Stopniowy wzrost odsetka cięć cesarskich w ciągu ostatnich 4 dekad oraz niedawny trend preferujący powtarzanie cięć cesarskich zamiast porodu drogą pochwową po cięciu kobiet poddawanych wielokrotnym cięciom cesarskim.

Jakie jest ryzyko?

Ostatnie opisy przypadków wskazują, że nieprawidłowe łożysko (łożysko przednie i przylegające łożysko) i czas operacji wydłużają się u kobiet poddawanych czwartego cięcia cesarskiego, ale nastąpił niewielki wzrost częstości poważnych powikłań pooperacyjnych lub niekorzystnych wyników okołoporodowych.1,2

Co ciekawe, większość literatury na ten temat pochodzi spoza Stanów Zjednoczonych, co sugeruje, że lekarze inne kraje mają coraz dłuższe doświadczenie z czwartym cięciem cesarskim. W Stanach Zjednoczonych panuje powszechne przekonanie wśród lekarzy, że pierwsze powtórne cięcie cesarskie rzadko wiąże się z problemem chirurgicznym, ale zanim kobieta zostanie poddana czwartemu cięciu cesarskiemu, powikłania operacyjne są częste, w tym trudne sekcje, duże krwawienia, i urazu pęcherza lub jelita.

Kroki w celu zmniejszenia ryzyka

Chociaż w badaniach klinicznych nie określono najlepszego podejścia klinicznego do czwartego cięcia cesarskiego, wielu lekarzy podejmuje konkretne kroki, aby zmniejszyć ryzyko operacyjne.

Podobnie jak w przypadku wszystkich cięć cesarskich, czwarty zabieg powinien być poprzedzony procesem zgody, który określa możliwość histerektomii i urazów jelit i układu moczowego, konsultację anestezjologiczną, wyjściową hemoglobinę, zastosowanie środków zobojętniających bez cząstek stałych przed operacją oraz profilaktyka antybiotykowa.3

Specjalne środki ostrożności

Czwarte cięcie cesarskie w wielu przypadkach prawdopodobnie wymaga dodatkowych środków ostrożności:

• Upewnij się, że dostępna jest aktywna próbka krwi w banku krwi (grupa krwi i badanie przesiewowe przeciwciał) w przypadku konieczności transfuzji.
• Włóż 3-drożny Foley w przypadku uszkodzenia pęcherza lub struktur przyległych i konieczności zbadania integralności pęcherza.
• Rozważ nacięcie inne niż Pfannenstiel, takie jak nacięcie Maylarda lub pionowe, aby umożliwić szersze rozwarstwienie zrostów i przywrócenie anatomii wewnątrzbrzusznej w celu bezpiecznego wykonania cięcia cesarskiego.
• Zapewnij natychmiastową dostępność leków zmniejszyć krwawienie śródoperacyjne, takie jak oksytocyna, metergina, prostaglandyny do wstrzykiwań, takie jak karboprost i mizoprostol.
• Rozważ dostępność środków hemostatycznych, takich jak FloSeal (Baxter Healthcare, Deerfield, Ill), Gelfoam (Pharmacia & Upjohn, Kalamazoo, Mich) lub trombiny.
• Stosuj techniki ograniczania okołooperacyjnej zakrzepicy żył głębokich, takie jak pończochy uciskowe lub urządzenia do przerywanej kompresji kończyn dolnych.
• Rozważ podwiązanie jajowodów o godz czas czwartego cięcia cesarskiego.

Jeśli wystąpi krwotok poporodowy, zespół kliniczny może być przygotowany do wykonania tamponady macicy lub tamponady (SOS Bakri Tamponade Balloon, Cook

Ob / Gyn Inc, Spencer, Ind), podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej, wybiórcza embolizacja tętnicy macicznej, szew B-Lyncha, ucisk aorty i / lub histerektomia.

Lokalizacja łożyska jest problemem

Umiejscowienie łożyska może mieć silny wpływ na dostęp chirurgiczny. Łożysko przednie występuje częściej u kobiet po wielu wcześniejszych cięciach cesarskich.3 Jeśli obecne jest łożysko przednie, ryzyko wystąpienia osadu łożyska, stanu zagrażającego życiu, zwiększa się z każdym poprzednim cesarskim cięciem.4 To znacznie zwiększa ryzyko poważnego krwawienia i histerektomii. W związku z tym należy dołożyć starań, aby określić lokalizację łożyska i możliwość wystąpienia przylegania łożyska przed czwartym cięciem cesarskim. Jeśli obecne jest łożysko przedoperacyjne, przedoperacyjne umieszczenie cewników balonowych w tętnicy macicy dwustronnej może pomóc zmniejszyć utratę krwi w czasie operacji. Ponadto konieczne jest przygotowanie przedoperacyjne do potencjalnej skomplikowanej histerektomii.

Jakie masz doświadczenia?

Cesarskie cięcie „4-torfowe” staje się coraz bardziej powszechne i stanowi wyzwanie cały zespół medyczny. Jesteśmy zainteresowani doświadczeniami i innowacyjnymi technikami chirurgicznymi, z których korzystają nasi czytelnicy podczas wykonywania czwartego cięcia cesarskiego. Napisz do nas ze swoimi sugestiami, jak zapobiegać niepożądanym skutkom w tych skomplikowanych przypadkach.

1. Juntunen K, Makarainen L, Kirkinen P. Wynik po dużej liczbie (4–10) powtarzanych cięć cesarskich BJOG. 2004; 111: 561-563.

2. Rashid M, Rashid RS . Powtarzane cięcia cesarskie wyższego rzędu: jak bezpieczne jest pięć lub więcej? BJOG. 2004; 111: 1090-1094.

3. Smaill F, Hofmeyr GJ. Profilaktyka antybiotykowa przy cięciu cesarskim Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD000933.-

4. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta previa / accreta and previous cesarean section. Obstet Gynecol. 1985; 66: 89-92.