Tratamento inicial

Avanços recentes no tratamento e a introdução de novos medicamentos não mudaram os objetivos iniciais do manejo em pacientes com fibrilação atrial. Esses objetivos são estabilização hemodinâmica, controle da frequência ventricular e prevenção de complicações embólicas.4,6–8 Quando a fibrilação atrial não termina espontaneamente, a frequência ventricular deve ser tratada para diminuir a resposta ventricular e, se apropriado, esforços devem ser feitos para terminar fibrilação atrial e restauração do ritmo sinusal4,7,9 (Figura 3) .8

CONTROLE DA TAXA VENTRICULAR

O controle da frequência ventricular para atingir uma frequência inferior a 100 batimentos por minuto é geralmente a primeira etapa no manejo da fibrilação atrial. Betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e digoxina (Lanoxin) são os medicamentos mais comumente usados para o controle da frequência3,4,7 (Tabela 1) .3 Esses agentes não têm eficácia comprovada na conversão da fibrilação atrial em ritmo sinusal e não devem ser usados para esse fim.4,7,10,11

Betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio são os medicamentos de escolha porque proporcionam um controle rápido da frequência.4,7,12 Esses medicamentos são eficazes na redução da frequência cardíaca em repouso e durante o exercício em pacientes com fibrilação atrial.4,7,12 Os fatores que devem guiar a seleção do medicamento incluem a condição médica do paciente, a presença de insuficiência cardíaca concomitante, as características do medicamento e a experiência do médico com medicamentos específicos.

Em comparação com betabloqueadores e cálcio bloqueadores de canais, a digoxina é menos eficaz para o controle da frequência ventricular, principalmente durante o exercício. A digoxina é mais frequentemente usada como terapia adjuvante devido ao seu início de ação mais lento (geralmente 60 minutos ou mais) e sua fraca potência como um agente bloqueador do nó atrioventricular.3,13 Ela pode ser usada quando o controle da frequência durante o exercício é menos preocupante .4,7,12 A digoxina é um agente inotrópico positivo, o que a torna especialmente útil em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica.7

Os bloqueadores dos canais de cálcio diltiazem (Cardizem) e verapamil (Calan, Isoptin) são eficazes para controle da frequência ventricular inicial em pacientes com fibrilação atrial. Esses agentes são administrados por via intravenosa em doses em bolus até que a frequência ventricular se torne mais lenta.7 Os bloqueadores dos canais de cálcio diidropiridina (por exemplo, nifedipina, amlodipina, felodipina, isradipina, nisoldipina), não são eficazes para o controle da frequência ventricular.

Médicos. pode usar a “regra dos 15” na administração de diltiazem a pacientes com peso de 70 kg (154 lb): primeiro, administrar 15 mg por via intravenosa durante dois minutos, repetir a dose em 15 minutos se necessário e, em seguida, iniciar uma infusão intravenosa de 15 mg por hora; titule a dose para controlar a frequência ventricular (5 a 15 mg por hora). Verapamil, em uma dose de 5 a 10 mg administrada por via intravenosa durante dois minutos e repetida em 30 minutos, se necessário, também pode ser usado para o controle da frequência inicial Embora todos os bloqueadores dos canais de cálcio possam causar hipotensão, o verapamil deve ser usado com cuidado especial devido à possibilidade de hipotensão prolongada como resultado da duração de ação relativamente longa do medicamento.

Os bloqueadores beta como o propranolol (Inderal) e o esmolol (Brevibloc) podem ser preferíveis aos bloqueadores dos canais de cálcio em pacientes com infarto do miocárdio ou angina, mas não devem ser usados em pacientes com asma. Como tratamento inicial, 1 mg de propranolol é administrado por via intravenosa durante dois minutos; esta dose pode ser repetida a cada cinco minutos até um máximo de 5 mg. A dosagem de manutenção de propranolol é de 1 a 3 mg administrados por via intravenosa a cada quatro horas. Esmolol tem uma meia-vida extremamente curta e pode ser administrado como uma infusão intravenosa contínua para manter o controle da taxa (Tabela 1) .3

Apesar dos efeitos depressivos na contratilidade (a menos que a fração de ejeção seja inferior a 0,20), o cálcio bloqueadores de canais e beta-bloqueadores podem ser usados para o controle da frequência ventricular inicial em pacientes com insuficiência cardíaca. O fornecimento de oxigênio ao coração geralmente melhora muito quando a frequência ventricular é controlada (menos de 100 batimentos por minuto). Uma taxa de resposta ventricular mais lenta também permite mais tempo de enchimento para o coração e, portanto, melhora o débito cardíaco.14 No entanto, os benefícios do tratamento de longo prazo com bloqueadores dos canais de cálcio ou betabloqueadores devem ser cuidadosamente avaliados em relação aos efeitos inotrópicos negativos. Os medicamentos para o controle da frequência geralmente podem ser interrompidos assim que o ritmo sinusal for restaurado.3

Dados limitados sugerem que os regimes de combinação fornecem um melhor controle da frequência do que qualquer agente sozinho.15

RESTAURAÇÃO DO RITMO SEIO

Cardioversão médica (farmacológica)

Após os pacientes com fibrilação atrial terem sido estabilizados e a frequência ventricular controlada, a conversão para ritmo sinusal é a próxima consideração. A decisão de restaurar o ritmo sinusal deve ser individualizada.

As muitas razões para não tentar a cardioversão farmacológica incluem duração da fibrilação atrial por mais de 48 horas, recorrência da fibrilação atrial apesar de várias tentativas de tratamento, baixa tolerância a agentes antiarrítmicos , idade avançada do paciente e doença estrutural concomitante, grande tamanho do átrio esquerdo (maior que 6 cm) e a presença de síndrome do seio doente.2 No entanto, a fibrilação atrial contínua está associada a complicações de longo prazo que podem ser evitadas com retorno imediato a ritmo sinusal normal sustentado e correção de anormalidade isquêmica ou estrutural subjacente. A cardioversão precoce bem-sucedida também pode reduzir a incidência de fibrilação atrial recorrente.3

A cardioversão médica pode ser apropriada em certas situações, especialmente quando instalações adequadas e suporte para cardioversão elétrica não estão disponíveis ou quando os pacientes nunca estiveram em atrial fibrilação antes. Os agentes farmacológicos são eficazes na conversão da fibrilação atrial em ritmo sinusal em cerca de 40 por cento dos pacientes tratados.2,3

Os médicos devem usar cardioversão médica apenas após consideração cuidadosa da possibilidade de complicações pró-arrítmicas, particularmente em pacientes com problemas estruturais doença cardíaca ou insuficiência cardíaca congestiva.7 Como a cardioversão pode causar êmbolos sistêmicos, a heparina deve ser administrada antes de se tentar a cardioversão médica7 (consulte a parte II para obter mais informações sobre esse assunto). A anticoagulação com varfarina (Coumadin) deve ser continuada por quatro semanas após a cardioversão.

Após o início da anticoagulação, sulfato de quinidina (Quinidex), flecainida (Tambocor) ou propafenona (Rythmol) podem ser usados para tentar a conversão farmacológica . Os seguintes medicamentos administrados por via intravenosa também podem ser usados: dofetilide (Tikosyn), ibutilide (Corvert), procainamida ou amiodarona (Cordarone) .8,16

Uma revisão recente4 e uma meta-análise17 concluíram que a flecainida, A ibutilida e a dofetilida foram os agentes mais eficazes para a conversão médica da fibrilação atrial, mas a propafenona e a quinidina também foram eficazes. Na presença da síndrome de Wolff-Parkinson-White, a procainamida é a droga de escolha para converter a fibrilação atrial.7 Menos evidências apóiam o uso de disopiramida (Norpace) e amiodarona, e evidências apóiam um efeito negativo do sotalol (Betapace) .4, 17 No entanto, alguns investigadores consideram a amiodarona o agente mais eficaz para a conversão ao ritmo sinusal em pacientes que não respondem a outros agentes.7

A quinidina, disopiramida, propafenona e sotalol mostraram-se eficazes na manutenção do ritmo sinusal. Um estudo comparando amiodarona e disopiramida encontrou evidência moderada de eficácia da amiodarona na manutenção do ritmo sinusal.17

Em geral, a seleção de medicamentos antiarrítmicos deve ser individualizada com base na função renal e hepática do paciente, doenças concomitantes, uso de medicamentos interativos e função cardiovascular subjacente. Devido à disponibilidade e eficácia da formulação intravenosa, um medicamento pode ser usado para conversão e outro para terapia de manutenção. A amiodarona é o agente recomendado em pacientes com fração de ejeção baixa (abaixo de 0,35) ou estrutural doença cardíaca.Os pacientes devem ser monitorados de perto porque quinidina, propafenona e amiodarona podem aumentar a Razão Normalizada Internacional quando usadas com varfarina. Essas mesmas drogas e verapamil aumentam os níveis de digoxina, o que pode exigir uma redução na dosagem de digoxina.7

A questão de se o controle da frequência ou do ritmo deve ter precedência está atualmente sendo investigada em um ensaio randomizado (Fibrilação Atrial Investigação de Acompanhamento do Controle do Ritmo) .18 Um pequeno estudo recente19 examinou o controle da frequência (usando diltiazem) versus o controle do ritmo (usando amiodarona) mais anticoagulação. No geral, o controle da frequência foi tão bom quanto o controle do ritmo na redução ou eliminação dos sintomas e na redução das taxas de hospitalização, mas o efeito comparativo no risco de AVC não foi estudado.

Cardioversão elétrica

Quando os pacientes com fibrilação atrial são hemodinamicamente instáveis (por exemplo, angina, hipotensão) e não respondem às medidas de ressuscitação, a cardioversão elétrica de emergência é indicada. Em pacientes estáveis, a cardioversão eletiva é realizada após três semanas de terapia com varfarina.7,8 Para prevenir a formação de trombo, a varfarina é continuada por quatro semanas após a cardioversão. Embora a taxa de sucesso para a cardioversão elétrica seja alta (90 por cento), são necessários equipamentos e conhecimentos adequados para um desempenho seguro.3

Se houver tempo e os pacientes estiverem conscientes, deve-se conseguir sedação antes de tentar a cardioversão. A cardioversão em corrente contínua externa sincronizada é realizada com os eletrodos posicionados anterior e posteriormente (sobre o esterno e entre as escápulas) a 100 joules (J). Se não houver resposta, a corrente é aplicada novamente em 200 J; se ainda não houver resposta, a corrente é aumentada para 300 J e, em seguida, para um máximo de 360 J. Se os pacientes não puderem ser movidos, os eletrodos podem ser aplicados sobre a borda esternal direita e a parede torácica lateral esquerda.3

Pacientes com fibrilação atrial em uma frequência ventricular inferior a 150 batimentos por minuto que são hemodinamicamente estáveis podem ser tratados inicialmente com medicamentos para controle da frequência ventricular e heparina administrada por via intravenosa para anticoagulação (consulte a parte II para obter mais informações). A cardioversão médica ou a cardioversão elétrica eletiva pode então ser considerada apropriada. Os pacientes são geralmente monitorados no hospital durante a tentativa de cardioversão. No entanto, um estudo20 documentou resultados positivos para o desempenho do departamento de emergência de cardioversão seguida de alta direta de pacientes hemodinamicamente estáveis sem insuficiência cardíaca congestiva.

Uma abordagem alternativa para alcançar o retorno mais precoce ao ritmo sinusal é a cardioversão elétrica precoce e a uso da ecocardiografia transesofágica de acordo com as diretrizes da American Heart Association.7 A ecocardiografia transesofágica é usada para detectar trombos no átrio direito. Se nenhum trombo estiver presente, a cardioversão elétrica pode ser realizada imediatamente; se forem detectados trombos, a cardioversão pode ser adiada até que os pacientes tenham sido submetidos a três semanas de anticoagulação oral com varfarina.21 Um estudo comparativo recente22 não encontrou diferenças nas complicações tromboembólicas entre o tratamento convencional e a cardioversão precoce após ecocardiografia transesofágica.

Porque do risco de complicações, como insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral embólico, a restauração do ritmo sinusal é considerada preferível a permitir que a fibrilação atrial continue. Entretanto, a restauração do ritmo sinusal nem sempre é possível. Em pacientes idosos com fibrilação atrial de longa data, tentativas repetidas de cardioversão podem ser contraproducentes. As chances de reverter e manter o ritmo sinusal são menores com a maior duração da fibrilação atrial e diminuem para níveis particularmente baixos quando a fibrilação atrial está presente há mais de um ano. Quando a cardioversão é inadequada ou malsucedida, deve-se usar medicação para controlar a frequência ventricular e considerar a terapia de anticoagulação.

As recomendações gerais para o tratamento inicial da fibrilação atrial estão resumidas na Tabela 2.2,3,7,8 , 22