Seria „Rzeczy, które robimy bez powodu” zawiera przegląd praktyk, które stały się powszechnymi elementami opieki szpitalnej, ale mogą mała wartość dla naszych pacjentów Praktyki omówione w serii TWDFNR nie stanowią „czarno-białych” wniosków ani standardów praktyki klinicznej, ale mają służyć jako punkt wyjścia do badań i aktywnych dyskusji między lekarzami i pacjentami. Zapraszamy do udziału w tej dyskusji. https://www.choosingwisely.org/

PREZENTACJA PRZYPADKU

34-letni mężczyzna został przyjęty z powodu powikłanej infekcji dróg moczowych związanej z przewlekłym założonym cewnikiem Foleya. Pacjent doznał urazu rdzenia kręgowego na poziomie C4 / C5 w wyniku wypadku samochodowego 10 lat temu i jest przykuty do zmotoryzowanego wózka inwalidzkiego. Jest inżynierem i mieszka samodzielnie, ale ma opiekunów. Jego wskaźnik masy ciała (BMI) wynosi 18,5 kg / m2, a jego waga jest stabilna. Ma niewielki zanik mięśni bicepsa, tricepsa, mięśni międzykostnych i mięśnia czworogłowego. Pacjent zgłasza, że dobrze się odżywia, nie ma przewlekłych schorzeń i nie miał żadnych objawów żołądkowo-jelitowych (np. Anoreksja, nudności, biegunka) w ciągu ostatnich sześciu miesięcy. Zastanawiasz się, czy zamówić test prealbuminy w surowicy, aby ocenić ewentualne niedożywienie.

INFORMACJE OGÓLNE

Obecność niedożywienia u hospitalizowanych pacjentów jest powszechnie uznawana za niezależny czynnik prognostyczny śmiertelności szpitalnej.1 Według Amerykańskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (ASPEN), niedożywienie definiuje się jako „ostry, podostry lub przewlekły stan odżywiania, w którym różne stopnie niedożywienia lub niedożywienia z aktywnością zapalną lub bez prowadziły do zmiany składu ciała i zmniejszona funkcja. ”2 W jednym z dużych badań europejskich, u pacjentów z dodatnim wynikiem badania przesiewowego pod kątem ryzyka niedożywienia odnotowano 12-krotny wzrost śmiertelności szpitalnej.1

Niedożywienie szpitalne jest wyjątkowo nieudokumentowane. Badania z wykorzystaniem wykresów wykazały częstość niedożywienia wśród hospitalizowanych pacjentów wynosi od 20% do 50%, a tylko 3% wypisów szpitalnych ma kod diagnostyczny niedożywienia.3–5 Właściwa diagnoza dokumentacja niedożywienia jest ważna, biorąc pod uwagę głębokie implikacje prognostyczne i terapeutyczne wynikające z diagnozy niedożywienia. Odpowiednia dokumentacja jest korzystna dla systemów opieki zdrowotnej, ponieważ dokumentacja dotycząca niedożywienia zwiększa spodziewaną śmiertelność, poprawiając w ten sposób stosunek obserwowanej do oczekiwanej śmiertelności.

Badania prealbuminy w surowicy są szeroko dostępne i często zlecane w warunkach szpitalnych. W zapytaniu, które przeprowadziliśmy w dużej zbiorczej bazie danych Cerner Electronic Health Record, HealthFacts, która zawiera dane z hospitalizacji dla około 700 szpitali w Stanach Zjednoczonych, testy prealbuminy zostały zamówione 129 152 razy w 2015 r. To działanie odpowiada szacunkowym łącznym opłatom w wysokości 2.562.375 USD harmonogram opłat za laboratorium kliniczne na rok 2015.6

DLACZEGO MOŻESZ MYŚLIĆ W DIAGNOZACH PREALBUMINOWYCH MALNUTRITION

Prealbumina jest syntetyzowana w wątrobie i uwalniana do krążenia przed wydaleniem przez nerki i przewód pokarmowy. Prealbumina transportuje tyroksynę, trójjodotyroninę i białko wiążące holo-retinol, w związku z czym jest również znana jako transtyretyna7. z kwashiorkorem, który poprawił się po intensywnej suplementacji diety.8 Krótszy okres półtrwania prealbuminy (2,5 dnia) w porównaniu z innymi zidentyfikowanymi markerami żywieniowymi, takimi jak albumina, wskazuje, że byłby odpowiedni do wykrywania szybkich zmian stanu odżywienia.

DLACZEGO PREALBUMINA NIE POMAGA W DIAGNOZOWANIU NIEPRAWIDŁOWYM ODŻYWIANIE

Idealny marker żywieniowy powinien być na tyle konkretny, aby zmiany w tym znaczniku odzwierciedlały zmiany w stanie odżywienia.9 Chociaż istnieje wiele czynników ogólnoustrojowych, które wpływają na wskaźniki odżywiania, takich jak prealbumina (tabela 1), odpowiedź ostrej fazy wywołanej zapaleniem jest najbardziej istotnym czynnikiem zakłócającym u pacjentów hospitalizowanych z ostrym stanem chorobowym.9 Ta odpowiedź na infekcję n, stres i nowotwory prowadzą do wzrostu cytokin prozapalnych, zwiększonej syntezy białek zapalnych w wątrobie, takich jak białko C-reaktywne (CRP) i zwiększonej przepuszczalności naczyń. Prealbumina jest negatywnym reagentem ostrej fazy, którego stężenie zmniejsza się podczas reakcji stresowej z powodu spowolnionej syntezy i wynaczynienia.9 W badaniu obejmującym 24 pacjentów z ciężką sepsą i urazem, poziomy prealbuminy były odwrotnie skorelowane z CRP, co jest odzwierciedleniem reakcji stresowej, i powrócił do normy po normalizacji poziomu CRP. Jednak ani prealbumina, ani CRP nie korelowały ze zmianami białka całkowitego organizmu.10 Niestety, wiele badań wspierających stosowanie prealbuminy jako markera żywieniowego nie odnosi się do roli reakcji ostrej fazy w ich wynikach. Badania te obejmują oryginalny raport dotyczący prealbumin w kwashiorkor, schorzeniu, o którym wiadomo, że wiąże się z wysokim odsetkiem chorób zakaźnych, które mogą wywołać reakcję ostrej fazy.9 W zgodnym oświadczeniu Academy of Nutrition and Dietetics (AND) i ASPEN stwierdzono, że prealbumina jest wskaźnikiem stanu zapalnego i brakuje jej specyficzności do diagnozowania niedożywienia.11

Prealbumina nie jest wrażliwa

Czuły test laboratoryjny na niedożywienie powinien pozwolić na wykrycie niedożywienia na wczesnym etapie.9 Jednak pacjenci, którzy wykazują poważne niedożywienie bez współistniejącego stanu zapalnego, nie wykazują konsekwentnie niskie poziomy prealbuminy. W systematycznym przeglądzie 20 badań z udziałem zdrowych, niedożywionych pacjentów, tylko w dwóch badaniach, z których oba dotyczyły pacjentów z jadłowstrętem psychicznym, średnia prealbumina była poniżej normy (< 20 mg / dl), a wynik ten odpowiadał populacjom pacjentów o średnim BMI poniżej 12 kg / m2. Co ważniejsze, prawidłowe stężenie prealbuminy obserwowano w grupach pacjentów ze średnim BMI wynoszącym zaledwie 12,9 kg / m2.12 Analiza AND wykazała niewystarczające dowody na poparcie korelacji między prealbuminą a utratą masy ciała w jadłowstręcie psychicznym, diecie ograniczającej kalorie lub głodzie .13 Dane sugerują, że prealbumina nie jest wystarczająco wrażliwa, aby konsekwentnie wykrywać przypadki niedożywienia, które można łatwo zdiagnozować na podstawie wywiadu i / lub badania fizycznego.

Prealbumina nie reaguje konsekwentnie na interwencje żywieniowe

Dokładne wskaźnik niedożywienia powinien ulec poprawie, gdy interwencja żywieniowa skutkuje odpowiednim spożyciem składników odżywczych.9 Podczas gdy niektóre badania wykazały poprawę prealbuminy w kontekście interwencji żywieniowej, wiele z tych prac podlega tym samym ograniczeniom związanym ze specyficznością i brakiem kontroli równoległych procesy zapalne. W retrospektywnym badaniu prealbumina wzrosła znacząco u 102 pacjentów otrzymujących TPN przez jeden tydzień. Niestety, wykluczono pacjentów z chorobami nerek lub wątroby, a roli zapalenia nie oceniano14. Pacjenci zinstytucjonalizowani z chorobą Alzheimera i prawidłowym poziomem CRP wykazywali statystycznie istotny wzrost przyrostu masy ciała, obwodu mięśni ramienia i grubości fałdu skórnego tricepsa po program żywieniowy bez znaczącej zmiany prealbuminy.15 W badaniu oceniającym zależność między prealbuminą, CRP i spożyciem składników odżywczych, krytycznie chore populacje otrzymujące mniej niż lub więcej niż 60% ich szacowanego zapotrzebowania na kalorie nie wykazały znaczącej różnicy w prealbuminie. W rzeczywistości poziomy prealbuminy były skorelowane tylko z poziomami CRP16. Odkrycie to przemawia przeciwko rutynowemu stosowaniu prealbuminy do monitorowania żywienia u pacjentów hospitalizowanych z ostrym stanem chorobowym.

Prealbumina nie jest konsekwentnie skorelowana z wynikami zdrowotnymi

Nawet jeśli poziom prealbuminy stale wzrastał w odpowiedzi na interwencję żywieniową, nie wykazano jeszcze, czy ta zmiana odpowiada poprawie wyników klinicznych.9 W 2005 roku Koretz dokonał przeglądu 99 badań klinicznych i stwierdził, że nawet jeśli zmiany wskaźników żywieniowych są obserwowane przy wsparciu żywieniowym, „zmiany markerów żywieniowych nie przewidują wyników klinicznych”. 17

CO NALEŻY ZROBIĆ ZAMIAST: WYKORZYSTAĆ NIEBIOLOGICZNE METODY DO BADANIA I DIAGNOZOWANIA ZŁOŚLIWOŚCI odpowiedniego biologicznego testu do identyfikacji niedożywienia, dietetycy i klinicyści muszą polegać na innych metodach oceny niedożywienia. Stowarzyszenia zawodowe, w tym ASPEN i European Society for Clinical Nu trition and Metabolism, zaproponowały różne wytyczne dotyczące badań przesiewowych i oceny niedożywienia (Tabela 2) .11,18 W 2016 r. organizacje te wraz z Latynoamerykańską Federacją Terapii Żywieniowej, Żywienia Klinicznego i Metabolizmu oraz Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego Society of Asia, utworzyło Globalną Inicjatywę Przywództwa na rzecz Niedożywienia (GLIM). W 2017 r. Grupa zadaniowa GLIM uzgodniła istotne klinicznie zmienne diagnostyczne do badań przesiewowych i oceny niedożywienia, w tym zmniejszone spożycie pokarmu (anoreksja), utrata masy ciała bez utraty wagi, (zmniejszona) masa beztłuszczowa, stan obciążenia chorobami i stan zapalny oraz niski wskaźnik masy ciała lub stan niedowagi.19

ZALECENIA

• Nie używaj prealbumin do badań przesiewowych lub diagnozowania niedożywienia.
• Skonsultuj się z lokalnymi dietetykami, aby upewnić się, że podejście instytucjonalne jest zgodne z konsensusowymi zaleceniami.

WNIOSEK

Wracając do powyższego przypadku, pacjent nie ma wyraźnych dowodów niedożywienia w oparciu o swoją historię (stabilna waga i dobrze potwierdzone spożycie składników odżywczych), chociaż ma niskie BMI 18,5 kg / m2. Zamiast testów przedalbuminowych, które prawdopodobnie byłyby drugorzędne w stosunku do odpowiedzi ostrej fazy, lepiej byłoby, gdyby pacjent miał wywiad skupiony na odżywianiu i badanie fizykalne.

Nie można łatwo rozwiązać niepewności, z jakimi borykają się klinicyści przy diagnozowaniu niedożywienia polegając na pojedynczym markerze laboratoryjnym (np. prealbuminie) lub odrębnym protokole oceny. Uzyskane dane odzwierciedlają potrzebę interdyscyplinarnych zespołów dietetyków i klinicystów do kontekstualizowania historii medycznej każdego pacjenta i zapewnienia, że wybrane wskaźniki są odpowiednio wykorzystywane, aby pomóc w diagnozie i dokumentacji. Zalecamy, aby lekarze nie rutynowo stosowali prealbuminę do badań przesiewowych, potwierdzania diagnozy lub oceny stopnia niedożywienia u hospitalizowanego pacjenta.

Czy uważasz, że jest to praktyka o niskiej wartości? Czy to naprawdę „rzecz, którą robimy bez powodu”? Podziel się tym, co robisz w swojej praktyce i dołącz do rozmowy online, przesyłając ją dalej na Twitterze (#TWDFNR) i polubiąc na Facebooku. Zapraszamy do zgłaszania pomysłów na inne tematy „Rzeczy, które robimy bez powodu”, wysyłając e-mail.

Ujawnienia

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.