Observação: Complex Child não fornece fraldas nem paga pelas fraldas de seus filhos. Este artigo tem como objetivo fornecer informações sobre como obter fraldas usando seu seguro existente ou cobertura do Medicaid.

Uma das maiores despesas diárias que muitas famílias enfrentam é provavelmente um em que você não pensaria: fraldas. Ao contrário da criança com desenvolvimento normal normal, crianças com complexidade médica ou outras necessidades especiais geralmente requerem fraldas e outros produtos para incontinência durante toda a vida.

As fraldas podem custar às famílias US $ 120 por mês ou mais, e lenços umedecidos, almofadas descartáveis ( chux), e outros produtos para incontinência podem aumentar substancialmente o custo. A maioria – mas não todas – das crianças com seguro privado não recebe cobertura para fraldas. Todas as crianças matriculadas nos programas Medicaid em todos os estados têm direito à cobertura de fraldas. Infelizmente, muitos estados dificultaram o recebimento desse benefício por crianças, embora elas tenham claramente direito a ele.

Medicaid, EPSDT e Fraldas

Todas as crianças em programas Medicaid estão cobertas por uma disposição chamada EPSDT, que significa Rastreio, Diagnóstico e Tratamento Precoce e Periódico. Essa provisão pode ser basicamente considerada como o pacote de serviços que cada plano estadual do Medicaid deve oferecer a todas as crianças, desde o nascimento até os 21 anos de idade. Este programa começou em 1967 e tinha como objetivo garantir que as crianças recebessem o diagnóstico adequado e tratamento de sua condição o mais cedo possível possível, para evitar consequências para a saúde a longo prazo.

De acordo com as diretrizes da Lei Medicaid, a EPSDT deve fornecer o tratamento clinicamente necessário apropriado assim que o médico diagnosticar uma criança com uma condição. Incluídos no tratamento médico necessário estão “cuidados de saúde domiciliares” fornecidos para melhorar a condição de uma criança. Esta disposição foi amplamente interpretada como significando que qualquer material e equipamento médico deve ser fornecido para uma criança tratar uma condição diagnosticada, e Título 42 CFR a seção 440.70, o código dos EUA que trata da saúde pública, esclareceu que isso significa suprimentos médicos, equipamentos e eletrodomésticos. Um processo anterior também esclareceu que o termo “suprimentos médicos” inclui produtos para incontinência.1 Portanto, se uma criança tem uma condição diagnosticada de incontinência de intestino ou bexiga, EPSDT é necessário para cobrir o tratamento de saúde domiciliar adequado para esta condição, que normalmente inclui fraldas ou outros produtos para incontinência.

Durante anos, muitos estados não forneceram cobertura de fraldas por meio do Medicaid . Em 2009, uma ação judicial foi movida contra o estado da Flórida em nome de Sharret Smith, um adolescente com paralisia cerebral que era incontinente. O manual do Medicaid estadual para a Flórida excluiu especificamente a cobertura de fraldas, e este processo alegou que a exclusão de fraldas violava o EPSDT para crianças menores de 21 anos. Em 27 de janeiro de 2010, o caso foi decidido por um juiz do Tribunal Distrital dos Estados Unidos em favor da criança, e A Flórida foi obrigada a fornecer fraldas para crianças com incontinência diagnosticada.

Embora este processo só afete diretamente a Flórida, a maioria dos estados já tomou conhecimento da decisão e também está fornecendo fraldas.

Quem Posso obter fraldas e como fazê-las

A EPSDT declara que o pagamento só será feito para o tratamento de uma condição médica diagnosticada, portanto, as fraldas só podem ser prescritas para crianças que permanecerem incontinentes além da idade típica de usar o penico. A maioria dos estados começa a cobrir as fraldas aos três ou quatro anos. Alguns estados não começam a cobertura até os cinco anos de idade e vários cobrirão fraldas antes dos três anos com um diagnóstico médico.

O processo de obtenção de fraldas geralmente requer vários componentes:

• Obtenha uma receita detalhada ou carta de necessidade médica do médico do seu filho, que pode incluir o diagnóstico principal do seu filho, um diagnóstico de incontinência, uma duração estimada da condição e a quantidade de suprimentos necessários por mês.
• Obtenha aprovação prévia para os itens do Medicaid (na maioria dos estados).
• Entre em contato com um revendedor de saúde domiciliar aprovado ou farmácia para fornecer os itens.

Alguns estados simplificaram o processo trabalhando com apenas um ou dois fornecedores de saúde domiciliar. Nesses estados, muitas vezes tudo que você precisa fazer é ligar para o fornecedor e solicitar fraldas. O fornecedor obterá a prescrição do médico e a aprovação do Medicaid.

Os estados variam quanto ao que cobrem. A maioria cobrirá apenas fraldas de marcas genéricas ou jovens. Alguns irão cobrir pull-ups, mas outros não. A maioria cobre os forros descartáveis (chux), mas apenas alguns lenços de papel.Apesar das diretrizes oficiais em cada estado, muitas vezes é possível obter itens adicionais, como toalhas de banho para micro-ondas ou toalhetes resistentes, se um médico escrever uma carta de necessidade médica para os itens, especificando como eles melhoram uma condição específica.

Quando seu estado nega cobertura

Alguns estados, incluindo a Geórgia e alguns outros, relutam em fornecer fraldas. Em alguns casos, isso ocorre apenas porque as autoridades locais não estão cientes das políticas estaduais e podem fornecer informações incorretas às famílias. Em outros estados, as organizações privadas de assistência gerenciada que executam programas Medicaid têm seus próprios regulamentos e podem tentar negar benefícios que o estado é obrigado a cobrir. Em ambos os casos, as fraldas SÃO um serviço coberto e apelar para o seu estado deve resolver o problema.

Para iniciar o processo, simplesmente peça ao seu médico para enviar uma carta solicitando a aprovação das fraldas ao Medicaid local ou estadual escritório. Nesta carta, seu médico deve incluir a seguinte declaração, junto com informações sobre o diagnóstico de seu filho, incontinência e outras informações padrão:

Crianças menores de 21 anos devem receber benefícios EPSDT determinados pelo governo federal, que incluem tratamento clinicamente necessário para uma condição diagnosticada, como incontinência. O tratamento clinicamente necessário inclui atendimento médico domiciliar, especificamente suprimentos médicos, equipamentos e suprimentos, conforme indicado pela seção 42 CFR 440.70.

Se o seu estado continuar a negar fraldas, você pode entrar em contato com a Proteção e Defesa do seu estado escritório, lembre-os sobre a EPSDT e a ação judicial da Flórida mencionada acima e peça ajuda para resolver seu problema. Uma lista oficial dessas organizações pode ser encontrada on-line no Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos.

Todos os estados também devem ter um centro de informações de família para família que pode ajudá-lo. Uma lista dessas organizações está disponível no site Family Voices.

Em alguns casos, as famílias têm dificuldade em obter informações sobre quais empresas são fornecedores aprovados para cobertura de fraldas em seu estado. Nesse caso, entre em contato com o gerente de caso do seu filho (se aplicável) ou com o escritório Medicaid do seu estado para obter mais informações. Também pode ser útil entrar em contato com outra família local ou organização de defesa da deficiência para obter essas informações.

Seguros privados

Os planos de seguros privados não são obrigados a oferecer benefícios abrangentes, e a maioria não oferece cubra fraldas ou outros suprimentos para incontinência. No entanto, vale a pena tentar usar um fornecedor que tentará cobrar seu seguro privado, porque você pode se surpreender ao encontrar os suprimentos aprovados. Um dos pais teve a experiência de seu seguro privado enviar uma carta negando que a apólice não cobria suprimentos para incontinência; no entanto, quando a seguradora foi cobrada pelos suprimentos de acordo com os códigos de suprimentos médicos padrão, os itens foram cobertos e pagos.

A moral da história

As fraldas são cobertas para todas as crianças com incontinência diagnosticada que já passou da idade de usar o penico, contanto que a criança receba Medicaid. Os planos de seguros privados variam e podem ou não cobrir fraldas. Esperançosamente, essas informações podem ajudar as famílias a obter cobertura para fraldas e economizar um pouco de dinheiro a cada mês!