US Pharm. 2014; 39 (7) 16-18.
Clinicamente, a dispneia é definida como respiração difícil ou difícil. No entanto, a dispneia é uma experiência subjetiva de falta de ar, e os pacientes a descrevem como a experimentam (TABELA 1), com variações dependendo da causa. Devido à sua natureza subjetiva, assim como a dor, a dispneia é uma experiência influenciada por fatores fisiológicos e psicológicos.1 É importante notar que a intensidade da dispneia relatada subjetivamente não se correlaciona com a função pulmonar testada por meio de medidas objetivas.2 Por exemplo , pode ocorrer dispneia apesar da oximetria de pulso e da frequência respiratória normais. É provável que a experiência de dispneia resulte de uma interação complexa entre a estimulação de quimiorreceptores, anormalidades mecânicas na respiração e a percepção dessas anormalidades pelo sistema nervoso central (SNC) .3 Chamada de desacoplamento neuromecânico por alguns autores, a dispneia é descrita como um desequilíbrio entre a estimulação neurológica e as alterações mecânicas nos pulmões e na parede torácica.3
A dispneia não é apenas um sintoma de doença pulmonar grave ou crônica, mas também está associada a uma ampla variedade de doenças pulmonares , cardíacas e outras causas. Muitas dessas condições são comuns entre os idosos, como insuficiência cardíaca, câncer e demência, bem como distúrbios neurológicos, como acidentes cerebrovasculares, esclerose lateral amiotrófica (ELA) e AIDS.1 Mais de 56% dos pacientes com doenças crônicas avançadas doença pulmonar obstrutiva (DPOC) e 70% dos indivíduos com câncer avançado relatam dispneia moderada a grave.4 Em geral, a dispneia é um dos sintomas mais comuns e angustiantes experimentados por idosos gravemente enfermos.
Dispneia – as condições associadas variam de acordo com a intensidade do início. A dispneia aguda ocorre minutos após o evento desencadeante (por exemplo, asma, embolia pulmonar, isquemia do miocárdio ou enfarte); a dispneia subaguda ocorre dentro de horas a dias, como na angina, pneumonia e exacerbação da DPOC; e a dispneia crônica ocorre dentro de horas a anos – exemplos incluem derrame pleural, insuficiência cardíaca, anemia e descondicionamento físico.3 A causa mais comum de dispneia em pacientes com distúrbios pulmonares ou cardíacos crônicos é a exacerbação de sua doença (TABELA 2) .3 Dispneia também é um dos sintomas mais comuns relatados por pacientes que recebem cuidados paliativos.1 A dispneia pode ser extremamente angustiante não só para o paciente, mas também para muitas famílias e cuidadores que testemunham um episódio.5 Uma intervenção apropriada e bem colocada, como reabilitação pulmonar (veja abaixo), tem o potencial de melhorar a qualidade de vida geral e reduzir hospitalizações e readmissões.
Dispnéia ao esforço
Angina pectoris é uma síndrome clínica de doença arterial coronariana causada por isquemia miocárdica e caracterizada por dispnéia e desconforto precordial, pressão ou dor.6 Esta síndrome é tipicamente precária apitada por esforço e aliviada por repouso ou nitroglicerina sublingual. A etiologia da dispneia associada à angina aos esforços é um aumento transitório da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo secundária à isquemia, sobreposta à complacência ventricular reduzida.6 Os farmacêuticos devem observar que, em idosos, a dispneia aos esforços é uma manifestação mais comum do miocárdio isquemia do que dor no peito.6 O descondicionamento físico pode causar dispneia apenas aos esforços em pacientes com estilo de vida sedentário, enquanto a anemia pode causar dispneia aos esforços, progredindo para dispneia em repouso.3
Dispneia paroxística noturna
A dispneia paroxística noturna (DPN) é definida como dificuldade respiratória que desperta os pacientes do sono; está relacionado à postura (especialmente reclinado à noite) e é atribuído à insuficiência cardíaca congestiva (ICC) com edema pulmonar ou, em alguns casos, à doença pulmonar crônica.7 Pacientes com ICC e congestão vascular pulmonar podem se queixar de dispneia aos esforços ou mesmo em repouso, ortopneia (dispneia que é aliviada na posição vertical), PND e noctúria.8 PND é o principal critério para o diagnóstico de ICC.9 Clinicamente, os pacientes com cardiomiopatia hipotireoidiana, uma condição que pode levar à insuficiência cardíaca, são algo incomum, pois é provável que apresentem dispneia sem ortopneia.9
Dispneia como sintoma de DPOC
Asma e DPOC são doenças comuns associadas a morbidade e mortalidade significativas em idosos. 10 A DPOC, diagnosticada na sexta década na maioria dos pacientes, continua a ser sub-reconhecida, apesar de seu status como uma importante doença crônica e uma das principais causas de incapacidade em idosos.11 Se a dispneia é causada por DPOC ou asma, vários estudos têm mostrado que os sintomas da doença pulmonar obstrutiva são subnotificados pelos idosos e subdiagnosticados ou mal diagnosticados pelos médicos.12
A dispneia é o sintoma mais comum e incapacitante da DPOC, geralmente começando após os 50 anos e seguindo um caminho de piora progressiva.6 A dispneia geralmente produz um círculo vicioso de inatividade, ansiedade e depressão6:
• A inatividade leva ao descondicionamento e à redução da força muscular e da função cardíaca que agrava a dispneia induzida pela atividade
• A ansiedade é provocada quando o paciente antecipa que uma atividade resultará em dispneia (dispneia antecipatória )
• A ansiedade leva a um aumento da frequência cardíaca e respiratória, resultando em aumento da dispneia
• O risco de depressão aumenta devido à ansiedade e às limitações de atividades.
A intervenção com reabilitação pulmonar (veja abaixo) visa interferir com o círculo vicioso da dispneia, diminuindo cada sintoma do círculo.6
Avaliação da dispneia: ferramentas validadas
A causa, os achados e a abordagem diagnóstica para cada categoria de dispneia (aguda, subaguda, crônica) podem ser revisados online (consulte a Referência 3) .3 Dada a subjetividade desse sintoma angustiante, sua avaliação e tratamento podem ser desafiadores. 1 A intensidade subjetiva da dispneia pode não se correlacionar com a disfunção pulmonar avaliada por testes objetivos, incluindo oximetria de pulso, radiografias de tórax ou testes de função pulmonar.2
Instrumentos validados para avaliar a gravidade da dispneia incluem a Escala Visual Analógica ( VAS) e a Escala de Borg modificada, que tem sido usada em cuidados paliativos.1,13-15 A medição da falta de ar usando o questionário Modified British Medical Research Council (mMRC) relaciona-se bem com outras medidas do estado de saúde e prevê o risco de mortalidade futuro de pacientes com DPOC; pode ser útil na seleção de pacientes com maior probabilidade de se beneficiarem da reabilitação pulmonar.21
Tratamento paliativo em idosos gravemente enfermos
O tratamento da dispneia em idosos gravemente enfermos é iniciado por tratar a etiologia subjacente sempre que possível (ou seja, para DPOC, uso de corticosteroides, beta2 agonistas inalados e anticolinérgicos; para insuficiência cardíaca avançada, uso de diuréticos, beta-bloqueadores e inibidores da ECA) .4,16,17 É importante notar que os antibióticos têm uma papel no manejo dos sintomas, mesmo em doentes terminais, para a resolução da dor pleurítica e a sensação de doença sistêmica associada à pneumonia e infecção.18 Quando essas terapias não são eficazes, as recomendações de tratamento sintomático incluem o seguinte4,16,19:
O oxigênio proporciona alívio da dispneia para falta de ar na presença de hipóxia; o oxigênio fornece alívio sintomático mesmo quando a hipóxia não está presente; o uso de ventiladores ou o posicionamento de pacientes perto de uma janela ou porta aberta pode ser eficaz no alívio da falta de ar (por meio da estimulação direta do ramo V2 do nervo trigêmeo nas narinas).
Os opióides (por exemplo, morfina) são considerados o tratamento padrão ouro para dispneia; os pacientes em estudos randomizados e controlados demonstram redução significativa da falta de ar sem reduções mensuráveis na frequência respiratória ou saturação de oxigênio. Esse efeito ocorre por meio de vários mecanismos: Opioides 1) diminuem a resposta ventilatória à hipóxia e hipercapneia; 2) agir centralmente para diminuir a sensação subjetiva de falta de ar; e 3) reduzir a pré-carga – eles são eficazes para pacientes com sintomas de sobrecarga de volume associada a doença renal ou cardíaca avançada. Além disso, as doses eficazes são inferiores às utilizadas para tratar a dor; a tolerância não demonstrou ser um problema clínico.
Os ansiolíticos são úteis para diminuir o sofrimento e interromper o círculo de ansiedade-dispneia-ansiedade, conforme descrito acima, em pacientes com dispneia grave. Os benzodiazepínicos podem diminuir a ansiedade e reduzir a falta de ar; uma vez que o lorazepam tem uma meia-vida relativamente curta e não tem metabólito ativo, é um agente preferido para uso em idosos.
Além do acima, as seguintes medidas paliativas de manejo também devem ser consideradas:
A reabilitação pulmonar é um programa abrangente que incorpora os princípios de relaxamento, controle da respiração, estimulação da atividade e mobilização eficiente; a melhora clínica se manifesta pela redução da dispneia, aumento da tolerância ao exercício, melhora da qualidade de vida e diminuição das hospitalizações.6,20 A reabilitação pulmonar foi cuidadosamente avaliada em um grande número de ensaios clínicos; benefícios foram relatados da reabilitação conduzida em ambientes hospitalares, ambulatoriais e domiciliares.21
Outras modalidades que podem diminuir a ansiedade e diminuir a sensação de falta de ar incluem relaxamento, massagem terapêutica, distração e tranquilização.4,19
A consulta nutricional é importante, especialmente nos idosos, que podem estar perdendo muitos componentes essenciais de uma dieta saudável. A força muscular respiratória pode ser melhorada melhorando o estado nutricional dos pacientes.22
Suporte do cuidador
Os pacientes exigem resistência e uma atitude positiva para realizar as atividades da vida diária, e o papel do cuidador – bem como a carga de cuidar – não deve ser subestimado . Além disso, os cuidadores precisam estar cientes e respeitar os desejos do paciente, incluindo questões relacionadas às diretrizes antecipadas.23 Em vez de reagir às crises, os profissionais de saúde devem estar ativamente envolvidos em antecipar e preparar a família e os cuidadores para essas circunstâncias. Por meio da educação de famílias e cuidadores sobre potenciais efeitos colaterais, complicações ou emergências de medicamentos, os farmacêuticos podem se envolver no fornecimento de intervenções concretas que os cuidadores podem implementar para gerenciar essas situações.1
Papel do farmacêutico: multifacetado
Os planos de farmacoterapia devem incluir avaliação contínua e avaliação da terapia medicamentosa, diálogo aberto e comunicação com membros da equipe de saúde interdisciplinar, orientação para adesão à medicação, encaminhamento apropriado para serviços de cuidados paliativos e educação da família e do cuidador que aborda a necessidade de tratamento adequado e paliativo para pacientes com dispneia. Prevenir e reduzir hospitalizações e reinternações para pacientes que apresentam dispneia ou que têm histórico de dispneia por meio de tratamento e gerenciamento adequados é uma meta pragmática e compassiva da saúde.
