Apresentação clínica
Os sintomas e achados físicos mais comuns de trombose venosa incluem inchaço, dor, eritema e calor. Achados “clássicos”, como o sinal de Homan (dor na panturrilha com flexão do joelho e dorsiflexão do tornozelo), sinal de Moses (dor com compressão da panturrilha contra a tíbia) ou um cordão palpável são infrequentes e inespecíficos.
Conforme estabelecido por múltiplas investigações, o diagnóstico clínico de trombose venosa é impreciso.52,99-102 Em pacientes com sinais e sintomas clínicos sugestivos de trombose venosa, 60% a 80% não terão o diagnóstico por testes objetivos. ainda mais inquietante, a maioria dos pacientes de alto risco que são monitorados e que desenvolvem TVP não terá sinais ou sintomas que sugiram o diagnóstico.103 Modelos clínicos algorítmicos que incorporam fatores de risco, sintomas e sinais físicos demonstraram ter a capacidade de estratificar pacientes sintomáticos em categorias de risco, embora não em um nível em que o diagnóstico clínico, na ausência de testes objetivos, possa ser invocado para confirmar ou excluir o diagnóstico.101,104 Os diferentes O diagnóstico inicial de TVP é extenso e inclui celulite, artrite, lesão muscular ou ruptura, neuropatia, insuficiência arterial, linfedema, cisto de Baker rompido, tromboflebite superficial e insuficiência venosa crônica.
Da mesma forma, o diagnóstico de EP não pode ser confirmado ou excluído apenas por motivos clínicos.105-107 No entanto, o reconhecimento dos sinais e sintomas clínicos associados à EP é valioso porque os achados clínicos e a suspeita clínica representam um primeiro passo essencial no caminho diagnóstico. Embora seja uma classificação um tanto arbitrária, porque os sintomas e sinais de embolia freqüentemente se sobrepõem, a apresentação da EP pode ser categorizada em uma das três síndromes clínicas: (1) dispneia isolada; (2) dor pleurítica ou hemoptise; e (3) colapso circulatório.108 Entre os pacientes sem doença cardiopulmonar prévia no estudo de Investigação Prospectiva do Diagnóstico de Embolia Pulmonar (PIOPED), a síndrome de dor pleurítica ou hemoptise foi o modo de apresentação mais comum, observada em aproximadamente 60% dos pacientes; dispneia isolada foi observada em aproximadamente 25% e colapso circulatório em 10%.
O sintoma de apresentação mais comum de embolia aguda é o início súbito de dispneia.107-109 Em vários estudos, dispneia foi um sintoma manifesto na maioria dos pacientes. No entanto, deve-se enfatizar que, no estudo PIOPED, 109 dispneia não estava presente em 27% dos pacientes com embolia comprovada. Dor torácica pleurítica estava presente em 66% dos pacientes, enquanto hemoptise (15%) era incomum. Menos de 50% dos pacientes apresentaram tosse (37%), inchaço nas pernas (28%) e dor nas pernas (26%). Uma sensação de desgraça iminente também é relatada, particularmente com embolia maciça. A angina também pode resultar de embolia maciça representando, nessa circunstância, isquemia do ventrículo direito. A síncope também pode ser uma queixa inicial na oclusão embólica importante.
O achado físico mais comum é a taquipnéia (frequência respiratória > 20 / min). No estudo PIOPED, 109 entretanto, taquipneia não estava presente em aproximadamente 30% dos pacientes com embolia. Os achados clínicos observados com menos frequência incluem estertores (55%), taquicardia (30%) e um aumento do componente pulmonar da segunda bulha cardíaca (S2; 23%). A febre pode se desenvolver algumas horas após o evento e frequentemente atinge, mas raramente ultrapassa, 38,3 ° C. Como observado anteriormente, pode ser observada hemoptise; geralmente é bastante modesto em extensão, embora possa persistir por alguns dias. A hemoptise rápida é rara e quase nunca é o achado inicial. Com embolia maciça, pode haver evidência de sobrecarga ou insuficiência ventricular direita, como uma punção ventricular direita ao longo da borda esternal esquerda e um som acentuado de fechamento da válvula pulmonar. Se houver desenvolvimento de insuficiência ventricular direita, pode haver divisão estreitada ou fixa de S2, S3 e / ou S4, veias cervicais distendidas e cianose. O exame cuidadoso das pernas pode gerar evidências que sugerem trombose venosa. No estudo PIOPED, 109 trombose venosa clinicamente aparente foi encontrada em apenas 15% dos pacientes.
Obviamente, esses sintomas e sinais são inespecíficos. No estudo PIOPED, 108,109 nenhum dos sintomas apresentados foi capaz de discriminar entre pacientes com angiogramas positivos e negativos. Além disso, em termos de sinais de apresentação, apenas a presença de estertores, um S4 e um componente pulmonar aumentado de S2 poderiam diferenciar entre aqueles com angiogramas positivos e negativos.108,109 Além disso, em pacientes com doença cardiopulmonar subjacente, os sintomas e sinais apresentados frequentemente pode ser obscurecido por elementos da doença subjacente.106 É importante também reconhecer que a apresentação clínica da embolia tem sido caracterizada em ensaios compostos com pacientes sintomáticos, embora se saiba que muitos PE não produzem sintomas. Em estudos prospectivos de pacientes de alto risco com TVP proximal, a EP pode ser documentada em 40% dos pacientes que não apresentavam sintomas de EP.61,105,110 É provável que a frequência e a gravidade dos sintomas sejam influenciadas pela extensão da oclusão embólica e a anterior estado cardiopulmonar do paciente. Os êmbolos de tamanho pequeno ou moderado podem induzir poucos ou nenhum sintoma em um indivíduo normal. Em pacientes com doença cardiopulmonar preexistente, os sintomas são mais comuns e graves.111
Devido à apresentação inespecífica da EP, o diagnóstico diferencial é variado e extenso, especialmente em pacientes hospitalizados com doença cardíaca ou pulmonar coexistente. As considerações comuns incluem insuficiência cardíaca congestiva, exacerbação de doença pulmonar crônica, atelectasia pós-operatória e pleurisia viral. EP que se apresenta com febre, dispneia e anormalidades radiográficas de tórax pode ser facilmente confundida com pneumonia bacteriana. A presença de febre e leucocitose (raramente > 15.000 células / µL) são incomuns, mas acompanhamentos bem descritos de TEV. não pretende sugerir que a apresentação clínica de trombose venosa ou EP não pode ser usada como base para a tomada de decisão clínica. No entanto, pretendem lembrar que a apresentação clínica do TEV e da EP pode frequentemente ser atípica ou sutil e deve servir apenas para gerar a suspeita desse diagnóstico. A confiança nos sintomas e sinais considerados “clássicos” antes de tomar a decisão de prosseguir com os testes de confirmação pode levar ao subdiagnóstico e mortalidade desnecessária.
