A “Estratégia de resultados para pessoas com doença pulmonar obstrutiva crônica e asma” foi lançada em julho de 2011 pelo Departamento de Saúde, com o objetivo geral de gerar melhorias nos resultados para os pacientes.1 Uma vez implementado, espera-se que ajude as pessoas a evitar doenças pulmonares e a levar uma vida mais longa e saudável. A estratégia reconhece o papel da farmácia comunitária no apoio ao manejo de pessoas com doenças respiratórias por meio de medicamentos usam avaliações e novos serviços de farmácia.

Além disso, a introdução de grupos-alvo nacionais para MURs na Inglaterra, sob as alterações ao NHS Community Pharmacy Contractual Framework, visa garantir que o serviço seja fornecido àqueles que mais se beneficiarão. Um dos grupos-alvo são os pacientes com asma ou DPOC.2 Ambas as doenças têm um grande impacto no Reino Unido em termos de mortalidade e morbidez3 e o objetivo dos MURs com esses pacientes é apoiá-los a tomar seus medicamentos conforme pretendido, aumentar seu envolvimento com sua condição e medicamentos e promover estilos de vida saudáveis, em particular parar de fumar.

Potencial e escopo

A asma e DPOC são as doenças respiratórias mais comuns vistas no Reino Unido.1 Na Inglaterra, os números para asma variam entre três milhões e 5,4 milhões e é estima-se que cerca de 835.000 pessoas estão registradas no NHS como tendo DPOC (ou seja, doença em sua maioria grave – muitas não diagnosticadas) .1 É relatado que, em média, cada farmácia comunitária tem mais de 500 pacientes com diagnóstico de asma ou DPOC.4

Existem semelhanças e diferenças entre asma e DPOC. Nem sempre é fácil diferenciá-los (veja mais adiante), mas o diagnóstico errado e o tratamento inadequado farão com que os pacientes não recebam os cuidados de que precisam. Compreender as principais diferenças e semelhanças é fundamental para revisar medicamentos relacionados, dar conselhos corretos e ter uma discussão eficaz.

Ambas as condições são caracterizadas por vários graus de limitação do fluxo de ar, muco e inflamação, e os pacientes costumam ter sintomas de tosse e respiração ofegante. No entanto, eles diferem em sua fisiopatologia, apresentação clínica, medidas de função pulmonar e gerenciamento de medicamentos.

Pontos-chave

• A terapia de manutenção de primeira linha na asma são os corticosteróides inalados . Na DPOC, os broncodilatadores são de primeira linha.
• Na asma, os problemas de complacência incluem a percepção da falta de eficácia e a natureza intermitente da condição. Na DPOC, os problemas de conformidade podem estar mais relacionados à deficiência física.
• A distinção entre as duas doenças pode ser difícil na prática, mas perguntar aos pacientes sobre seus diagnósticos e ser claro sobre as diferenças ajudará a melhorar os resultados

Fisiopatologia diferente

Embora a asma e a DPOC sejam doenças pulmonares inflamatórias crônicas, talvez a diferença mais importante entre elas seja a natureza da inflamação que ocorre. Na asma, a inflamação é causada principalmente por eosinófilos, enquanto na DPOC os neutrófilos estão envolvidos.5 Essa é uma distinção importante porque a natureza da inflamação afeta a resposta aos agentes farmacológicos: os corticosteroides são eficazes contra a inflamação eosinofílica, mas amplamente ineficazes contra a inflamação neutrofílica.

É significativo, entretanto, notar que nas exacerbações da DPOC e asma os padrões de inflamação tornam-se semelhantes. Nas exacerbações da asma desencadeada por vírus, pode haver aumento do número de neutrófilos, além da proliferação de eosinófilos. E nas exacerbações da DPOC, pode haver um aumento no número de eosinófilos.5 Isso ajuda a explicar a prescrição de corticosteroides para pacientes com DPOC a fim de controlar uma exacerbação aguda ou exacerbações frequentes.6

Na asma, resulta em obstrução das vias aéreas de constrição do músculo liso brônquico, hiper-reatividade das vias aéreas a alérgenos e inflamação acompanhada por aumento de eosinófilos e células T ativadas. Na DPOC, o músculo liso das vias aéreas geralmente não está contraído e a obstrução está associada principalmente à hipersecreção de muco e infiltração da mucosa por células inflamatórias, levando a dano celular e perda da estrutura alveolar. Além disso, a destruição celular e as mudanças estruturais associadas à DPOC interferem na oxigenação e na circulação pulmonar.

Apresentações diferentes

A apresentação clínica inicial clássica da asma é um paciente jovem com episódios intermitentes recorrentes de chiado e tosse que podem ser acompanhados por aperto no peito ou falta de ar.Sibilância ao expirar é o sintoma clássico, mas alguns pacientes apresentam tosse principalmente, especialmente à noite.

A asma está mais frequentemente associada ao início durante a infância e é comum em pessoas com história familiar de atopia ou asma . Os sintomas geralmente aumentam com a exposição a alérgenos e gatilhos, como pólen, ácaros e pêlos de animais. Em alguns casos, os sintomas de asma desaparecem após a infância.7

Em contraste, a DPOC é quase desconhecida em crianças e rara em adultos com menos de 40 anos.7 A apresentação clássica é um ex-fumante ou atual mais velho com piora progressiva da falta de ar e possível tosse e produção de muco acompanhada com diminuição da atividade física (freqüentemente considerada um sinal de envelhecimento). A DPOC está quase sempre associada a uma longa história de tabagismo, enquanto a asma ocorre tanto em não fumantes quanto em fumantes.

Os sintomas diários estão presentes em apenas 27 por cento das pessoas com asma, enquanto na DPOC os sintomas estão é mais provável que seja constante.8

Medidas da função pulmonar

Asma e DPOC são ambas suspeitas se uma pessoa relatar sintomas característicos. O diagnóstico requer testes de função pulmonar.

Embora ambas as doenças sejam obstrutivas, no paciente clássico com asma, a obstrução das vias aéreas é reversível espontaneamente ou com tratamento, enquanto na DPOC a obstrução é amplamente irreversível.

Pacientes com asma geralmente podem apresentar sintomas quando têm função pulmonar quase normal. A maioria dos pacientes com DPOC não se torna sintomática ou ciente do comprometimento até que o VEF1 (volume expiratório forçado em um segundo) caia para cerca de 50 por cento do valor previsto.

Pacientes com asma normalmente não apresentam pulmão deterioração da função se continuarem a usar seus corticosteroides inalados, enquanto os pacientes com DPOC continuam a perder a função pulmonar apesar da medicação.

Oposto abordagens de prescrição

A terapia de manutenção de primeira linha para a maioria dos pacientes com asma é um corticosteroide inalado; para prevenir os sintomas, minimizando a inflamação. A terapia deve ser aumentada ou diminuída, com base na avaliação do controle. Broncodilatadores de curta ação, como o salbutamol, são necessários para tratar os sintomas conforme necessário e os pacientes com bom controle da asma raramente precisam usar seu broncodilatador de curta ação. Para pacientes cuja asma não é bem controlada com a terapia de esteróides inalados, a adição de um beta2-agonista de ação prolongada pode ser considerada.

Para a DPOC, a abordagem é oposta. Os broncodilatadores são o tratamento de manutenção de primeira linha para a DPOC e são fundamentais no controle dos sintomas da doença. Os cortisteróides inalados não são a terapia de primeira linha e são reservados para uso em combinação com um beta2-agonista de longa ação em pacientes com DPOC grave a muito grave e que têm exacerbações frequentes.

Além disso, na terapia da DPOC , a terapia com cortisteróides inalados não é titulada com base no controle, mas sim nas taxas de exacerbação – ela pode ser descontinuada se não houver redução nas taxas de exacerbação. É importante, portanto, que os farmacêuticos estabeleçam com que pacientes foram diagnosticados.

Outras estratégias

O componente não medicamentoso do tratamento da asma ou DPOC é onde residem as semelhanças. Eles envolvem modificações no estilo de vida, como parar de fumar, dieta (ou seja, boa nutrição e perda ou ganho de peso dependendo das circunstâncias) e exercícios.

O tratamento de doenças coexistentes é crucial para ambos os distúrbios, para diferenciar os sintomas e para garantir que o tratamento adequado seja fornecido.

A educação do paciente também desempenha um papel fundamental na otimização da adesão e adesão ao ajuste do estilo de vida e à terapia farmacológica.

Resumo

Garantir a prescrição adequada é uma área em que os farmacêuticos podem usar seus conhecimentos e habilidades, mas eles devem ter em mente que, infelizmente, na prática clínica, a distinção entre as duas doenças, especialmente em idosos, pode ser difícil.

Além disso, os pacientes com asma grave ou de longa data – especialmente aqueles que tiveram sua inflamação subjacente inadequadamente controlada – podem apresentar obstrução crônica irreversível do fluxo de ar com redução da função pulmonar fixa secundária a re modelagem nas vias aéreas. Isso torna o diagnóstico de asma às vezes desafiador e esses pacientes podem ser erroneamente rotulados como pacientes com DPOC. Além disso, em 10 por cento dos pacientes com DPOC, a obstrução pode ser revertida por um broncodilatador e suas vias aéreas se comportam como aquelas em pacientes asmáticos, respondendo a corticosteróides inalados.

Também deve ser lembrado que DPOC e asma podem ocorrer juntos – aqueles com asma que fumam têm probabilidade de desenvolver DPOC.

Embora asma e DPOC tenham muitas semelhanças, o foco do tratamento para essas duas doenças e os resultados que podem ser esperados são diferentes.Uma maior clareza sobre essas diferenças contribuirá para melhores resultados para esses pacientes. O painel resume as principais semelhanças e diferenças entre as duas doenças.

Anna C. Murphy é farmacêutica respiratória consultora do University Hospitals of Leicester NHS Trust

1. Departamento de Saúde. Uma estratégia de resultados para doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e asma na Inglaterra. Julho de 2011.

4. Colin-Thome D. Condições de longo prazo: integração da farmácia comunitária. Sumário executivo. Londres. The Royal Pharmaceutical Society e Webstar Health 2006.

5. Barnes P. Semelhanças e diferenças nos mecanismos inflamatórios da asma e DPOC. Breathe 2011; 7 (3): 229–38.

6. Centro Nacional de Colaboração para Condições Crônicas. Diretriz clínica nacional sobre o manejo da doença pulmonar obstrutiva crônica em adultos na atenção primária e secundária. Thorax 2004; 59 (Suppl 1): 1–232.

7. British Thoracic Society / Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diretriz britânica sobre o manejo da asma: uma diretriz clínica nacional. 2011.

8. Iniciativa global para asma. Estratégia global para gestão e prevenção da asma. Atualizado em 2010. www.ginasthma.org.