Desde a aprovação do primeiro bloqueador do receptor da angiotensina (ARB) em 1994, > 11.000 pacientes participaram de estudos randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo dos vários agentes que agora estão nesta classe.1 Esses estudos têm demonstrado consistentemente a tolerabilidade desses agentes. A tolerabilidade é uma consideração importante nas decisões de prescrição em geral, mas especialmente com a terapia anti-hipertensiva. Aproximadamente metade de todas as falhas do tratamento anti-hipertensivo são o resultado de baixa adesão.2 Muitos fatores contribuem para esse problema, incluindo efeitos colaterais associados a alguns anti-hipertensivos, como tosse, fadiga, tontura, edema, tosse e dor de cabeça.3
Segurança e tolerabilidade dos ARBs
Em geral, os ARBs são bem tolerados. Os efeitos adversos relatados em ensaios clínicos foram descritos como leves a moderados e incluem dor de cabeça, tontura, tontura, náusea e diarreia.4 Como a tosse é um problema comum associado aos inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), muitos dos estudos ARB têm abordou este sintoma. No geral, a frequência de tosse em pacientes tratados com ARB é significativamente menor do que naqueles que tomam IECA ou diuréticos, e comparável àquela com placebo.5-9
O angioedema é um efeito colateral mais sério dos anti-hipertensivos e normalmente envolve a face, lábios, língua, laringe, entre outros locais. Pode ocorrer com o uso de IECA, inibidores da vasopeptidase e, menos freqüentemente, ARB.10,11 As estimativas da incidência de angioedema em pacientes tratados com IECA variam de 0,1% a 2% .12 Embora a incidência seja relativamente baixa, Considerando que mais de 30 milhões de pacientes são tratados com IECA, o angioedema ainda pode ser responsável por um grande número de mortes por ano.
Embora o mecanismo exato responsável pelo angioedema seja desconhecido, acredita-se que resulte, pelo menos em parte, do aumento da disponibilidade de bradicinina.13-15 Por esse motivo, às vezes se presume que os medicamentos que não afetam a bradicinina metabolismo não deve apresentar risco de angioedema para pacientes que tiveram essa complicação durante o uso de IECA.16 Como os BRAs bloqueiam seletivamente o receptor de angiotensina tipo I e não são conhecidos por afetar a bradicinina, eles podem estar associados a uma incidência menor de angioedema do que a observada com IECA.17-19 No entanto, alguns dados em animais sugerem que pode haver uma relação entre o uso de ARB e o aumento dos níveis de bradicinina tecidual secundária à estimulação dos receptores tipo 2 para angiotensina II.15
A possibilidade de reações anafiláticas de sensibilidade entre IECA e BRA não podem ser excluídas. Sica e Black11 recomendaram que em pacientes que apresentaram angioedema relacionado aos IECA, os BRAs devem ser usados com cautela, se o fizerem. Warner e colaboradores20 realizaram uma busca na literatura MEDLINE para publicações sobre angioedema e BRAs entre janeiro de 1966 e agosto de 1999 e identificaram 19 relatos de casos de angioedema com BRAs. Um paciente foi tratado com valsartan, enquanto os outros 18 pacientes receberam losartan. Entre esses 19 pacientes, 6 (32%) haviam experimentado anteriormente um episódio de angioedema atribuído à terapia com IECA.
Uma clínica relatou sua experiência ao longo de 3 anos com 10 casos em que pacientes com angioedema confirmado atribuído ao uso de IECA foram transferidos com segurança para um BRA sem incidentes.14 Seis dos pacientes afetados receberam IECA por mais de 1 ano antes de desenvolverem angioedema. Em todos os casos, o ARB foi bem tolerado. Um estudo clínico maior relatou o resultado de 64 pacientes com angioedema relacionado a IECA, 24 dos quais mudaram para ARBs.16 Conforme relatado no estudo clínico menor, 14 o uso de ARBs como terapia substitutiva no estudo maior foi amplamente favorável. O estudo descobriu que um ARB pode ter causado angioedema em apenas 2 dos 26 pacientes que mudaram para essa classe de medicamentos, um número que os autores indicaram ser muito pequeno para causar preocupação clínica.16
Adicionando informações Um dos relatos de casos na literatura médica é o considerável conhecimento obtido da vigilância pós-comercialização, que pode ser valioso na determinação da incidência de angioedema e outros eventos adversos associados à terapia medicamentosa. O banco de dados do Sistema de Relatórios de Eventos Adversos (AERS) da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA é um recurso para identificar áreas de preocupação. Os pesquisadores realizaram uma pesquisa de 2,5 milhões de relatórios de eventos adversos no banco de dados AERS do FDA para identificar diferenças em o relato de angioedema entre pacientes recebendo IECA e ARBs e apresentou seus resultados em uma apresentação de pôster no encontro científico da Sociedade Americana de Hipertensão de 2005.21 Os eventos adversos relatados durante o primeiro trimestre de 2004 foram incluídos na análise, independentemente de o medicamento ser considerado suspeito ou concomitante com relação a eventos adversos.O número total de notificações de eventos adversos com angioedema foi 851 e 6642 para os ARBs e IECA, respectivamente. As proporções de notificação correspondentes de angioedema foram de 3,0% (851 de 28.624) para ARBs e 5,6% (6.642 de 119.556) para IECA. A proporção de notificação de angioedema para agentes individuais dentro de cada classe de drogas variou entre 2,2% e 3,4% e 3,5% e 6,5% para agentes dentro das classes ARB e ACEI, respectivamente.
Porque o banco de dados AERS depende de voluntários relatórios, não é representativo da prática comunitária e requer confirmação adicional por meio de estudos epidemiológicos devidamente elaborados. Características como o alto nível de subnotificação e a possibilidade de viés de notificação desse sistema exigem que esses resultados sejam interpretados com cautela. No entanto, esta análise é consistente com os relatos na literatura de ensaios clínicos que mostram que o angioedema ocorre com mais frequência com IECA do que com BRA.
Considerações sobre qualidade de vida
Além da segurança e tolerabilidade, as experiências com qualidade de vida (QV) também contribuem para a adesão do paciente. Dois estudos recentes avaliaram os efeitos sobre a QV da mudança de outras classes de anti-hipertensivos para ARBs. Um estudo aberto avaliou uma mudança no regime de bloqueadores dos canais de cálcio diidropiridina (CCBs), os agentes anti-hipertensivos mais frequentemente usados no Japão, para candesartan cilexetil.22 Efeitos colaterais do CCB, como noctúria, rubor e palpitações, são relatados como um problema nesta população.22 Cem pacientes com hipertensão leve a moderada em tratamento com dihidropiridina CCBs foram selecionados aleatoriamente para receber candesartan (8-12 mg uma vez ao dia), depois acompanhados por 3 meses.
Pressão arterial (PA) foi igualmente bem controlada com os dois medicamentos. Pacientes com candesartan, no entanto, mostraram melhorias em vários aspectos da QV, incluindo sintomas gerais, sintomas físicos e bem-estar, trabalho e satisfação, escala de sono, estado emocional e função cognitiva. Aqueles com idade = 65 anos relataram uma melhora significativa na função sexual.
O segundo ensaio avaliou os efeitos de uma mudança na medicação sobre os sintomas e a QV em 550 pacientes que relataram efeitos colaterais incômodos de anti-hipertensivos.23 Os pacientes estavam tomando uma variedade de medicamentos para BP, mas os mais comuns eram IECA e CCBs. Os médicos mudaram os pacientes “medicamentos de BP para valsartan (70% dos pacientes) ou valsartan + hidroclorotiazida (HCTZ) (30% dos pacientes) e monitoraram os pacientes por 7 semanas. Após a mudança, a gravidade da tosse, dor de cabeça e edema foram reduzidos em 93%, 86% e 87% dos pacientes, respectivamente. Os dados de QV foram coletados para 420 pacientes, que relataram melhorias significativas nas pontuações físicas e mentais médias após a mudança para valsartan ou valsartan + HCTZ.
Conclusão
Como uma classe, os ARBs são geralmente bem tolerados. Os efeitos adversos relatados em ensaios clínicos, como dor de cabeça e tontura, foram descritos como leves a moderados. Em geral, a frequência de tosse em pacientes tratados com ARB pacientes é significativamente menor do que aqueles que tomam IECA e comparável ao do placebo. O angioedema é um efeito colateral raro, mas potencialmente fatal da terapia com IECA, relatado com menos frequência em pacientes que usam ARBs. Avaliações de QV de pacientes que mudam de outros medicamentos BP para AR Os Bs mostraram melhorias no estado físico e mental após a mudança na medicação.
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