Od czasu dopuszczenia pierwszego blokera receptora angiotensyny (ARB) w 1994 r. > 11 000 pacjentów uczestniczyli w randomizowanych, podwójnie zaślepionych, kontrolowanych placebo badaniach różnych leków, które obecnie należą do tej klasy.1 Badania te konsekwentnie wykazały tolerancję tych leków. Tolerancja jest ważnym czynnikiem przy podejmowaniu decyzji dotyczących przepisywania leków w ogóle, ale szczególnie w przypadku terapii hipotensyjnej. Około połowa wszystkich niepowodzeń leczenia hipotensyjnego jest wynikiem złego przestrzegania zaleceń terapeutycznych.2 Na ten problem składa się wiele czynników, w tym działania niepożądane związane z niektórymi lekami przeciwnadciśnieniowymi, takie jak kaszel, zmęczenie, zawroty głowy, obrzęk, kaszel i ból głowy.3
Bezpieczeństwo i tolerancja ARB
Ogólnie ARB są dobrze tolerowane. Działania niepożądane zgłaszane w badaniach klinicznych zostały opisane jako łagodne do umiarkowanych i obejmują bóle głowy, zawroty głowy, zawroty głowy, nudności i biegunkę.4 Ponieważ kaszel jest częstym problemem związanym z inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACEI), w wielu badaniach ARB rozwiązał ten objaw. Ogólnie częstość kaszlu u pacjentów leczonych ARB jest znacznie niższa niż u osób przyjmujących ACEI lub diuretyki i porównywalna z placebo.5-9
Obrzęk naczynioruchowy jest poważniejszym skutkiem ubocznym leków przeciwnadciśnieniowych i zazwyczaj obejmuje twarz, usta, język, krtań, a także inne lokalizacje. Może wystąpić w przypadku stosowania ACEI, inhibitorów wazopeptydazy i rzadziej ARB.10,11 Szacunki częstości występowania obrzęku naczynioruchowego u pacjentów leczonych ACEI są różne i wahają się od 0,1% do 2% .12 Chociaż częstość występowania jest stosunkowo niska, biorąc pod uwagę, że ponad 30 milionów pacjentów jest leczonych ACEI, obrzęk naczynioruchowy może nadal być przyczyną dużej liczby zgonów rocznie.
Chociaż dokładny mechanizm odpowiedzialny za obrzęk naczynioruchowy nie jest znany, uważa się, że przynajmniej częściowo wynika ze zwiększonej dostępności bradykininy.13-15 Z tego powodu czasami zakłada się, że leki, które nie wpływają na bradykininę metabolizm nie powinien stwarzać ryzyka obrzęku naczynioruchowego u pacjentów, u których wystąpiło to powikłanie podczas przyjmowania ACEI.16 Ponieważ ARB selektywnie blokują receptor angiotensyny typu I i nie są znane z wpływu na bradykininę, mogą być związane z mniejszą częstością występowania obrzęku naczynioruchowego niż obserwowana ACEI17-19 Jednak niektóre dane na zwierzętach sugerują, że może istnieć związek między stosowaniem ARB a zwiększonym poziomem bradykininy w tkankach wtórnym do stymulacji receptorów typu 2 dla angiotensyny II.15
Możliwość krzyżowania nie można wykluczyć reakcji anafilaktycznych między ACEI a ARB. Sica i Black11 zalecili, aby u pacjentów, u których wystąpił obrzęk naczynioruchowy związany z ACEI, ARB należy stosować ostrożnie, jeśli w ogóle. Warner i wsp. 20 przeprowadzili wyszukiwanie w literaturze MEDLINE publikacji dotyczących obrzęku naczynioruchowego i ARB w okresie od stycznia 1966 r. Do sierpnia 1999 r. I zidentyfikowali 19 opisów przypadków obrzęku naczynioruchowego z ARB. Jeden pacjent był leczony walsartanem, podczas gdy pozostałych 18 pacjentów otrzymywało losartan. Spośród tych 19 pacjentów, 6 (32%) doświadczyło wcześniej epizodu obrzęku naczynioruchowego przypisywanego terapii ACEI.
Jedna klinika opisała swoje doświadczenia w ciągu 3 lat i 10 przypadków, w których pacjenci z potwierdzonym obrzękiem naczynioruchowym przypisywanym stosowaniu ACEI zostali bezpiecznie przełączeni na ARB bez incydentu.14 Sześciu z tych pacjentów otrzymywało ACEI przez ponad rok, zanim wystąpił obrzęk naczynioruchowy. We wszystkich przypadkach ARB był dobrze tolerowany. W większym badaniu klinicznym przedstawiono wyniki leczenia 64 pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym związanym z ACEI, z których 24 przeszło na ARB.16 Jak donoszono w mniejszym badaniu klinicznym14, stosowanie ARB jako terapii zastępczej w większym badaniu było w dużej mierze korzystne. Badanie wykazało, że ARB mogło wywołać obrzęk naczynioruchowy tylko u 2 z 26 pacjentów, którzy przeszli na tę klasę leków, liczba wskazana przez autorów była zbyt mała, aby wzbudzać obawy kliniczne.16
Dodanie do spostrzeżeń takich opisów przypadków w piśmiennictwie medycznym jest znaczna wiedza zebrana z nadzoru po wprowadzeniu produktu do obrotu, która może być cenna w określaniu częstości występowania obrzęku naczynioruchowego i innych zdarzeń niepożądanych związanych z leczeniem farmakologicznym. Baza danych systemu raportowania zdarzeń niepożądanych (AERS) amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA) jest źródłem informacji o problemach. Naukowcy przeszukali 2,5 miliona zgłoszeń zdarzeń niepożądanych w bazie danych AERS FDA, aby zidentyfikować różnice w doniesienia o obrzęku naczynioruchowym wśród pacjentów otrzymujących ACEI i ARB i przedstawili swoje wyniki w prezentacji plakatowej na spotkaniu naukowym American Society of Hypertension w 2005 r.21 Zdarzenia niepożądane zgłoszone w pierwszym kwartale 2004 r. zostały uwzględnione w analizie, niezależnie od tego, czy lek był uznane za podejrzane lub współistniejące ze zdarzeniami niepożądanymi.Całkowita liczba zgłoszeń zdarzeń niepożądanych związanych z obrzękiem naczynioruchowym wyniosła 851 i 6642 odpowiednio dla ARB i ACEI. Odpowiedni odsetek zgłaszanych obrzęków naczynioruchowych wynosił 3,0% (851 z 28 624) dla ARB i 5,6% (6642 z 119 556) dla ACEI. Odsetek zgłaszanych obrzęków naczynioruchowych dla poszczególnych leków w każdej klasie leków wahał się od 2,2% do 3,4% i 3,5% do 6,5% odpowiednio dla środków z klas ARB i ACEI.
Ponieważ baza danych AERS opiera się na dobrowolnych doniesień, nie jest reprezentatywna dla praktyki lokalnej i wymaga dalszego potwierdzenia poprzez odpowiednio zaprojektowane badania epidemiologiczne. Cechy takie jak wysoki poziom zaniżania danych i możliwość zgłaszania stronniczości tego systemu wymagają, aby wyniki te były interpretowane z ostrożnością. Jednak ta analiza jest zgodna z doniesieniami w piśmiennictwie z badań klinicznych, które wskazują, że obrzęk naczynioruchowy występuje częściej w przypadku ACEI niż ARB.
Uwagi dotyczące jakości życia
Poza bezpieczeństwem i tolerancją, doświadczenia z jakością życia (QOL) również wpływają na przestrzeganie zaleceń przez pacjenta. W dwóch ostatnich badaniach oceniano wpływ zmiany z innych klas leków przeciwnadciśnieniowych na ARB na jakość życia. W otwartym badaniu oceniano zmianę schematu leczenia z dihydropirydynowych blokerów kanału wapniowego (CCB), najczęściej stosowanych leków przeciwnadciśnieniowych w Japonii, na kandesartan cyleksetyl (22). w tej populacji.22 Stu pacjentów z nadciśnieniem łagodnym do umiarkowanego leczonych dihydropirydynowymi CCB zostało losowo wybranych do grupy otrzymującej kandesartan (8-12 mg raz na dobę), a następnie obserwowani przez 3 miesiące.
Ciśnienie krwi (BP) był równie dobrze kontrolowany przy obu lekach. Jednak pacjenci z kandesartanem wykazywali poprawę w kilku aspektach QOL, w tym ogólnych objawów, objawów fizycznych i samopoczucia, pracy i satysfakcji, skali snu, stanu emocjonalnego i funkcji poznawczych. Osoby w wieku 65 lat zgłaszały znaczną poprawę funkcji seksualnych.
W drugim badaniu oceniano wpływ zmiany leku na objawy i QOL u 550 pacjentów, którzy zgłaszali uciążliwe skutki uboczne leków hipotensyjnych.23 Pacjenci przyjmowali różne leki na BP, ale najczęściej były to ACEI i CCB. Lekarze zmienili pacjentom leki na BP na walsartan (70% pacjentów) lub walsartan + hydrochlorotiazyd (HCTZ) (30% pacjentów), a następnie monitorowali pacjentów przez 7 tygodni. Po zmianie nasilenie kaszlu, bólu głowy i obrzęku zmniejszyły się odpowiednio u 93%, 86% i 87% pacjentów. Dane dotyczące jakości życia zebrano od 420 pacjentów, którzy zgłosili znaczną poprawę średnich wyników fizycznych i psychicznych po zmianie na walsartan lub walsartan + HCTZ.
Wniosek
Jako klasa, ARB są ogólnie dobrze tolerowane. Działania niepożądane zgłaszane w badaniach klinicznych, takie jak bóle głowy i zawroty głowy, zostały opisane jako łagodne do umiarkowanych. Ogólnie częstość kaszlu u osób leczonych ARB jest znacznie niższa niż u osób przyjmujących ACEI i porównywalna z placebo. Obrzęk naczynioruchowy jest rzadkim, ale potencjalnie śmiertelnym skutkiem ubocznym terapii ACEI, który jest zgłaszany rzadziej u pacjentów stosujących ARB. Ocena jakości życia pacjentów przechodzących z innych leków na BP na ANN Bs wykazał poprawę zarówno stanu fizycznego, jak i psychicznego po zmianie leku.
2. Stephenson J. Nieprzestrzeganie zaleceń może być przyczyną połowy niepowodzeń leków hipotensyjnych. JAMA. 1999; 282: 313-314.
3. Hunt SM. Oświadczenia dotyczące jakości życia w badaniach dotyczących leczenia przeciwnadciśnieniowego. Qual Life Res. 1997; 6: 185-191.
4. Patrz S, Stirling AL. Kandesartan cyleksetyl: bloker receptora angiotensyny II. Am J Health Syst Pharm. 2000; 57: 739-746.
5. Benz J, Oshrain C, Henry D, Avery C, Chiang YT, Gatlin M. Valsartan, nowy antagonista receptora angiotensyny II: badanie z podwójnie ślepą próbą porównujące częstość występowania kaszlu z lizynoprylem i hydrochlorotiazydem. J Clin Pharmacol. 1997; 37: 101-107.
6. Lacourciere Y. Występowanie kaszlu: porównanie lizynoprylu, placebo i telmisartanu, nowego antagonisty angiotensyny II. Telmisartan Cough Study Group. Int J Clin Pract. 1999; 53: 99-103.
7. Lacourciere Y, Brunner H, Irwin R i wsp. Wpływ modulatorów układu renina-angiotensyna-aldosteron na kaszel. Grupa Badawcza Kaszlu Losartan. J Hypertens. 1994; 12: 1387-1393.
8. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ i wsp. Walsartan, kaptopryl lub oba w zawale mięśnia sercowego powikłanym niewydolnością serca, dysfunkcją lewej komory lub obydwoma. N Engl J Med. 2003; 349: 1893-1906.
9. Wu SC, Liu CP, Chiang HT, Lin SL. Prospektywne i randomizowane badanie działania przeciwnadciśnieniowego i tolerancji trzech leków przeciwnadciśnieniowych, losartanu, amlodypiny i lizynoprylu, u pacjentów z nadciśnieniem. Naczynia serca. 2004; 19: 13-18.
10. Prisant LM. Obrzęk naczynioruchowy. J Clin Hypertens (Greenwich). 2001; 3: 262-263.
11.Sica DA, czarny HR. Obrzęk naczynioruchowy w niewydolności serca: występowanie podczas stosowania inhibitorów ACE i bezpieczeństwo terapii blokerami receptora angiotensyny. Zator niewydolność serca. 2002; 8: 334-341,345.
14. Gavras I, Gavras H. Czy pacjenci, u których wystąpił obrzęk naczynioruchowy z hamowaniem ACE, są narażeni na ten sam problem z blokerami receptora AT1? Arch Intern Med. 2003; 163: 240-241.
15. Irons BK, Kumar A. Obrzęk naczynioruchowy wywołany walsartanem. Ann Pharmacother. 2003; 37: 1024-1027.
16. Cicardi M, Zingale LC, Bergamaschini L, Agostoni A. Obrzęk naczynioruchowy związany ze stosowaniem inhibitorów konwertazy angiotensyny: wynik po przejściu na inne leczenie. Arch Intern Med. 2004; 164: 910-913.
17. Howes LG, Tran D. Czy antagonistów receptora angiotensyny można bezpiecznie stosować u pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym wywołanym wcześniej przez inhibitory ACE? Drug Saf. 2002; 25: 73-76.
19. Grossman E, Messerli FH, Neutel JM. Blokery receptora angiotensyny II: równorzędne czy preferowane zamienniki inhibitorów ACE? Arch Intern Med. 2000; 160: 1905-1911.
20. Warner KK, Visconti JA, Tschampel MM. Blokery receptora angiotensyny II u pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym wywołanym inhibitorami ACE. Ann Pharmacother. 2000; 34: 526-528.
22. Yamamoto S, Kawashima T, Kunitake T, Koide S, Fujimoto H. Wpływ zastąpienia dihydropirydynowych blokerów kanału wapniowego blokerem receptora angiotensyny II na jakość życia pacjentów z nadciśnieniem. Dodatkowa prasa do krwi. 2003; 2: 22-28.
23. Goodman R, Lanese J, Singson C i wsp. Ocena objawów i jakości życia u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym po zmianie leczenia hipotensyjnego na schemat zawierający walsartan. J Clin Wyniki Res. 2004; 8: 1-14.
