US Pharm. 2014; 39 (7) 16-18.

Klinicznie duszność definiuje się jako utrudnione lub utrudnione oddychanie. Jednak duszność jest subiektywnym doświadczeniem duszności i pacjenci opisują ją tak, jak ją odczuwają (TABELA 1), z różnicami w zależności od jej przyczyny. Z uwagi na swój subiektywny charakter, podobnie jak w przypadku bólu, duszność jest doświadczeniem, na które wpływają zarówno czynniki fizjologiczne, jak i psychologiczne.1 Należy zauważyć, że nasilenie duszności zgłaszane subiektywnie nie koreluje z czynnością płuc badaną obiektywnymi pomiarami2. duszność może wystąpić pomimo prawidłowej pulsoksymetrii i częstości oddechów. Jest prawdopodobne, że występowanie duszności wynika ze złożonej interakcji między stymulacją chemoreceptorów, mechanicznymi nieprawidłowościami w oddychaniu i postrzeganiem tych nieprawidłowości przez ośrodkowy układ nerwowy (OUN) .3 Nazywana przez niektórych autorów odłączeniem neuromechanicznym, opisywana jest duszność. jako brak równowagi między stymulacją neurologiczną a zmianami mechanicznymi w płucach i ścianie klatki piersiowej.3

Duszność jest nie tylko objawem ciężkiej lub przewlekłej choroby płuc, ale jest również związana z wieloma różnymi chorobami płuc , kardiologiczne i inne przyczyny. Wiele z tych schorzeń jest powszechnych wśród osób starszych, takich jak niewydolność serca, rak i demencja, a także zaburzenia neurologiczne, takie jak incydenty naczyniowo-mózgowe, stwardnienie zanikowe boczne (ALS) i AIDS.1 Ponad 56% pacjentów z zaawansowaną chorobą przewlekłą obturacyjna choroba płuc (POChP) i 70% osób z zaawansowanym rakiem zgłasza duszność od umiarkowanej do ciężkiej.4 Ogólnie duszność jest jednym z najczęstszych i najbardziej niepokojących objawów u ciężko chorych osób starszych.

Duszność – stany towarzyszące różnią się w zależności od stopnia ostrości początku. Ostra duszność pojawia się w ciągu kilku minut od zdarzenia wyzwalającego (np. Astma, zator tętnicy płucnej, niedokrwienie mięśnia sercowego lub zawał); podostra duszność pojawia się w ciągu godzin lub dni, tak jak w przypadku dusznicy bolesnej, zapalenia płuc i zaostrzeń POChP; a przewlekła duszność pojawia się w ciągu godzin lub lat – przykłady obejmują wysięk opłucnowy, niewydolność serca, niedokrwistość i schorzenie fizyczne3. Najczęstszą przyczyną duszności u pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc lub serca jest zaostrzenie choroby (TABELA 2) .3 Duszność jest również jednym z najczęstszych objawów zgłaszanych przez pacjentów otrzymujących opiekę paliatywną.1 Duszność może być bardzo dokuczliwa nie tylko dla pacjenta, ale także dla wielu rodzin i opiekunów, którzy są świadkami epizodu.5 Właściwa i dobrze umiejscowiona interwencja, np. rehabilitacja oddechowa (patrz poniżej) może poprawić ogólną jakość życia i zmniejszyć liczbę hospitalizacji i ponownych hospitalizacji.

Duszność podczas wysiłku

Dławica piersiowa to kliniczny zespół choroby wieńcowej wywoływanej przez niedokrwienie mięśnia sercowego i charakteryzujący się dusznością oraz dyskomfortem, uciskiem lub bólem przedsercowym.6 Ten zespół jest zwykle prek Ipitacja przez wysiłek i ulga przez odpoczynek lub podjęzykową nitroglicerynę. Etiologią duszności wysiłkowej związanej z dławicą jest przemijający wzrost ciśnienia końcoworozkurczowego lewej komory wtórny do niedokrwienia, nałożony na zmniejszenie podatności komór.6 Farmaceuci powinni zwrócić uwagę, że u osób w podeszłym wieku duszność wysiłkowa jest częstszym objawem mięśnia sercowego. niedokrwienie niż ból w klatce piersiowej.6 Uzdrowienie fizyczne może powodować duszność wysiłkową tylko u pacjentów prowadzących siedzący tryb życia, podczas gdy niedokrwistość może powodować duszność wysiłkową, która przechodzi w duszność spoczynkową.3

Napadowa duszność nocna

Napadowa duszność nocna (PND) jest definiowana jako niewydolność oddechowa, która budzi pacjentów ze snu; jest to związane z postawą ciała (zwłaszcza pochyleniem w nocy) i przypisywane zastoinowej niewydolności serca (CHF) z obrzękiem płuc lub w niektórych przypadkach przewlekłej chorobie płuc.7 Pacjenci z CHF i zastojem naczyń płucnych mogą skarżyć się na duszność wysiłkową lub nawet w spoczynku, ortopnea (duszność ustępująca w pozycji pionowej), PND i nokturia.8 PND jest głównym kryterium rozpoznania CHF.9 Klinicznie pacjenci z kardiomiopatią niedoczynności tarczycy, stanem, który może prowadzić do niewydolności serca, dość niezwykłe, ponieważ bez ortopnei mogą wystąpić duszności.9

Duszność jako objaw POChP

Astma i POChP są częstymi zaburzeniami związanymi ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością u osób starszych. 10 POChP, rozpoznawana w szóstej dekadzie u większości pacjentów, nadal jest niedostatecznie rozpoznawana, mimo że jest poważną chorobą przewlekłą i główną przyczyną niepełnosprawności u seniorów.11 Niezależnie od tego, czy przyczyną duszności jest POChP czy astma, Badania wykazały, że objawy obturacyjnej choroby płuc są rzadko zgłaszane przez osoby starsze i albo są niedodiagnozowane, albo błędnie diagnozowane przez lekarzy.12

Duszność jest najczęstszym i najbardziej upośledzającym objawem POChP, zwykle rozpoczynającym się po 50 roku życia i podążającym ścieżką postępującego pogorszenia.6 Duszność często tworzy błędne koło braku aktywności, lęku i depresji6:

• Brak aktywności prowadzi do pogorszenia kondycji oraz zmniejszenia siły mięśni i czynności serca, co nasila duszność wywołaną aktywnością

• Lęk pojawia się, gdy pacjent przewiduje, że aktywność spowoduje duszność (duszność )

• Lęk prowadzi następnie do przyspieszenia akcji serca i oddechu, co skutkuje zwiększoną dusznością

• Ryzyko depresji wzrasta w następstwie niepokoju i ograniczeń aktywności.

Interwencja w ramach rehabilitacji oddechowej (patrz poniżej) ma na celu zakłócenie błędnego koła duszności poprzez zmniejszenie każdego z objawów w tym kole.6

Ocena duszności: sprawdzone narzędzia

Przyczynę, wyniki i podejście diagnostyczne dla każdej kategorii duszności (ostra, podostra, przewlekła) można przejrzeć online (patrz Odnośnik 3) .3 Biorąc pod uwagę subiektywizm tego niepokojącego objawu, jego ocena i leczenie może być trudne. 1 Subiektywne nasilenie duszności może nie korelować z dysfunkcją płuc ocenianą za pomocą obiektywnych testów, w tym pulsoksymetrii, zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej lub testów czynnościowych płuc.2

Zatwierdzone narzędzia do oceny nasilenia duszności obejmują wizualną skalę analogową ( VAS) i zmodyfikowana Skala Borga, które były stosowane w opiece paliatywnej.1,13-15 Pomiar duszności za pomocą kwestionariusza zmodyfikowanej brytyjskiej Rady ds. Badań Medycznych (mMRC) odnosi się dobrze do innych miar stanu zdrowia i przewiduje przyszłe ryzyko zgonu pacjentów z POChP; może być pomocny przy wyborze pacjentów, którzy mogą odnieść korzyści z rehabilitacji oddechowej.21

Postępowanie paliatywne u ciężko chorych seniorów

Leczenie duszności u ciężko chorych osób starszych rozpoczyna się od leczenie podstawowej etiologii, gdy tylko jest to możliwe (np. w przypadku POChP, przy użyciu kortykosteroidów, wziewnych agonistów receptorów beta2 i leków antycholinergicznych; w przypadku zaawansowanej niewydolności serca – przy użyciu leków moczopędnych, beta-blokerów i inhibitorów ACE). 4,16,17 Warto zauważyć, że antybiotyki mają rolę w leczeniu objawów, nawet u śmiertelnie chorych, w ustąpieniu bólu opłucnowego i odczuwaniu choroby ogólnoustrojowej związanej z zapaleniem płuc i infekcją18. Gdy te terapie nie są skuteczne, zalecenia dotyczące leczenia objawowego obejmują następujące 4,16,19:

Tlen łagodzi duszność w przypadku duszności w przypadku niedotlenienia; tlen zapewnia ulgę objawową, nawet gdy nie występuje niedotlenienie; stosowanie wentylatorów lub umieszczanie pacjentów w pobliżu otwartego okna lub drzwi może być skuteczne w łagodzeniu duszności (poprzez bezpośrednią stymulację gałęzi V2 nerwu trójdzielnego w nozdrzach).

Opioidy (np. morfina) są uważane za złoty standard w leczeniu duszności; pacjenci w randomizowanych, kontrolowanych badaniach wykazują znacznie zmniejszoną duszność bez mierzalnego zmniejszenia częstości oddechów lub wysycenia tlenem. Efekt ten zachodzi poprzez kilka mechanizmów: Opioidy 1) zmniejszają odpowiedź oddechową na niedotlenienie i hiperkapneę; 2) działać centralnie, aby zmniejszyć subiektywne odczucie duszności; i 3) zmniejszają napięcie wstępne – są skuteczne u pacjentów z objawami przeciążenia objętościowego związanego z zaawansowaną chorobą nerek lub serca. Ponadto skuteczne dawki są niższe niż te stosowane w leczeniu bólu; nie wykazano, aby tolerancja stanowiła problem kliniczny.

Anksjolityki są przydatne w zmniejszaniu cierpienia i przerywaniu kręgu lęku-duszności-lęku, jak opisano powyżej, u pacjentów z ciężką dusznością. Benzodiazepiny mogą zmniejszać niepokój i duszność; ponieważ lorazepam ma stosunkowo krótki okres półtrwania i nie ma aktywnego metabolitu, jest preferowanym środkiem do stosowania u osób w podeszłym wieku.

Oprócz powyższego należy również rozważyć następujące środki paliatywne:

Rehabilitacja oddechowa to kompleksowy program obejmujący zasady relaksacji, kontroli oddechu, stymulacji ruchowej i skutecznej mobilizacji; kliniczna poprawa objawia się zmniejszeniem duszności, zwiększoną tolerancją wysiłku, poprawą jakości życia i zmniejszoną liczbą hospitalizacji.6,20 Rehabilitacja oddechowa była dokładnie oceniana w wielu badaniach klinicznych; odnotowano korzyści z rehabilitacji prowadzonej w warunkach szpitalnych, ambulatoryjnych i domowych.21

Inne sposoby, które mogą zmniejszać niepokój i uczucie duszności, obejmują relaksację, masaże, rozproszenie uwagi i uspokojenie.4,19

Konsultacja żywieniowa jest ważna, szczególnie w przypadku osób starszych, którym może brakować wielu niezbędnych składników zdrowej diety. Siła mięśni oddechowych może zostać poprawiona poprzez poprawę stanu odżywienia pacjentów.22

Wsparcie opiekuna

Pacjenci wymagają wytrwałości i pozytywnego nastawienia do wykonywania codziennych czynności, a roli opiekuna – jak również ciężaru opieki – nie należy lekceważyć . Ponadto opiekunowie muszą być świadomi i szanować życzenia pacjenta, w tym kwestie związane z wcześniejszymi dyrektywami23. Zamiast reagować na sytuacje kryzysowe, pracownicy służby zdrowia powinni być aktywnie zaangażowani w przewidywanie i przygotowywanie rodziny i opiekunów na takie okoliczności. Poprzez edukowanie rodzin i opiekunów na temat potencjalnych skutków ubocznych leków, powikłań lub nagłych przypadków, farmaceuci mogą zaangażować się w zapewnianie konkretnych interwencji, które opiekunowie mogą wdrożyć, aby poradzić sobie w takich sytuacjach.1

Rola farmaceuty: wieloaspektowa

Plany farmakoterapii powinny obejmować bieżącą ocenę i ocenę leczenia farmakologicznego, otwarty dialog i komunikację z członkami zespołu interdyscyplinarnej opieki zdrowotnej, wytyczne dotyczące stosowania leków, odpowiednie skierowanie na świadczenia opieki paliatywnej oraz edukację rodziny i opiekunów, uwzględniającą potrzebę odpowiedniego i paliatywnego leczenia dla pacjentów z dusznością. Zapobieganie i ograniczanie hospitalizacji i ponownych hospitalizacji pacjentów z dusznością lub z dusznością w wywiadzie poprzez odpowiednie leczenie i postępowanie jest pragmatycznym i pełnym współczucia celem opieki zdrowotnej.