A série “Coisas que fazemos sem motivo” analisa as práticas que se tornaram partes comuns dos cuidados hospitalares, mas que podem fornecer pouco valor para nossos pacientes. As práticas revisadas na série TWDFNR não representam conclusões “em preto e branco” ou padrões de prática clínica, mas devem ser um ponto de partida para pesquisas e discussões ativas entre hospitalistas e pacientes. Nós convidamos você a fazer parte dessa discussão. https://www.choosingwisely.org/

APRESENTAÇÃO DO CASO

Um homem de 34 anos é internado por causa de uma infecção complicada do trato urinário relacionada a um cateter de Foley interno crônico. O paciente sofreu uma lesão medular no nível C4 / C5 como resultado de um acidente com veículo motorizado há 10 anos e está confinado a uma cadeira de rodas motorizada. Ele é engenheiro e vive de forma independente, mas tem cuidadores. Seu índice de massa corporal (IMC) é de 18,5 kg / m2 e ele relata que seu peso está estável. Ele tem ligeira atrofia muscular do bíceps, tríceps, músculos interósseos e quadríceps. O paciente relata que se alimenta bem, não tem doenças crônicas e não apresentou sintomas gastrointestinais (por exemplo, anorexia, náusea, diarreia) nos últimos seis meses. Você considera a possibilidade de solicitar um teste de pré-albumina sérica para avaliar uma possível desnutrição.

ANTECEDENTES

A presença de desnutrição em pacientes hospitalizados é amplamente reconhecida como um preditor independente de mortalidade hospitalar.1 De acordo com para a Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN), desnutrição é definida como “um estado nutricional agudo, subagudo ou crônico, em que vários graus de supernutrição ou desnutrição com ou sem atividade inflamatória levaram a uma mudança na composição corporal e função diminuída. ”2 Em um grande estudo europeu, os pacientes com triagem positiva para risco de desnutrição tiveram um aumento de 12 vezes na mortalidade hospitalar.1

A desnutrição de pacientes internados é notavelmente sub-documentada. Estudos usando revisões de prontuários descobriram uma prevalência de desnutrição em pacientes hospitalizados entre 20% e 50%, e apenas 3% das altas hospitalares estão associadas a um código de diagnóstico de desnutrição.3–5 Diagnóstico apropriado e a documentação da desnutrição é importante, dadas as profundas implicações prognósticas e de gestão de um diagnóstico de desnutrição. A documentação apropriada beneficia os sistemas de saúde, pois a documentação da desnutrição aumenta a mortalidade esperada, melhorando assim a proporção de mortalidade observada para a esperada.

O teste de pré-albumina sérica está amplamente disponível e frequentemente solicitado em ambiente hospitalar. Em uma consulta que realizamos no grande banco de dados Cerner Electronic Health Record agregado, HealthFacts, que inclui dados de internações de aproximadamente 700 hospitais dos Estados Unidos, os testes de pré-albumina foram solicitados 129.152 vezes em 2015. Esta atividade corresponde a cobranças totais estimadas de $ 2.562.375 com base em a tabela de taxas de laboratório clínico de 2015.6

POR QUE VOCÊ PODE ACHAR A DESNUTRIÇÃO DE DIAGNÓSTICOS DE PRÉ-ALBUMINA

A pré-albumina é sintetizada no fígado e liberada na circulação antes da excreção pelos rins e trato gastrointestinal. A pré-albumina transporta tiroxina, triiodotironina e proteína de ligação ao holo-retinol e, como resultado, também é conhecida como transtirretina.7 Foi proposta pela primeira vez como um marcador nutricional em 1972 com a publicação de um estudo que mostrou baixos níveis de pré-albumina em 40 crianças com kwashiorkor que melhorou com a suplementação dietética intensiva.8 A meia-vida mais curta da pré-albumina (2,5 dias) em comparação com outros marcadores nutricionais identificados, como a albumina, indica que ela seria adequada para detectar mudanças rápidas no estado nutricional.

POR QUE A PREALBUMINA NÃO É ÚTIL PARA DIAGNÓSTICO DA DESNUTRIÇÃO

Um marcador nutricional ideal deve ser específico o suficiente para que as alterações neste marcador reflitam alterações no estado nutricional.9 Embora existam muitos fatores sistêmicos que afetam os marcadores nutricionais, como a pré-albumina (Tabela 1), a resposta de fase aguda desencadeada pela inflamação é o fator de confusão mais significativo no paciente com doença aguda hospitalizado.9 Esta resposta à infecção n, estresse e malignidade levam a um aumento nas citocinas pró-inflamatórias, aumento da síntese hepática de proteínas inflamatórias, como a proteína C reativa (PCR) e aumento da permeabilidade vascular. A pré-albumina é um reagente de fase aguda negativa que diminui em concentração durante a resposta ao estresse devido à síntese retardada e extravasamento.9 Em um estudo de 24 pacientes com sepse grave e trauma, os níveis de pré-albumina se correlacionaram inversamente com a PCR, um reflexo da resposta ao estresse, e voltou ao normal quando os níveis de PCR normalizaram. Nem a pré-albumina nem a CRP, entretanto, se correlacionaram com as alterações das proteínas corporais totais.10 Infelizmente, muitos estudos que apoiam o uso da pré-albumina como marcador nutricional não abordam o papel da resposta de fase aguda em seus resultados. Esses estudos incluem o relatório original sobre pré-albumina no kwashiorkor, uma condição conhecida por estar associada a uma alta taxa de doenças infecciosas que podem desencadear a resposta de fase aguda.9 Uma declaração de consenso da Academia de Nutrição e Dietética (AND) e ASPEN observou que a pré-albumina é um indicador de inflamação e carece de especificidade para diagnosticar desnutrição.11

A pré-albumina não é sensível

Um teste de laboratório sensível para desnutrição deve permitir a detecção de desnutrição em um estágio inicial.9 No entanto, os pacientes que demonstram desnutrição grave sem um estado inflamatório coexistente não mostram consistentemente baixos níveis de pré-albumina. Em uma revisão sistemática de 20 estudos em pacientes desnutridos sem doença, apenas dois estudos, ambos os quais avaliaram pacientes com anorexia nervosa, tiveram uma pré-albumina média abaixo do normal (< 20 mg / dL), e este achado correspondeu a populações de pacientes com IMC médio inferior a 12 kg / m2. Mais importante, os níveis normais de pré-albumina foram observados em grupos de pacientes com um IMC médio de 12,9 kg / m2.12 A análise por AND encontrou evidências insuficientes para apoiar uma correlação entre pré-albumina e perda de peso na anorexia nervosa, dietas com restrição calórica ou fome .13 Os dados sugerem que a pré-albumina carece de sensibilidade suficiente para detectar de forma consistente os casos de desnutrição facilmente diagnosticados por história e / ou exame físico.

A pré-albumina não responde de forma consistente a intervenções nutricionais

Um método preciso marcador de desnutrição deve melhorar quando a intervenção nutricional resulta em ingestão nutricional adequada.9 Embora alguns estudos tenham mostrado melhorias na pré-albumina no contexto de uma intervenção nutricional, muitos desses trabalhos estão sujeitos às mesmas limitações relacionadas à especificidade e falta de controle para concorrentes processos inflamatórios. Em um estudo retrospectivo, a pré-albumina aumentou significativamente em 102 pacientes que receberam NPT por uma semana. Infelizmente, pacientes com doença renal ou hepática foram excluídos e o papel da inflamação não foi avaliado.14 Pacientes institucionalizados com doença de Alzheimer e níveis normais de PCR mostraram um aumento estatisticamente significativo no ganho de peso, circunferência muscular do braço e espessura da dobra cutânea do tríceps após um programa nutricional sem uma mudança notável na pré-albumina.15 Em um estudo que avaliou a relação da pré-albumina, PCR e ingestão nutricional, populações criticamente enfermas que receberam menos ou mais de 60% de suas necessidades calóricas estimadas não apresentaram diferença significativa na pré-albumina. Na verdade, os níveis de pré-albumina foram correlacionados apenas com os níveis de CRP.16 Esse achado argumenta contra o uso rotineiro de pré-albumina para monitoramento nutricional em pacientes hospitalizados com doença aguda.

A pré-albumina não está consistentemente correlacionada com os resultados de saúde

Mesmo que a pré-albumina tenha aumentado consistentemente em resposta à intervenção nutricional, se essa mudança corresponde a uma melhora nos resultados clínicos ainda não foi demonstrado.9 Em 2005, Koretz revisou 99 ensaios clínicos e concluiu que mesmo quando as mudanças nos marcadores nutricionais são visto com suporte nutricional, as “mudanças nos marcadores nutricionais não predizem resultados clínicos.” 17

O QUE VOCÊ DEVE FAZER: USE MÉTODOS NÃOBIOLÓGICOS PARA TRIAGEM E DIAGNÓSTICO DE DESNUTRIÇÃO

Dada a falta de um ensaio biológico adequado para identificar a desnutrição, nutricionistas e médicos devem contar com outros meios para avaliar a desnutrição. Sociedades profissionais, incluindo ASPEN e a European Society for Clinical Nu trição e Metabolismo, propuseram diferentes diretrizes para o rastreamento e avaliação da desnutrição (Tabela 2) .11,18 Em 2016, essas organizações, juntamente com a Federação Latino-Americana de Terapia Nutricional, Nutrição Clínica e Metabolismo e Nutrição Parenteral e Enteral A Sociedade da Ásia, formou a Iniciativa de Liderança Global sobre a Desnutrição (GLIM). Em 2017, a força-tarefa do GLIM concordou com variáveis de diagnóstico clinicamente relevantes para a triagem e avaliação da desnutrição, incluindo redução da ingestão de alimentos (anorexia), perda de peso não-voluntária, massa magra (reduzida), estado de carga de doença e inflamação e baixo índice de massa corporal ou status abaixo do peso.19

RECOMENDAÇÕES

• Não use pré-albumina para rastrear ou diagnosticar desnutrição.
• Consulte nutricionistas locais para garantir que sua abordagem institucional esteja de acordo com as recomendações de consenso.

CONCLUSÃO

Ao revisitar o caso acima, o paciente não tem evidências claras de desnutrição com base em sua história (peso estável e boa ingestão nutricional relatada), embora ele tem um baixo IMC de 18,5 kg / m2. Em vez do teste de pré-albumina, que provavelmente seria baixo secundário à resposta da fase aguda, ele se beneficiaria melhor com uma história e exame físico focados na nutrição.

As incertezas enfrentadas pelos médicos no diagnóstico de desnutrição não podem ser resolvidas prontamente confiando em um marcador laboratorial solitário (por exemplo, pré-albumina) ou em um protocolo de avaliação independente. Os dados obtidos refletem a necessidade de equipes multidisciplinares de nutricionistas e médicos contextualizarem o histórico médico de cada paciente e garantir que as métricas selecionadas sejam utilizadas de forma adequada para auxiliar no diagnóstico e documentação. Defendemos que os médicos não usem rotineiramente a pré-albumina para rastrear, confirmar o diagnóstico ou avaliar a gravidade da desnutrição no paciente hospitalizado.

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Divulgações

Os autores não têm nada a divulgar.