Chris Mallac explica o anatomia e biomecânica relevantes do complexo do ligamento deltóide, os mecanismos de lesão e como lesões simples que não requerem cirurgia podem progredir com sucesso.

As lesões do ligamento deltóide são uma entorse ligamentar incomum do tornozelo. O mecanismo de lesão ocorre devido à eversão forçada combinada com rotação externa. Eles são tipicamente vistos em jogadores de futebol (todos os tipos), atletas de esportes de quadra (netball, basquete, handebol), esportes de combate como o JuJitSu brasileiro, bem como em corredores off-road, como corredores de trilha. Os sinais e sintomas são geralmente diretos; entretanto, muitos desses tipos de lesões também estão associados a lesões da sindesmose e fraturas do tornozelo. O tratamento da lesão do ligamento deltóide é semelhante às entorses de tornozelo laterais, no entanto, o período de reabilitação é frequentemente prolongado.

Anatomia e biomecânica

A anatomia geral da articulação medial do tornozelo e os associados as estruturas ligamentares foram definidas de forma variável por diversos autores (1-11). Parte da confusão existe devido ao ligamento deltóide ser um ligamento multifascicular complexo com fibras intra-articulares profundas e extra-articulares superficiais. Uma descrição abrangente do tornozelo medial envolve o seguinte (ver figura 1):

• O maléolo medial tem dois colículos que são divididos por um sulco.
• O tendão tibial posterior (PTT) e o flexor longo dos dedos (FDL) passam posteriormente a esses colículos.
• A fixação tibial do ligamento deltóide ocorre tanto nos colículos quanto no sulco intercolar.
• Distalmente, muitas fibras espalhe para fora para inserir no ligamento navicular, tálus, calcâneo e mola. Sua fixação proximal estreita e ampla distal dá ao ligamento uma forma triangular ou deltóide – daí seu nome.
• As fibras superficiais se originam no colículo anterior e cruzam duas articulações (tibiotalar e talocalcânea).
• As fibras profundas se originam no sulco entre e no colículo posterior e apenas formam uma ponte sobre a articulação tibiotalar.
• A bainha do tendão do músculo tibial posterior cobre a parte posterior e média do ligamento deltóide – da mesma forma que a bainha do tendão fibular está associada ao ligamento calcaneofibular no lado lateral.
• Historicamente, outros autores descreveram de três a seis divisões anatômicas diferentes (2,3,6-9 , 12).

Figura 1: Anatomia macroscópica da articulação medial do tornozelo

A descrição mais comumente aceita do ligamento deltóide é aquela originalmente proposta por Milner e Soames (4) que descrevem as seis diferentes partes do ligamento deltóide como (3-7,10):

1. Tibionavicular (TNL) – superficial. Às vezes, é considerado uma porção espessada da cápsula anterior do tornozelo e não um ligamento distinto (3). Este ligamento pode nem sempre ser visível em uma ressonância magnética (10).
2. Tibiospring (TSL) – superficial.
3. Tibiocalcaneal (TCL) – superficial. Este é um ligamento espesso.
4. Superficial posterior (sPTTL) – superficial. Pode estar ausente.
5. Posterior profundo (dPTTL) – profundo. Este é um ligamento bastante espesso e proeminente (7).
6. Tibiotalar anterior (ATTL) – profundo. Às vezes pode estar ausente (10).

Funções do ligamento deltóide

As funções primárias do ligamento deltóide são as seguintes (13-15):

• Para fornecer estabilidade medial à articulação tibiotalar, fornecendo uma fixação firme entre a tíbia e o tálus.
• Para evitar que o tálus mude para uma posição de valgo, ou se mova anterolateralmente, ou gire externamente .
• Para transferir força entre a tíbia e o tarso.
• A ampla inserção do ligamento deltóide superficial no ligamento elástico também desempenha um papel fundamental na função estabilizadora dos ligamentos mediais.
• As camadas superficiais do ligamento deltóide limitam particularmente a abdução do tálus, enquanto as camadas profundas limitam a rotação externa (2).
• Para prevenir o tálus deslocando-se mais de 2 mm lateralmente, mesmo se as estruturas laterais não estiverem no lugar (2,16-18).
• Acredita-se que o ATTL junto com o ligamento talofibular anterior (ATFL) no lado lateral restrinja para frente translação do tálus (18).
• O ligamento tibiotalar posterior (PTTL) restringe a rotação interna do tálus apenas por meio de suas fibras profundas (19).
• Este complexo ligamentar de mola apóia a cabeça do tálus medialmente e estabiliza toda a articulação talocalcaneonavicular.

Os seguintes pontos também são relevantes para a função:

• Ambas as camadas profundas e superficiais são igualmente eficazes na limitação da pronação do tálus. Portanto, as principais causas das lesões isoladas do ligamento deltóide são os movimentos de pronação ou rotação externa do retropé.
• O corte sequencial do ligamento superficial ainda resulta na estabilidade do tornozelo, porém a instabilidade grosseira do tornozelo se desenvolve se as fibras profundas são cortados cirurgicamente (18).
• O PTTL profundo parece ser o ligamento mais forte seguido pelo TSL.
• O TCL e TNL são mais fracos do que o TSL (18).
• Há entrelaçamento do TSL e do TNL.

Patologia de lesão

Lesões do ligamento deltóide são razoavelmente incomuns. Estima-se que as lesões isoladas respondam por cerca de 3–4% de todas as lesões ligamentares do tornozelo (20). As entorses deltóides graves estão frequentemente associadas a fraturas da fíbula ou maléolo lateral e outras lesões. Grandes rupturas e rupturas que afetam ambas as camadas estão quase sempre associadas a outras lesões, como entorse do tornozelo, fratura do maléolo lateral, entorse lateral ou fratura alta da fíbula. O tibial posterior, o flexor longo do hálux e os nervos safenos também podem ser lesados.

Como o ligamento deltóide é uma importante estrutura medial que desempenha um papel na prevenção da eversão do tornozelo e algum grau de rotação externa do pé, a posição do pé parece ter um papel nas lesões sofridas durante as entorses. Acredita-se que o dano ao ligamento deltóide seja o resultado de uma força de rotação externa ao pé quando o pé é evertido.

Curiosamente, um estudo em cadáveres mostrou que a rotação externa pode ser o principal movimento que danifica o deltóide ligamento. Verificou-se que a força de rotação externa em um pé neutro (não evertido) com o tornozelo em dorsiflexão tinha maior probabilidade de resultar em lesão do ligamento deltóide. Uma força semelhante provavelmente danificará a sindesmose do pé evertido (21). Além disso, o ligamento deltóide também pode ser lesado junto com os ligamentos laterais do tornozelo nos mecanismos clássicos de entorse de tornozelo por inversão.

Outros estudos dignos de nota sobre a patologia da lesão incluem o seguinte:

1. Schäfer e Hintermann (1996) descobriram que durante a artroscopia anterior do tornozelo em 110 pacientes com instabilidade crônica da articulação do tornozelo, lesões concomitantes do ligamento deltóide foram encontradas em 23 tornozelos (22).
2. Em uma revisão retrospectiva de 47 tornozelos com instabilidade lateral crônica do tornozelo e sem dor no tornozelo medial, lesões do ligamento deltóide foram observadas em 72% de todos os tornozelos. Lesão deltóide superficial foi observada em onze tornozelos, quatro tornozelos tinham uma lesão deltóide profunda e 20 tornozelos tinham ambos os componentes do ligamento deltóide lesados (23).
3. Em um subgrupo de pacientes com evidência de ressonância magnética de ligamento lateral lesão, a incidência de lesão deltóide foi de 35% (24).
4. Hinterman et al (2002) realizaram avaliação artroscópica de 148 tornozelos cronicamente instáveis e encontraram a incidência de lesão deltóide em cerca de 40%. Todos esses pacientes apresentavam lesão do complexo ligamentar lateral (25). Cerca de um terço desses pacientes relataram sintomas na face medial do pé ou tornozelo.

Sinais e sintomas

O diagnóstico de uma lesão ligamentar do tornozelo medial é baseado em o mecanismo típico de lesão e achados clínicos particulares. Alguns dos pontos principais que os médicos devem observar são:

• Pacientes com lesão aguda do ligamento deltóide geralmente se queixam de dor na parte anteromedial da articulação do tornozelo.
• A marca registrada no diagnóstico é a sensibilidade na goteira medial da articulação do tornozelo (13).
• Os pacientes geralmente relatam uma história de trauma de eversão-pronação ou trauma de supinação-rotação externa.
• Clinicamente, o paciente pode apresentar pé plano, com proeminência do maléolo medial, valgo do retropé pronunciado e pronação do pé afetado.
• Equimose e sensibilidade ao longo do ligamento deltóide estão presentes.
• Em contraste com pacientes com disfunção do tendão tibial posterior, o paciente será capaz de corrigir ativamente a deformidade em valgo do retropé e realizar uma única elevação do calcanhar.
• Em pacientes com instabilidade crônica do ligamento medial, preciso o diagnóstico pode ser mais exigente. Esses pacientes geralmente relatam uma “cedência” medial, especialmente ao descer uma colina ou escadas. As versões crônicas apresentarão edema recorrente anteromedial e sensibilidade dolorosa. Os pacientes também desenvolverão uma instabilidade rotacional crônica, com aumento do desalinhamento em valgo e dor consecutiva na face lateral da articulação do tornozelo.
• O teste da gaveta anterior e o teste de inclinação talar podem ser positivos.
• A dor é reproduzida em testes passivos em rotação externa e eversão.

Radiografia e lesões do ligamento deltóide

Radiografias padrão são usadas para excluir fraturas após trauma agudo.Na instabilidade crônica do tornozelo medial, radiografias padrão com suporte de peso são feitas para avaliar deformidades segmentares em todos os três planos. Uma visão de Saltzmann é geralmente usada para visualizar o alinhamento do retropé.

A ressonância magnética pode ajudar a identificar um enfraquecimento ou avulsão do maléolo medial, lesões osteocondrais, danos ao ligamento da mola e tibial posterior / flexor longo do hálux / flexor tendões longos dos dedos.

No entanto, a ressonância magnética tem se mostrado menos confiável na detecção de déficits ligamentares em comparação com a avaliação artroscópica (26). Além disso, a ressonância magnética também demonstrou ser inútil para determinar se o tratamento operatório ou conservador das fraturas comuns do tornozelo do tipo SER é necessário (13).

No caso de instabilidade medial crônica do tornozelo, existem diferentes sistemas de classificação baseados na avaliação clínica, avaliação artroscópica ou achados cirúrgicos intraoperatórios. Está além do escopo deste artigo fornecer uma discussão aprofundada sobre a instabilidade medial crônica do tornozelo. O leitor interessado é direcionado às referências 1, 13 e 22 no final deste artigo.

Manejo

O manejo de entorses deltóides depende em grande parte de haver uma ruptura parcial (geralmente envolvendo apenas a seção superficial do ligamento), uma ruptura completa (que inclui a parte profunda que leva à instabilidade) ou se há lesões concomitantes. Lesões graves do ligamento deltóide são mais frequentemente associadas à fratura da tíbia e / ou fíbula.

Como isso exigirá intervenção cirúrgica, muitas vezes o ligamento deltóide pode ser reparado simultaneamente. Portanto, esses tipos graves de lesões deltóides não serão discutidos. Além disso, a reconstrução cirúrgica deve ser considerada nas lesões combinadas do ligamento deltóide e do ligamento elástico, com ou sem envolvimento do tendão posterior do tibial. As entorses deltóides isoladas sem fratura são raras e, portanto, há poucas evidências de pesquisas para orientar o tratamento. As entorses deltóides que envolvem apenas a porção superficial e que são rotacionalmente estáveis são consideradas como tendo um bom prognóstico e podem ser tratadas sem cirurgia.

Tratamento imediato

1. Imobilize com um inicialize e evite o peso total nos primeiros 5-7 dias. Se o toque ou sustentação parcial do peso for doloroso, o paciente precisará de muletas.
2. Coloque gelo no tornozelo em um balde de gelo com a dorsiflexão que for confortável. Isso pode ser feito em sessões de 20 minutos a cada poucas horas nos primeiros dias.
3. Comprima e eleve o tornozelo entre as sessões de gelo.
4. Sem AINEs nos primeiros quatro dias.

Em termos de carregamento inicial ideal, considere o seguinte:

1. Exercícios leves de Theraband podem ser usados para fortalecer em inversão e rotação interna começando com um pé neutro posição. Eversão completa e movimentos de rotação externa devem ser evitados.
2. Se o paciente tolerar isso, ele também poderá realizar levantamentos da panturrilha com as pernas duplas começando com uma leve flexão plantar. Na flexão plantar, o complexo muscular do tornozelo medial se contrai para criar um arco e inverter o calcâneo. Nesta posição, o ligamento deltóide estará protegido de qualquer tensão de tração.
3. Se disponível, a corrida em águas profundas pode ser realizada com o tornozelo enfaixado (para proteger uma eversão e força de rotação externa – veja abaixo).
4. Quando a bota é removida e o cliente pode se mobilizar confortavelmente sem dor, pode começar a correr em uma esteira Alter-G (veja a figura 2) a 60% do peso corporal, com o pé e tornozelo enfaixados para evitar pronação e eversão . Esta corrida do Alter G deve ser realizada em intervalos – por exemplo, 30 segundos ligado com 30 segundos de descanso. A velocidade pode ser escolhida com base no conforto. O nível de peso corporal pode ser aumentado gradualmente de uma sessão para a seguinte. Para permitir uma recuperação adequada entre as sessões, a corrida Alter G deve ser realizada não diariamente, mas a cada dois dias.
5. Assim que o atleta atingir 90% do peso corporal, a corrida no solo pode ser iniciada. Se um Alter G não estiver disponível em esteira, o atleta pode progredir por estágios de corrida aquática ou corrida subaquática em esteira. Se Alter G e corrida na piscina não estiverem disponíveis, seria seguro ter um atleta mobilizando sem dor ao caminhar por uma semana antes que a corrida no solo começasse.

Para o atleta com um quadro mais grave entorse isolada do deltóide (principalmente das fibras profundas), estresse precoce por retorno muito cedo pode levar à cicatrização do ligamento em posição alongada, contribuindo para a instabilidade. Nesse caso, o cliente pode ser imobilizado em uma bota por quatro semanas e, em seguida, realizar uma caminhada confortável por duas semanas antes de voltar a correr. O retorno ao treinamento leve deve ser adiado para cerca de 6-8 semanas. Este é particularmente o caso em pacientes nos quais o ligamento da mola também foi lesado.

Figura 2: esteira Alter-G

Retorne ao esporte

O atleta pode retornar ao esporte se atender aos seguintes critérios de saída:

1. O inchaço medial do tornozelo é controlado e não aumenta após as sessões de carga.
2. O atleta concluiu 2-3 sessões de treinamento parecidas com jogos completos com medidores de alta velocidade, volume total e esforços de aceleração / desaceleração com fortes mudanças de direção.
3. Atinge 90% ou mais em um teste de salto cruzado.

Pontos principais sobre um programa de retorno à corrida

1. Sempre coloque fita adesiva no atleta para proteger o tornozelo de forças excessivas de pronação e eversão. Abaixo está uma imagem de uma combinação de uma fita anti-pronação (‘Low Dye’) e uma fita anti-eversão.

Técnica de baixo-dye mostrando a fita anti-pronação ao redor do arco

Técnica de tingimento baixo – acabamento

Fita anti-inversão sobreposta à técnica de baixo contraste

1. Lesões de baixo grau, como já que as lesões deltóides superficiais ou ligamentos deltóides profundos menores seriam geralmente protegidos por um período de tempo em uma bota (discutido acima) e então progrediam por Alter G ou corrida em piscina antes da corrida no solo. Com base nesta recomendação, a corrida no solo começaria no mínimo cerca de 10-14 dias após a lesão. Lesões mais graves começariam a correr seis semanas após a lesão.
2. As progressões usuais seriam;
   1. Corrida em linha reta, chegando a 75% da velocidade total em algumas sessões.
   2. Fartlek e corrida intervalada para condicionamento, com progressão gradual de volume (velocidade limitada a 75%).
   3. Comece corridas “S” suaves, movimentos laterais de arrastamento e passos. Estes progridem lenta e confortavelmente, de forma que também atinge 75% de intensidade. Isso será feito simultaneamente com (b) acima.
   4. Aumente os esforços de velocidade para 100% com distâncias de aceleração e desaceleração gradualmente reduzidas em algumas sessões – por exemplo, (em metros): 30/20/30 → 20 / 20/20 → 10/20/10.
   5. Uma vez alcançada a velocidade máxima, o próximo critério é progredir na mudança de direção com movimentos rápidos de aceleração e desaceleração.
   6. Nos jogadores de futebol, chutes longos da bola geralmente são deixados até depois de concluídas todas as fases da corrida, já que chutes longos podem colocar uma grande eversão e estresse de rotação externa no tornozelo.
   7. A corrida pode ser realizada diariamente se o atleta não reagir de uma sessão para a próxima.

Conclusão

As entorses do ligamento deltóide não são uma lesão comum no tornozelo. Se ocorrerem, mesmo as tensões leves do ligamento deltóide superficial levarão mais tempo para reabilitar do que lesões leves na face lateral do tornozelo. Lesões de alto grau que envolvem o ligamento deltóide profundo provavelmente resultarão em um período de convalescença muito mais longo. Lesões mais graves são geralmente associadas a patologias mais graves, como fratura do maléolo e / ou lesão da sindesmose.

Devido à tendência natural do tornozelo e do pé para pronação e everter durante movimentos carregados, como correr e pousar, o retorno precoce ao esporte em um complexo ligamentar não cicatrizado pode levar ao alongamento excessivo do ligamento deltóide, que pode então progredir para instabilidade crônica patológica do tornozelo medial. Portanto, o médico é aconselhado a mover-se lentamente na reabilitação com as lesões mais significativas que envolvem o ligamento deltóide profundo.