Po pierwsze, czy wiemy, jak ten lek wypada w porównaniu z innymi, które są również uznawane za powodujące „zespół Stevensa-Johnsona” i inne ciężkie reakcje skórne? Porównanie zostało przeprowadzone przy użyciu niemieckiej bazy danych. Mockenhaupt Autorzy są obecnymi lub byłymi pracownikami GSK, firmy produkującej lamotryginę, więc liczby te są nadal nieco podejrzane, dopóki inne źródło nie powtórzy tego rodzaju analizy. Jednak wydaje mi się, że przeglądam projekt badania polegał na bardzo poważnej próbie uchwycenia stawek „rzeczywistych”, a nie korzystnych dla GSK. Na przykład przyjęli szereg założeń dotyczących wskaźników wykorzystania, a następnie sprawdzili ich liczby, gdy przyjęto inne założenia. Jak widać w poniższej tabeli, wyniki były dość podobne w obu przypadkach (kolumna po prawej stronie pokazuje stawkę skorygowaną przy innym założeniu dotyczącym stawek nowej recepty):

„Konkluzja”: częstość występowania poważnej wysypki w tej analizie wynosi od 2 do 4 przypadków na 10 000 nowych użytkowników lamotryginy (zwykle podawana przez producenta częstość jest wyższa: 1 na 1000). Częstość występowania w kilku innych powszechnie stosowanych lekach przeciwdrgawkowych jest nieco niższa, z wyjątkiem Dilantin .

Jakie są oznaki złej wysypki?

Istnieją sposoby identyfikacji wysypek, które niosą ze sobą duże ryzyko (np. zespół Stevensa-Johnsona, SJS; toksyczna nekroliza naskórka, TEN . Samo nazwanie go brzmi przerażająco. Ale to w porządku, ponieważ jest to rzeczywiście bardzo przerażająca choroba skóry.) Problem polega na tym, że proste wysypki, bez znanych znaków ostrzegawczych, również mogą być ryzykowne, więc nie jest łatwo powiedzieć „och, ta wysypka jest bezpieczna ”. A ponieważ występuje bardzo niski wskaźnik ciężkich reakcji skórnych, które (rzadko) mogą być nawet śmiertelne, każda wysypka pojawiająca się podczas przyjmowania lamotryginy powinna budzić niepokój.

Jakie są oznaki dużego ryzyka? Oto wersje, które do tej pory słyszałem:

• „Wszystko powyżej szyi”
• „Wokół lub w ustach”
• „Miękkie tkanki (takie jak błony śluzowe jamy ustnej, nosa, oczu – w tym błona nad okiem (spojówka), więc liczy się zaczerwienione, obolałe oko) (lub też odbyt, również błona śluzowa)
• „Cokolwiek na twarzy”

Oczywiście wszystkie opisują prawie te same obszary, ale wersja „tkanki miękkie” jest najbardziej szczegółowa.

Trzy strategie na wysypkę

1. Zatrzymaj się w przypadku jakiejkolwiek wysypki w dowolnym miejscu.
2. Poproś dermatologa o wizytę u pacjenta w ciągu 24-48 godzin; wstrzymaj dawki do momentu zobaczenia.
3. Przestań na wysypka nad szyją; w przypadku czegokolwiek innego zmniejsz dawkę do poprzedniego poziomu i trzymaj ją tam, aż będziesz mógł stwierdzić, czy wysypka ustępuje (jeśli tak, kontynuuj ponownie w górę, ale wolniej i / lub mniejszymi krokami; użyj Benadryl lub miejscowo Caladryl, aby kontrolować swędzenie podczas czekania).

Po co się spieszyć z wizytą u dermatologa? Cóż, oczywistym powodem jest to, że jeśli istnieje ryzyko, chcesz od razu przestać. Po drugie, jeśli odstawienie leku na dłużej niż 3 dni (z jakiegokolwiek powodu; niektóre źródła podają cztery dni, kilka mówi, że 5), pacjent musi rozpocząć od samego początku kolejnych dawek. Dlatego jeśli pacjentka może zostać zbadana bardzo szybko, może przerwać leczenie, uzyskać „zielone światło” od dermatologa i wznowić leczenie w tej samej dawce.

Jeśli nie masz dermatologa przydatne, wtedy strategia nr 2 może nie być praktyczna. Pozostaje to nr 1 i nr 3. Numer 3 był rekomendowany na kilku spotkaniach, w których uczestniczyłam, np. przez dr Lauren Marangell na spotkaniu Menninger Utah, Winter 2002. Mówiła z przekonaniem tego podejścia i używam go wielokrotnie od tego czasu (teraz do 2014 roku bez problemu, około 50 takich przypadków w tamtym czasie). Jest co najmniej jeden artykuł, w którym odnotowano, że z powodzeniem zastosowałem to podejście.egHuang

Ponowna próba po wysypce

	Brak nawrotów wysypki	U tych, którzy znowu mieli wysypkę…	Dawka początkowa
P-Co drea et al.	16 z 19 (84%) (obserwowane średnio przez 4 lata)	U 3 pacjentów odstawiono leki. Dr P-Codrea (komunikacja osobista) donosi, że żaden nie miał komplikacji.	Dawka początkowa 5 mg dziennie przez 2 tygodnie; w bardziej ryzykownych przypadkach 5 mg co drugi dzień
Tavernor et al.	6 z 8 (75%)	1 z 2 było „łagodne”; inne wymagały zmniejszenia dawki, a później można było kontynuować bez wysypki	(niezgłoszone)
Besag et al	7 z 7 dzieci (100%) (u żadnego z nich nie wystąpiła ciężka wysypka)	nie dotyczy	0.1 mg

Ale jest nowsza recenzja tego problemu i więcej przypadków. Ten artykuł mojego współautora (Chrisa Aikena) pokazuje, że nawet niektórzy ludzie, którzy mieli groźnie wyglądające wysypki, zostali ponownie wypróbowani na lamotryginie i zrobili dobrze: ostatecznie osiągnęli pełną dawkę bez powtórzenia wysypki lub problemu skórnego. Oto ten artykuł referencyjny. Przeczytaj uważnie: to coś więcej niż opis przypadku. (pełny tekst dostępny online)

W rzeczywistości autorzy używają systemu oceny nasilenia wcześniejszej reakcji skórnej, a następnie opisują, w jaki sposób ludzie zostali ponownie uruchomieni, nawet jeśli ich reakcja należała do najpoważniejszych. >

Ogólnie metoda ponownej próby, która była stosowana przez kilku różnych autorów, to 2,5 mg kroków tygodniowo. Wiem, że dojście do 50 mg w ten sposób zajmie dużo czasu (później szybciej). Dwadzieścia tygodni, a dokładnie około 5 miesięcy. Ale jeśli dobrze sobie z tym poradziłeś, zanim pojawił się problem ze skórą; lub jeśli próbowałeś wielu innych rzeczy i jesteś przygotowany na podjęcie potencjalnego ryzyka, to przynajmniej chciałbyś wiedzieć, że inni ludzie z powodzeniem ponownie spróbowali lamotryginy, prawda?

Nigdy nie idź szybciej niż 25 mg w pierwszych dwóch tygodniach

Oto jeszcze jedna informacja, która wydaje mi się niezwykle ważna w tym pytaniu. Jeśli rozpoczęcie od 25 mg obniża ryzyko wysypki, w porównaniu do rozpoczynania od 50 mg – co wyraźnie zostało wykazane – to czy ryzyko jest mniejsze, ale jeśli zaczniesz od 12,5 mg? Poniższy wykres przedstawia inny sposób spojrzenia na ten sam problem (niebieskie słupki pokazują dzienną dawkę według tygodnia; żółte słupki to domysły, ekstrapolowane z istniejących danych, pokazane na zielono):

Pomyśl: ten lek ma bardzo mało skutków ubocznych i nie powoduje przyrostu masy ciała (w przeciwieństwie do wszystkich 3 głównych alternatyw: lit; Depakote / walproinian; Zyprexa / Seroquel / arypiprazol). Ma również działanie przeciwdepresyjne, takie jak lit. To może być dla kogoś świetny lek. Po co ryzykować „wydmuchanie tego”, zwiększając nieco dawkę i zwiększając w ten sposób ryzyko wystąpienia wysypki i rozważając całkowite zaprzestanie leczenia w tym momencie? U większości pacjentów rozważających lamotryginę objawy występują od lat. Czekanie kolejne kilka tygodni z powodu stosowania powolnego zwiększania dawki – a tym samym kupowania nieco większego ubezpieczenia, które mogliby wykorzystać i pozostać na tym leku – po prostu ma dla mnie większy sens.

Dlatego moja główna strategia dotycząca „radzenie sobie z wysypką” to przede wszystkim próba uniknięcia jej.

Środki ostrożności dermatologiczne (nie ma to znaczenia, ale…)

(poprawione 11/2020)