Resumo

Histórico. A epistaxe é um problema comum durante a gravidez. Poucos casos de epistaxe grave, não associados a lesões nasais ou distúrbios de coagulação, foram descritos na literatura. Relatamos um caso de epistaxe grave em uma paciente grávida, explorando todas as diferentes opções de manejo possíveis. Caso. Uma primigesta de 33 anos, grávida de 38 semanas, apresentou epistaxe espontânea grave do lado esquerdo. Sua pressão arterial estava em intervalos normais. Distúrbios de coagulação e lesões nasais foram excluídos. A piora clínica da paciente, devido à anemia grave, e a falha do tratamento conservador impuseram uma cesárea de emergência, com resolução imediata do sangramento nasal. Conclusão. O tratamento da epistaxe grave deve sempre considerar medidas conservadoras de primeira linha com recurso precoce ao otorrinolaringologista. Em geral, o parto do feto é considerado curativo.

1. Introdução

A epistaxe é um problema comum durante a gravidez, devido ao aumento da vascularização da mucosa nasal. A prevalência em mulheres grávidas é de 20,3% em comparação com 6,2% nas não grávidas. Epistaxe de grande volume é rara em pacientes sem fatores ou condições de risco preexistentes, como o uso de anticoagulantes ou distúrbios da coagulação do sangue.

Poucos casos de epistaxe grave durante a gravidez, não associados a lesões nasais ou distúrbios de coagulação, foram descrito na literatura, demonstrando falta de familiaridade com as opções de manejo adequadas nessas condições clínicas.

Relatamos um caso de epistaxe grave e prolongada em uma paciente grávida, durante o terceiro trimestre, sem risco claro fatores. Exploramos as diferentes opções de tratamento possíveis neste caso desafiador e assumimos que nossa experiência pode ajudar em futuras situações clínicas semelhantes.

2. Apresentação do caso

Uma primigesta de 33 anos de idade, grávida de 38 semanas, apresentou epistaxe espontânea grave do lado esquerdo. Seu primeiro episódio havia começado na semana anterior, com cerca de sete a oito episódios por dia. Seu histórico médico não possui nenhum destaque. Ela não tinha histórico pessoal ou familiar de tendências a sangramento e não estava tomando nenhum medicamento regular. Sua pressão arterial estava em intervalos normais. Ela não relatou episódios anteriores de epistaxe em sua vida. Os exames de sangue de rotina foram normais durante a gravidez.

Tentamos controlar o sangramento primeiro administrando ácido tranexâmico intravenoso (IV), sem resolução. Procuramos, então, o otorrinolaringologista, que realizou uma endoscopia, evidenciando uma variz sangrante em assoalho nasal esquerdo. Ele decidiu por um tampão nasal anterior: ele inseriu um tampão cuidadosamente ao longo do assoalho da narina esquerda, onde se expandiu em contato com o sangue. Após a inserção do tampão nasal, o otorrinolaringologista umedeceu-o com uma pequena quantidade de vasoconstritor tópico para acelerar a eficácia. Esse procedimento foi repetido três vezes, com a inserção de um total de seis tampões (quatro na narina esquerda e dois na direita). No entanto, esse tratamento conservador da epistaxe falhou. Quatro horas após a admissão, a hemoglobina da paciente caiu de 12,5 para 7 mg / dl e ela teve outro sangramento pela narina esquerda. O otorrinolaringologista não considerou um tampão nasal posterior porque a endoscopia mostrou um local de sangramento anterior. Uma nova endoscopia para localizar o local exato de sangramento para cauterização direta não foi indicada em quadro agudo devido à congestão vascular e edema da mucosa. Os estudos de coagulação dos pacientes estavam dentro da faixa normal. Foi necessária uma transfusão de sangue, utilizando dois concentrados de hemácias (PRBCs). O paciente também iniciou antibioticoterapia com Cefazolina IV 2 ga cada 8 horas. Cardiotocografia (CTG), perfil biofísico e Doppler fetal demonstraram bem-estar fetal.

Durante o segundo dia de internação, exames de sangue repetidos mostraram que sua hemoglobina permaneceu persistentemente baixa em 7,5 g / dl, apesar do recente transfusão de sangue. O paciente tornou-se taquicárdico (taxa de 157 bpm), taquipneico (22 respirações por minuto) e astênico.

Após aconselhamento preciso com o paciente e considerando a falha do tratamento conservador, decidimos por um tratamento cirúrgico de gravidez. A paciente deu à luz uma menina saudável de 3,9 kg. A execução da cesárea foi seguida de resolução imediata do sangramento nasal.

Recebemos alta hospitalar com tampão nasal, para garantir a formação de um coágulo adequado. Cinco dias depois, o otorrinolaringologista realizou uma endoscopia para localizar o local exato do sangramento para cauterização direta. O paciente não apresentou outros episódios de epistaxe.

3. Discussão

A epistaxe na gravidez é comum, mas a grande maioria dos casos não requer atenção médica.A prevalência de epistaxe em mulheres grávidas é mais de três vezes maior que em não grávidas.

Várias condições predispõem à epistaxe durante a gravidez. Em particular, os níveis elevados de estrogênio aumentam a vascularização da mucosa nasal, o que pode potencializar e prolongar o sangramento. A progesterona causa aumento do volume sanguíneo, o que pode exacerbar tanto a congestão vascular quanto o sangramento, e pode mascarar a perda de sangue em caso de epistaxe grave, devido à compensação cardiovascular aparentemente eficaz. O hormônio do crescimento placentário tem efeitos sistêmicos, incluindo vasodilatação. Os efeitos hormonais indiretos incluem alterações vasculares inflamatórias e imunológicas que podem predispor à hipersensibilidade nasal e, portanto, a problemas como granuloma gravídico nasal. Em geral, parto ou morte fetal causa a cessação imediata do sangramento nasal, porque alguns dos fatores subjacentes, como congestão e hiperemia, desaparecem.

Poucos casos de epistaxe grave durante a gravidez foram descritos na literatura (Tabela 1). Excluímos casos de epistaxe associados a lesões nasais, como granuloma gravídico e pólipo nasal, ou distúrbios de coagulação.

O tratamento da epistaxe grave deve sempre considerar medidas conservadoras de primeira linha, como administração de ácido tranexâmico IV, tamponamento anterior e cautério bipolar. Se o tratamento conservador falhar, dois tratamentos radicais devem ser considerados: um é cirúrgico, na forma de ligadura do vaso, e o outro é obstétrico e é a interrupção da gravidez.

No nosso caso, a paciente a piora clínica e o fracasso do tratamento conservador impuseram uma cesariana de emergência. O colo do útero era desfavorável para fácil indução e uma longa indução do parto foi considerada contra-indicada para esta paciente. As manobras de Valsalva também podem agravar o sangramento durante o trabalho de parto, aumentando o risco de hipóxia fetal. A decisão de parto também foi influenciada pela idade gestacional; na verdade, no caso de uma gravidez pré-termo, quando as condições maternas e fetais são boas, um manejo conservador é preferido, a fim de evitar os possíveis riscos associados ao parto prematuro.

A anemia fetal é bem conhecida causa do sofrimento fetal pré-natal. O relato de caso de Braithwaite JM et al. demonstraram que a anemia materna grave de desenvolvimento rápido, devido à perda recorrente de sangue de origem não placentária, mesmo na ausência de hipotensão materna, pode causar sofrimento fetal. A epistaxe grave é potencialmente fatal para a mãe e o feto.

Este caso destaca a importância do recurso precoce ao encaminhamento por orelha, nariz e garganta (ENT), quando a epistaxe não responde a medidas simples.Em geral, quando lesões nasais e distúrbios de coagulação não podem ser identificados, o parto fetal é considerado curativo, mostrando que as alterações hormonais durante a gravidez podem levar a alterações significativas da fisiologia nasal, com estrogênio causando congestão vascular, edema de mucosa e rinite, conhecido como ” rinite da gravidez ”. Além disso, a gravidez está associada a uma remodelação anatômica e fisiológica significativa do sistema cardiovascular. A partir de 6-8 semanas de gestação e com pico na 32ª semana, o volume de sangue materno aumenta em 40-50% acima dos volumes de não grávidas. a gravidez resolve a hipervolemia e as alterações hormonais; na verdade, em todos os casos relatados na Tabela 1, podemos observar uma resolução do sangramento nasal após o parto.

Conflitos de interesse

Os autores declaram que não têm conflitos de interesse.