Streszczenie

Złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS) jest rzadkim schorzeniem charakteryzowanym klinicznie przez sztywność mięśni, hipertermię, niestabilność układu autonomicznego i ostrą zmianę stanu psychicznego. NMS najczęściej wiąże się ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych pierwszej generacji o dużej sile działania; choć w grę wchodzą również inne neuroleptyki. NMS może być śmiertelny, a szacowana śmiertelność sięga nawet 20%. Pacjenci doświadczający pewnych ciężkich powikłań, w tym niewydolności nerek, wiązali się ze śmiertelnością sięgającą 50%, co podkreśla potrzebę wczesnego rozpoznania i leczenia. W tym miejscu przedstawiamy przypadek 54-letniego mężczyzny, u którego początkowo występowały objawy podejrzane o posocznicę, ale u którego ostatecznie wystąpił obraz kliniczny zgodny z NMS. Opisujemy proces diagnostyczno-leczniczy prowadzący do ustąpienia objawów. Następnie omawiamy naszą decyzję o ponownym wprowadzeniu atypowego leku przeciwpsychotycznego – kwetiapiny. Przypadek ten ilustruje znaczenie wczesnego rozpoznania oznak i objawów NMS oraz potrzebę szybkiego rozpoczęcia leczenia w celu zapobieżenia powikłaniom, w tym śmierci. Ten przypadek podkreśla również decyzję o wznowieniu farmakoterapii przeciwpsychotycznej po odpowiednim ustąpieniu NMS, pokazując, że można to zrobić bezpiecznie, jeśli rozpoczyna się ją od małych dawek w połączeniu z intensywnym monitorowaniem pacjenta.

1. Wprowadzenie

NMS jest rzadkim stanem klinicznie charakteryzującym się sztywnością mięśni, hipertermią, niestabilnością układu autonomicznego i ostrą zmianą stanu psychicznego, z obecną częstością występowania od 0,01 do 0,02%. NMS najczęściej wiąże się ze stosowaniem leków neuroleptycznych, takich jak leki przeciwpsychotyczne. Zazwyczaj leki przeciwpsychotyczne pierwszej generacji o dużej sile działania, takie jak trifluoperazyna i haloperidol, są często związane z NMS w porównaniu z lekami przeciwpsychotycznymi drugiej generacji. Współczynniki śmiertelności wtórnej do NMS były różne, ale ostatnie szacunki mówią o 10%. Ciężkość choroby i powikłania, takie jak niewydolność nerek, przewidują większą śmiertelność. W przeszłości dokonano ponownego zemsty z nietypowymi agentami; jednakże istnieje niewiele zapisów dotyczących ponownej próby z użyciem kwetiapiny. Spośród nielicznych przypadków, w których ponownie zastosowano kwetiapinę po NMS, wyniki są sprzeczne. Tutaj omawiamy przypadek NMS, jego leczenie i późniejszą skuteczną ponowną próbę z nietypowym lekiem kwetiapiną.

2. Prezentacja przypadku

54-letni mężczyzna rasy kaukaskiej z historią medyczną z głęboką niepełnosprawnością intelektualną, schizofrenią, zespołem stresu pourazowego, chorobą Parkinsona, chorobą refluksową przełyku i napadami padaczkowymi, początkowo zgłoszony na oddział ratunkowy (SOR ) z domu opieki z gorączką, tachykardią, nudnościami i wymiotami trwającymi trzy dni. U pacjenta rozpoznano sepsę niewiadomego pochodzenia i przyjęto do szpitala na dalsze badania i leczenie. Przy przyjęciu, parametry życiowe wykazywały następujące wartości: temperatura 102,5 F, tętno 123 uderzenia na minutę, częstość oddechów 40 oddechów na minutę, nasycenie O2 96% w powietrzu pokojowym i ciśnienie krwi 154/84 mm / Hg. W obrazowaniu RTG klatki piersiowej nie wykazało ostrej choroby układu krążenia. Elektrokardiogram wykazał tachykardię zatokową z możliwym powiększeniem prawego przedsionka i przerostem komory. Badania laboratoryjne wykazały, że pacjent nie miał leukocytozy; jednakże liczba neutrofili podzielonych na segmenty wynosiła 92,8%, a bezwzględna liczba neutrofili wynosiła 9,19 k / cmm. Hemoglobina i hematokryt zmniejszyły się odpowiednio o 12,8 i 38,0%. Gazometria krwi przedsionkowej nie była niczym niezwykłym. Posocznica kwasu mlekowego wynosiła początkowo 1,96 mmol / l, a później wzrosła do 2,63 mmol / l. Procalcytonina wynosiła 0,32 ng / ml. Panel metaboliczny wykazał, że sód wynosił 149, chlorek 114, BUN 37 mg / dl, AST 136, ALT 43. Analiza moczu wykazała śladowe ilości krwi prawdopodobnie wtórne do cewnikowania, a ketony w moczu 40 mg / dl. Posiew moczu był ujemny po 48 godzinach. Posiewy krwi od przyjęcia były ujemne po pięciu dniach. Badanie na grypę dało wynik negatywny. Wirusowy PCR był negatywny. Badanie przedmiotowe przy przyjęciu wykazało, że pacjent cierpiał na umiarkowane dystresy, napotne, pobudzenie, tachykardię i tachypneic. Pacjenta z powodu posocznicy niewiadomego pochodzenia rozpoczęto antybiotykoterapię wankomycyną, lewofloksacyną i piperacyliną / tazobaktamem oraz przeprowadzono resuscytację płynową. Leki domowe obejmowały: paliperydon 3 mg dziennie, haloperidol 2,5 mg dwa razy dziennie w razie potrzeby, citalopram 40 mg dziennie, karbidopa / lewodopa 25-100 mg trzy razy dziennie i karbamazepina ER 200 mg dwa razy dziennie.

W drugim dniu hospitalizacji. u pacjenta wystąpiła zwiększona sztywność mięśni, drżenie, hipoksemia z wysyceniem O2 w latach 70. w powietrzu pokojowym, wzrost temperatury (102,9 ° F), przyspieszenie oddechu (maks. częstość oddechów 45) i nasilenie częstoskurczu (maks. częstość akcji serca 130). Powtarzane laboratoria ujawniły leukocytozę z liczbą białych krwinek wynoszącą 11.9 k / cmm i liczba neutrofili 89,6 k / cmm. U pacjenta wystąpiła również ostra niewydolność nerek po podaniu BUN i kreatyniny odpowiednio 52 mg / dl i 1,53 mg / dl. Kwas mlekowy dalej wzrastał do 4,3 mmol / l. Całkowita kinaza kreatynowa wynosiła 2249 u / l.

Pacjenta przeniesiono na oddział intensywnej terapii (OIT), zaintubowano i wentylowano w celu ochrony dróg oddechowych. Dokładna analiza dokumentacji medycznej z jego ośrodka opieki społecznej wykazała, że pacjent otrzymał domięśniowe wstrzyknięcia haloperydolu w dawce 2,5 mg siedem razy w ciągu ostatnich trzech tygodni, aby pomóc w pobudzeniu behawioralnym. Ostatnią dawkę podano w dniu przyjęcia. W tym samym czasie okazało się również, że pacjent odmawiał przyjmowania wielu zaplanowanych przez siebie leków zawierających karbidopę / lewodopę. Historia pacjenta, badanie i wyniki badań laboratoryjnych zdecydowanie sugerowały rozpoznanie NMS i rozpoczęto odpowiednie leczenie. Podano jednorazową dawkę dantrolenu dożylnie 125 mg. Dodatkowo pacjent otrzymał środki wspomagające, w tym nałożenie koca chłodzącego i wlew schłodzonej soli fizjologicznej podanej z powodu hiperpyreksji. Rozpoczęto dożylne podawanie wekuronium z powodu ciężkiej sztywności mięśni. Wszystkie środki psychotropowe zostały zatrzymane.

Neurolog zalecił wideo elektroencefalografię (VEEG) ze względu na historię napadów padaczkowych pacjenta. VEEG nie wykazywał aktywności padaczkopodobnej i łagodnej nieswoistej encefalopatii. Neurologia zaleciła wznowienie leczenia karbidopą / lewodopą w dawce 37,5–150 mg trzy razy na dobę i 200 mg karbamazepiny 2 razy na dobę z dostosowaniem do dawki końcowej 500 mg dwa razy dziennie z docelowym poziomem karbamazepiny 10–12. W czasie pobytu na oddziale intensywnej terapii całkowity poziom CK pacjenta wykazywał tendencję spadkową, od 2249 j./l do 535 j./l. BUN i kreatynina spadły do 23 mg / dl i 0,85 mg / dl.

Gdy stan pacjenta się poprawił, został ekstubowany i przeniesiony na oddział medycyny ogólnej. Jednak po wznowieniu leczenia karbidopą / lewodopą nieleczone objawy psychotyczne u pacjenta zaostrzyły się i obejmowały halucynacje audiowizualne i paranoję urojeniową. Był również sporadycznie pobudzony i nie spał dobrze. Konsultowano się z psychiatrą w celu uzyskania zaleceń dotyczących leczenia psychozy w warunkach ustępujących NMS. Zalecano stosowanie karbamazepiny i lorazepamu w leczeniu pobudzenia, a na sen zaczęto stosować trazodon w dawce 100 mg przed snem. Objawy psychotyczne i pobudzenie utrzymywały się pomimo przyjmowania lorazepamu 2 mg trzy razy dziennie, a także terapeutycznej dawki karbamazepiny. Podjęto decyzję o rozpoczęciu małej dawki kwetiapiny w dawce 12,5 mg przed snem i zwiększonej do 12,5 mg dwa razy dziennie po czterech dniach, po czym psychoza pacjenta uległa zmniejszeniu. Pacjent był przez cały czas uważnie obserwowany pod kątem nawrotu objawów NMS. Kwetiapina była dobrze tolerowana, a pacjentka wykazała poprawę w zakresie psychozy, pobudzenia, snu i apetytu. Po X dniach pacjent powrócił do swojej podstawowej mentalności i został pomyślnie wypisany z powrotem do swojego domu opieki.

3. Dyskusja

Ten przypadek ilustruje wiele zawiłości związanych z diagnostyką i leczeniem NMS. Diagnostyka NMS może być trudna do rozpoznania bez wysokiego wskaźnika klinicznego podejrzenia. Choroba jest często mylona ze stanem zakaźnym, takim jak posocznica, lub z podobnymi zaburzeniami regulacji autonomicznej, w tym zespołem serotoninowym lub złośliwą katatonią. Nie ma ogólnie przyjętych kryteriów rozpoznawania NMS ze względu na różne objawy kliniczne. Uważa się jednak, że tetrada zmienionego stanu psychicznego, hipertermii, sztywności mięśni i niestabilności autonomicznej obejmuje podstawowe objawy choroby (Tabela 1). Objawy te, wraz ze znaną ekspozycją na środek neuroleptyczny, powinny budzić podejrzenia w leczeniu klinicystów.

Nasz przypadek dodatkowo ilustruje znaczenie wczesnego rozpoznania NMS i potrzebę szybkiego rozpoczęcia terapii, aby uniknąć poważnych powikłań, takich jak wielostopniowa niewydolność narządów, która może w konsekwencji doprowadzić do śmierci.

W naszym przypadku u pacjenta wystąpiły wszystkie cztery główne objawy. Miał pozytywną ekspozycję w postaci zaplanowanego paliperydonu, leku przeciwpsychotycznego drugiej generacji, a także haloperidolu, leku przeciwpsychotycznego pierwszej generacji o dużej sile działania. Co więcej, odmowa przyjęcia przez naszego pacjenta leków w tygodniach poprzedzających przyjęcie do szpitala doprowadziła do nagłego odstawienia karbidopy / lewodopy, agonisty dopaminy. Nagła redukcja lub zaprzestanie podawania leku dopaminergicznego jest podstawą rozwoju NMS. Było kilka doniesień, w których odstawienie karbidopy / lewodopy spowodowało NMS lub stan podobny do NMS. W przypadku naszego pacjenta oba czynniki prawdopodobnie odegrały rolę w rozwoju jego objawów.

Wreszcie decyzja, kiedy lub czy wznowić leczenie przeciwpsychotyczne u pacjentów z NMS może być trudna. Szacowane ryzyko nawrotu wynosi około 30%.Biorąc pod uwagę ryzyko nawrotu choroby i związaną z nim śmiertelność z NMS, klinicysta i pacjent muszą dokładnie rozważyć potencjalne ryzyko leczenia względem źle kontrolowanej choroby psychiatrycznej. Niemniej jednak leki przeciwpsychotyczne można bezpiecznie ponownie rozpocząć po odpowiednim ustąpieniu objawów NMS. Istnieją dowody wskazujące na to, że leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji mogą stwarzać mniejsze ryzyko, zwłaszcza gdy są rozpoczynane od małych dawek, stopniowo zwiększane i w połączeniu z intensywnym monitorowaniem pacjenta. Nie zapewniają one jednak pełnej ochrony, ponieważ w piśmiennictwie istnieją przypadki NMS wtórne do leczenia kwetiapiną i innymi lekami przeciwpsychotycznymi drugiej generacji.

Jak wspomniano wcześniej, literatura na temat ponownej prowokacji kwetiapiny po NMS jest sprzeczna. Hatch i in. w ich przypadku bezskutecznie ponownie poruszyli pacjenta, u którego wystąpiły objawy NMS w następstwie typowej terapii przeciwpsychotycznej (haloperidol i chloropromazyna). Po ustąpieniu objawów ZZN u pacjentów, wprowadzono kwetiapinę w dawce 25 mg dwa razy na dobę, co spowodowało ponowne pojawienie się NMS. Z drugiej strony Tripathi i wsp. w ich przypadku pacjentka z rozpoznaniem NMS przyjmowała olanzapinę w dawce 20 mg dziennie. Odstawiono olanzapinę i rozpoczęto leczenie kwetiapiną, którą zwiększano do 500 mg na dobę przez 3 tygodnie po całkowitym ustąpieniu NMS bez nawrotu objawów.

Nasz przypadek ilustruje pomyślne przywrócenie bardzo potrzebnej terapii przeciwpsychotycznej po ustąpieniu objawów NMS. Kwetiapinę wprowadzono ostrożnie w małej dawce (12,5 mg) i powoli zwiększano do uzyskania korzystnej odpowiedzi objawowej. Pacjent był codziennie oceniany podczas hospitalizacji i badany pod kątem nawrotu objawów ZZN. Jeśli chodzi o ocenę ryzyka, nasilenie nieleczonych objawów powodowało agresję pobudzoną i zakłócało opiekę medyczną. Po omówieniu potencjalnych zagrożeń i korzyści z jego medycznym decydentem byliśmy w stanie rozpocząć leczenie, które na szczęście zakończyło się pozytywnym wynikiem.

4. Wniosek

Ten przypadek podkreśla znaczenie wczesnego rozpoznania i leczenia NMS. Ponadto nasz przypadek stanowi wkład w literaturę wspierającą skuteczne przywrócenie terapii przeciwpsychotycznej. W szczególności nasz pacjent z powodzeniem tolerował kwetiapinę w małych dawkach po ustąpieniu NMS pod ścisłym monitorowaniem.

Konflikty interesów

Autorzy deklarują, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją tego papier.