O aumento gradual na taxa de cesarianas nas últimas 4 décadas e a tendência recente de repetir a cesariana em vez do parto vaginal após a cesariana está resultando em mais mulheres submetidas a múltiplas cesarianas.

Quais são os riscos?

Relatos de casos recentes indicam que a placentação anormal (placenta prévia e placenta acreta) e o tempo cirúrgico estão aumentando para mulheres submetidas a sua 4ª cesariana, mas houve pouco aumento nas principais complicações operatórias ou resultados perinatais adversos.1,2

Curiosamente, a maior parte da literatura sobre este assunto vem de fora dos Estados Unidos, sugerindo que os médicos em outros países têm cada vez mais experiência com a quarta cesariana. Nos Estados Unidos, existe um sentimento amplamente difundido entre os médicos de que a primeira repetição da cesariana raramente apresenta um problema cirúrgico, mas que, no momento em que uma mulher é submetida à 4ª cesariana, complicações operatórias são comuns, incluindo dissecções difíceis, sangramento importante, e lesão na bexiga ou intestino.

Passos para reduzir o risco

Embora a melhor abordagem clínica para uma 4ª cesariana não tenha sido determinada em ensaios clínicos, muitos médicos tomam medidas específicas para reduzir o risco operatório.

Como acontece com todas as cesarianas, um quarto procedimento deve ser precedido por um processo de consentimento que descreve a possibilidade de histerectomia e lesão dos sistemas intestinal e urinário, uma consulta de anestesia, hemoglobina basal, uso de antiácido não particulado antes da cirurgia e profilaxia antibiótica.3

Precauções especiais

Uma 4ª cesariana provavelmente requer precauções adicionais em muitos casos:

• Certifique-se de que uma amostra de sangue ativa esteja disponível no banco de sangue (tipo de sangue e pesquisa de anticorpos) caso a transfusão seja necessária.
• Insira um Foley de 3 vias caso a bexiga ou estruturas adjacentes estejam feridas e a integridade da bexiga precise ser testada.
• Considere uma incisão não Pfannenstiel, como uma incisão de Maylard ou vertical para permitir uma dissecção mais extensa de aderências e restauração da anatomia intra-abdominal para concluir a cesariana com segurança.
• Garantir a disponibilidade imediata de medicamentos para reduzir o sangramento intra-operatório, como ocitocina, methergina, prostaglandinas injetáveis, como carboprost e misoprostol.
• Considere a possibilidade de ter agentes hemostáticos disponíveis, como FloSeal (Baxter Healthcare, Deerfield, Ill), Gelfoam (Pharmacia & Upjohn, Kalamazoo, Mich) ou trombina.
• Use técnicas para reduzir a trombose venosa profunda perioperatória, como meias de compressão ou dispositivos de compressão intermitente de membros inferiores.
• Considere uma laqueadura tubária em no momento da 4ª cesariana.

Se ocorrer hemorragia pós-parto, a equipe clínica pode precisar estar preparada para realizar tamponamento ou tamponamento uterino (Balão de tamponamento SOS Bakri, Cook

Ob / Gyn Inc, Spencer, Ind), ligadura da artéria ilíaca interna, embolização seletiva da artéria uterina, sutura B-Lynch, compressão aórtica e / ou histerectomia.

Localização da placenta uma preocupação

A localização da placenta pode influenciar fortemente a abordagem cirúrgica. A placenta prévia ocorre mais comumente em mulheres com múltiplas cesarianas anteriores.3 Se a placenta prévia estiver presente, o risco de placenta acreta, uma condição com risco de vida, aumenta com cada cesariana anterior.4 Isso aumenta significativamente o risco de sangramento importante e histerectomia. Conseqüentemente, um esforço deve ser feito para determinar a localização da placenta e a possibilidade de uma placenta acreta antes da 4ª cesariana. Se houver placenta prévia, a colocação pré-operatória de cateteres-balão na artéria uterina bilateral pode ajudar a reduzir a perda de sangue no momento da cirurgia. Além disso, a preparação pré-operatória para uma possível histerectomia complicada é imprescindível.

Qual é a sua experiência?

A cesariana “4-turfa” está se tornando mais comum e desafia a toda a equipe médica. Estamos interessados nas experiências e técnicas cirúrgicas inovadoras que nossos leitores usam ao realizar uma 4ª cesariana. Escreva-nos com suas sugestões para prevenir resultados adversos nesses casos complicados.

1. Juntunen K, Makarainen L, Kirkinen P. Resultado após um alto número (4–10) de cesarianas repetidas. BJOG. 2004; 111: 561-563.

2. Rashid M, Rashid RS Cortes cesáreos de repetição de ordem superior: quão seguros são cinco ou mais? BJOG. 2004; 111: 1090-1094.

3. Smaill F, Hofmeyr GJ. Profilaxia antibiótica para cesárea. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD000933.-

4. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta prévia / acreta e cesariana prévia. Obstet Gynecol. 1985; 66: 89-92.