresentou todos os quatro sintomas cardinais. Ele teve exposição positiva na forma de paliperidona programada, um antipsicótico de segunda geração, bem como haloperidol, um antipsicótico de primeira geração de alta potência. Além disso, a recusa de nosso paciente de seus medicamentos durante as semanas que antecederam a admissão levou à retirada abrupta de sua carbidopa / levodopa, um agonista da dopamina. A redução ou cessação abrupta do agente dopaminérgico está no cerne do desenvolvimento da SNM. Houve vários relatos nos quais a suspensão de carbidopa / levodopa precipitou SNM ou uma condição semelhante a NMS. No caso de nosso paciente, ambos os fatores provavelmente desempenharam um papel no desenvolvimento de seus sintomas.

Finalmente, a decisão de quando ou se retomar o tratamento antipsicótico para pacientes com NMS pode ser desafiadora. O risco estimado de recorrência é de aproximadamente 30%.Dado o risco de recorrência e a taxa de mortalidade NMS associada, o médico e o paciente devem pesar cuidadosamente os riscos potenciais do tratamento e os de doenças psiquiátricas mal controladas. No entanto, os agentes antipsicóticos podem ser reiniciados com segurança após a resolução adequada dos sintomas da SMN. Há algumas evidências que sugerem que os antipsicóticos de segunda geração podem apresentar um risco menor, especialmente se iniciados em baixas doses, gradativamente tituladas e combinadas com monitoramento intensivo do paciente. No entanto, eles não são completamente protetores, pois há casos de SNM na literatura secundários à terapia com quetiapina e outros antipsicóticos de segunda geração.

Conforme declarado anteriormente, a literatura sobre a reintrodução da quetiapina após a SNM é conflitante. Hatch et al. no caso deles, desafiaram sem sucesso um paciente que havia desenvolvido sintomas de SMN secundários à terapia antipsicótica típica (haloperidol e clorpromazina). Após a resolução dos sintomas de NMS de seu paciente, uma dose de quetiapina 25 mg duas vezes ao dia foi introduzida, o que resultou em um ressurgimento de NMS. Por outro lado, Tripathi et al. no caso deles, havia um paciente com diagnóstico de SNM enquanto tomava olanzapina 20mg por dia. A olanzapina foi descontinuada e iniciada com quetiapina, que foi titulada até 500 mg por dia durante 3 semanas após resolução completa da SNM sem recidiva dos sintomas.

Nosso caso ilustra a reintrodução bem-sucedida da terapia antipsicótica muito necessária após a remissão dos sintomas da SNM. A quetiapina foi introduzida com cautela em uma dose baixa (12,5 mg) e lentamente titulada para uma resposta favorável aos sintomas. O paciente foi avaliado diariamente durante a hospitalização e examinado para qualquer recorrência dos sintomas de SNM. Em relação à avaliação de risco, a gravidade dos sintomas não tratados estava causando agressividade agitada e interferindo nos cuidados médicos. Depois de discutir os riscos e benefícios potenciais com seu tomador de decisões médicas, pudemos iniciar o tratamento que felizmente resultou em um resultado positivo.

4. Conclusão

Este caso destaca a importância do reconhecimento precoce e tratamento para NMS. Além disso, nosso caso contribui para a literatura que apóia a reintrodução bem-sucedida da terapia antipsicótica. Especificamente, nosso paciente tolerou com sucesso a quetiapina em dose baixa após a resolução de NMS sob monitoramento cuidadoso.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse em relação à publicação deste papel.