W tym artykule autorzy rozważają kwestie dotyczące wstępujących jąder oraz potrzebę lepszego badania i kontynuacji

Autor: Dr Rajiv Ghurye NHS Isle of Wight CCG
Autor: Dr Bettina Harms Pediatra, NHS Isle of Wight CCG

Protokół badania

Aktualny stan zdrowia dzieci Protokół nadzoru niemowląt płci męskiej w National Health Service (NHS) w Wielkiej Brytanii obejmuje badanie genitaliów i jąder w ciągu 24 godzin od urodzenia. Po sześciu – ośmiu tygodniach po urodzeniu przeprowadza się badanie fizykalne przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Jeśli okaże się, że jądra są wyczuwalne w mosznie, nie przeprowadza się dalszych rutynowych kontroli. Jednak u wielu chłopców stwierdzono niezstąpione jądra w znacznie późniejszym wieku 11-13 lat.1,2 Chociaż zjawisko wstępujących jąder, prowadzące do wtórnego wnętrostwa, jest znane od jakiegoś czasu, 3,4 zdrowie dzieci wytyczne dotyczące nadzoru w Wielkiej Brytanii nie zostały zmienione w celu wykrycia tej kohorty chłopców. Skutkuje to licznymi orchidopeksjami u starszych chłopców.

Normalne jądra spoczywają w mosznie i są przyczepione do końca powrózka nasiennego, który przechodzi przez pachwinę do kanału pachwinowego. Jądra rozwijają się w jamie brzusznej w życiu płodowym i do 28 tygodnia ciąży docierają do odpowiednich kanałów pachwinowych. Do 40 tygodnia każde jądro zwykle dociera do moszny.

U wcześniaków częstość występowania jąder niezstąpionych przy urodzeniu wynosi do 30%. U niemowląt płci męskiej urodzonych o czasie częstość występowania jednego lub obu jąder, które nie są w pełni zstąpione w mosznie, wynosi około 4%. Jednak w wieku trzech miesięcy tylko około 1% jąder będzie niezstąpionych.5

Jądro spoczywa w mosznie połączonej z mięśniem żłobka, cienkim mięśniem przypominającym torebkę. Jądro może poruszać się w górę iw dół w obrębie moszny wraz ze skurczem i rozluźnieniem mięśnia krematora. Główną funkcją mięśnia Cremastera jest kontrolowanie temperatury jądra, tak aby gdy otoczenie było zimne, przyciągało jądro w kierunku ciepła ciała. Rozluźnia i upuszcza jądro do moszny, gdy środowisko jest ciepłe. Cremaster może być stymulowany jako część odruchu (odruch cremasteric), poprzez pocieranie lub głaskanie nerwu płciowo-udowego na wewnętrznej stronie uda. Odruch może być również wyzwalany przez skrajne emocje.

Nadpobudliwy odruch kremasteryczny powoduje zjawisko cofania się jąder i uważa się, że aż 35% jąder dzieci jest cofniętych. Oznacza to, że są one wyciągane ponad mosznę, tak aby przejściowo leżeć między kanałem pachwinowym a moszną. Zwijające się jądra mogą być łatwo wtrącone do moszny i mogą tam pozostać bez trakcji, aż do ponownego wywołania odruchu kremistycznego.3

Zwijane jądra i wstępujące jądra

Historycznie rzecz biorąc, Uważano, że cofające się jądra są odmianą normalności bez implikacji dla bezpłodności, wtórnego złego rozwoju lub wnętrostwa. Jednak w pierwszym badaniu podłużnym dotyczącym retrakcyjnych jąder w Stanach Zjednoczonych, kiedy badacze przebadali 204 retrakcyjne jądra u 122 chłopców, stwierdzono, że 30% jąder zstąpiło (średni wiek 6,6 lat), 38% pozostało wstępujące jądra.

Powyższe badanie pokazuje, że retrakcyjne jądra nie zawsze są odmianą normalnych i potencjalnie niosą ze sobą znaczne ryzyko przechodzenia i wylegania poza moszną.3 Wstępujące jądra są również znane jako wznoszące się jądra, ascensus jąder, wtórne wnętrostwo, wtórne niezstąpione jądra i nabyte niezstąpione jądra.

Dalsze historyczne dowody na istnienie wstępujących jąder pochodzą z obserwacji dwumodalnego rozmieszczenia wieku orchidopeksji, z pierwszym pikiem po dwóch latach, a drugim w 11 lat. W Royal Children’s Hospital w Melbourne 341 pacjentów zostało poddanych orchidopeksji w 1985 roku. Spośród tych orchidopeksji tylko 25% wykonano przed ukończeniem dwóch lat, a 75% po ukończeniu dwóch lat. To odkrycie było pomimo ich polityki chirurgicznej polegającej na wykonywaniu orchidopeksji w wieku dwóch lat.1

W badaniu holenderskich uczniów dzieci w wieku sześciu lat (2042 chłopców), dziewięciu lat (1038 chłopców) i 13 lat (353 chłopców) ), częstość występowania niezstąpionych jąder wynosiła odpowiednio 1,2%, 2,2% i 1,1%. Stało się tak pomimo programów badań przesiewowych wykrywających niezstąpione jądra we wczesnych latach.2

W 2007 roku Stec i wsp. W swoich badaniach na 172 chłopcach z 274 retrakcyjnymi jąderami stwierdzili, że „ retrakcyjne jądra mogą się wznosić i dlatego wymagają kontroli aż do rezolucja'.6 W 2008 r. Guven i wsp. doszli do wniosku, że edukacja pracowników podstawowej opieki zdrowotnej i rodziców w zakresie korzyści płynących z wczesnej orchidopeksji jest ważna, ale dodatkowo, jądra wstępujące są znacznie częstsze niż wcześniej sądzono. Pacjentów z cofniętymi jąderami należy regularnie obserwować.7

Wstępujące jądra lub nabyte niezstąpione jądra u chłopców z wcześniej udokumentowanymi jąderami moszny mogą wyjaśniać, dlaczego starsi chłopcy przechodzą orchidopeksję częściej, niż można by się spodziewać po obecnym nadzorze zdrowotnym nad niemowlętami i dziećmi. Hiperaktywny odruch kremistyczny, nieelastyczny powróz nasienny lub włóknista wytrwałość wyrostka pochwowego mogą również przyczyniać się do wstępujących jąder.3,8

Dyskusja

Dowody przedstawione w tym artykule podnosi potrzebę uświadomienia rodzicom, pielęgniarkom środowiskowym oraz lekarzom pierwszego kontaktu i drugiego stopnia na zjawisko wstępujących jąder, aw szczególności na ryzyko, że retrakcyjne jądra stają się wstępującymi3,4

Systematyczne lub oportunistyczne badania mogą być korzystne dla chłopców w wieku 2, 6, 9 i 13 lat, aby uniknąć opóźnionej diagnostyki jąder wstępujących, o czym świadczy bardzo duża liczba orchidopeksji w grupie wiekowej 11–13 lat.

Oznacza to, że powszechny nadzór zdrowotny chłopców powinien zostać zrewidowany i prawdopodobnie dostosowany do tego zjawiska zwiotczenia jąder, które jest wyraźnie udokumentowane i występuje.

Jak stwierdza Agarwal w swoim artykule: „To badanie jest ważne, ponieważ de udowadnia, że chowające się jądro nie jest odmianą normalności; istnieje znaczne ryzyko wynurzania się i przebywania poza moszną. Stąd potrzeba długoterminowej obserwacji chłopców z retrakcyjnymi jądrami, biorąc pod uwagę, że 32% tych cofających się jąder staje się wstępującymi jąderkami. ”3

Biorąc pod uwagę obecne ograniczenia finansowe w ramach NHS, będzie to trudne pracowników służby zdrowia w celu wdrożenia wzmożonych działań następczych. Może się to zdarzyć tylko wtedy, gdy nadzór Zdrowia Dziecka Departamentu Zdrowia i NICE weźmie pod uwagę dowody i ponownie określi krajowy standard nadzoru zdrowia dziecka i podstawowej opieki zdrowotnej.