G & H W jaki sposób rozróżnia się różne typy pierścieni i sieci przełyku?

SM Przy klasyfikowaniu tych struktur przełyku, pierwszym rozróżnieniem, które należy dokonać, jest pomiędzy przełykiem „pierścieniowym” a pojedynczym pierścieniem lub siecią przełyku. W przełyku „pierścieniowym” obwodowe struktury podobne do pierścieni znajdują się w całym przełyku na górnej endoskopii lub przełyku barowym. To odkrycie jest cechą charakterystyczną eozynofilowego zapalenia przełyku, choroby występującej głównie u młodych mężczyzn, u których występuje dysfagia.

U pacjentów z pojedynczym pierścieniem lub pajęczyną w przełyku kolejną różnicą jest pozycja anatomiczna. Zarówno pierścienie, jak i sieci przełyku są strukturami błoniastymi, w których cienki fałd tkanki powoduje co najmniej częściową niedrożność światła przełyku. Zwykle sieci są ograniczone do przełyku proksymalnego (szyjnego). Zwykle występują do przodu i są uważane za bardziej ekscentryczne niż koncentryczne z natury.

Z drugiej strony pierścienie znajdują się w dalszej części przełyku. Na przełyku barowym można zobaczyć trzy rodzaje pierścieni przełyku. Pierścień „A” znajduje się kilka centymetrów proksymalnie od połączenia przełykowo-żołądkowego i uważa się, że jest spowodowany normalnymi fizjologicznymi skurczami mięśni gładkich. Pierścienie „C”, które znajdują się w najbardziej dystalnej części przełyku, są tworzone przez przeponę podudzia nacisk. Jest mało prawdopodobne, aby którykolwiek z tych typów pierścieni był widoczny w górnej endoskopii. Pierścień „B”, zwykle nazywany pierścieniem Schatzkiego, jest najczęściej występującym pierścieniem przełyku w przełyku lub endoskopii. Te dolne pierścienie przełyku tworzą się w połączeniu przełykowo-żołądkowym i są cienkimi koncentrycznymi wypustkami pokrytymi proksymalnie normalnym nabłonkiem płaskonabłonkowym przełyku i przez nabłonek walcowaty żołądka po dalszej stronie błony (ryc. 1).

G & H Jak często występują te struktury w populacji ogólnej?

Stwardnienie rozsiane Badania radiograficzne wykazały szeroki zakres (0,2–14 %) dla częstości występowania pierścieni Schatzkiego w populacji ogólnej. U pacjentów ocenianych pod kątem dysfagii wskaźniki wykrywalności wahają się od 15% do 26%. Pierścienie przełyku ze zwężeniem światła na tyle istotnym, że wywołują objawy (13 mm lub mniej) są widoczne u około 0,5 % wszystkich przełyków. Niestety, ze względu na brak badań prospektywnych bardzo trudno jest oszacować częstość występowania górnych sieci przełyku w populacji ogólnej. Jednak sieci są widoczne u 5–15% pacjentów poddawanych przełykowi barowemu w celu oceny dysfagii (ryc. 2).

Of uwaga, górna endoskopia może zidentyfikować obie zmiany, ale jest znacznie gorsza od przełyku barowego do diagnozowania górnych sieci przełyku. Jedynym endoskopowym wskaźnikiem sieci może być oporność na przesuwanie endoskopu przez proksymalną część przełyku.

G & H Dlaczego badania wykazują większą częstość występowania Pierścienie Schatzkiego niż inne pierścienie lub sieci przełyku?

MS Z pewnością dolne pierścienie przełyku mogą być (i prawdopodobnie są) częstsze niż górne sieci przełyku. Do rozpoznania obu zmian, zwłaszcza w proksymalnym odcinku przełyku, niezbędna jest odpowiednia technika. Aby wykryć te zmiany, konieczne jest rozdęcie całej kolumny, a niezbędne jest właściwe ułożenie pacjenta. Aby dokładnie zbadać okolicę położoną nieco dalej od górnego zwieracza przełyku, należy uzyskać obraz przednio-tylny i boczny techniką Cine. Zastosowanie 13-milimetrowej tabletki barowej może również pomóc w rozpoznaniu objawowych pierścieni. Radiolog lub technik nie może wykonać wszystkich tych manewrów, chyba że zostanie o to wyraźnie poproszony, jednak zmniejsza to prawdopodobieństwo wykrycia zmiany w górnej części przełyku.

Podobnie, gdy podejrzewa się dolny pierścień przełyku, pojedynczy -badanie kontrastowe należy wykonać z odpowiednim rozdęciem przełyku. Technika ta różni się znacznie od standardowej metody podwójnego kontrastu z małą objętością, stosowanej obecnie przez większość radiologów. Ponownie, tabletka baru lub bolus nasączony barem mogą pomóc w ustaleniu prawidłowej diagnozy. Podobnie jak w przypadku górnych pajęczyn przełyku, konsultacja z radiologiem przed wykonaniem przełyku może zmienić sposób wykonywania testu i zwiększyć prawdopodobieństwo znalezienia pierścienia Schatzkiego.

Należy podkreślić, że w przypadku podejrzenia pierścienia lub pajęczyny , szczególnie w proksymalnym odcinku przełyku, absolutnie konieczne jest, aby lekarz zlecający przełyk barowy podzielił się tym podejrzeniem z radiologiem.Badania wykazały, że standardowa technika przełyku baru pozwala zidentyfikować mniej niż połowę wszystkich zmian proksymalnych w porównaniu z metodami opisanymi wcześniej.

G & H Czy refluks żołądkowo-przełykowy jest jedną z potencjalnych etiologii pierścieni i sieci przełyku?

SM Choroba refluksowa przełyku (GERD) została wskazana jako potencjalna etiologia zarówno górnych sieci przełyku, jak i pierścieni Schatzkiego. Chociaż większość proksymalnych pajęczyn jest uważanych za idiopatyczne, w wielu opisach przypadków opisano również kilka powiązanych z nimi diagnoz, w tym zmiany strukturalne, takie jak uchyłek Zenkera, heterotopowa błona śluzowa żołądka i rak krtani, a także zaburzenia skórne, takie jak pęcherzyca naskórka, pęcherzyca lub pęcherzyca pospolita. i łuszczyca. Najbardziej znanym (choć wciąż kontrowersyjnym) związkiem z górnymi sieciami przełyku jest niedokrwistość z niedoboru żelaza. Ten stan jest znany jako zespół Plummera-Vinsona lub Patersona-Browna Kelly’ego i występuje najczęściej u kobiet w średnim lub podeszłym wieku.

Kilka dowodów łączy GERD z rozwojem pierścieni Schatzki. Pacjenci z dolnymi pierścieniami przełyku często mają refluks; jedno badanie wykazało, że prawie dwie trzecie pacjentów miało nieprawidłowo niższe narażenie na kwas przełykowy podczas ambulatoryjnego monitorowania pH. W badaniu histologicznym często uwidacznia się przewlekłe zapalenie w biopsjach pierścieniowej błony śluzowej. Ponadto stany predysponujące pacjenta do refluksu, takie jak przepuklina rozworu przełykowego, często współistnieją u pacjentów z pierścieniami Schatzkiego. Wszystkie te obserwacje powodują, że GERD jest bardziej prawdopodobne niż inne etiologie, takie jak tworzenie się z powodu powtarzających się fałdowania błony śluzowej podczas skurczów mięśni.

G & H Czy pacjenci z Pasma i pierścienie przełyku występują z objawami innymi niż dysfagia?

MS Dysfagia na pokarmy stałe, a czasami tabletki, jest dominującym objawem zarówno dla górnych, jak i dolnych pierścieni przełyku. Zmiany proksymalne mogą również powodować uczucie dławienia, które jest spowodowane uciskiem tchawicy. Czasami można zauważyć nietolerancję płynów. Opisano również utratę wagi wynikającą z niechęci do jedzenia. Jeśli te stany są obecne, podczas oceny pacjenta należy wykluczyć inną etiologię.

W przypadku pierścieni Schatzkiego najczęstszym objawem oprócz dysfagii jest wbijanie pokarmu. Nawet jeśli pierścień ma średnicę światła większą niż 13 mm, w miejscu zwężenia przełyku może utknąć większy bolus (taki jak źle przeżute mięso). Ten objaw został nazwany syndromem „steakhouse” lub „grill na podwórku”. Należy zauważyć, że pacjenci z otworami o mniejszej średnicy mogą nie doświadczyć wbijania ze względu na udaną modyfikację diety (np. dokładne przeżuwanie pokarmu lub zmianę spożywanej żywności w celu uniknięcia większych lub mocniejszych bolusów). Inne objawy, takie jak perforacja przełyku, są niezwykle rzadkie.

G & H Podczas diagnozowania pacjenta, u którego występuje dysfagia, w jaki sposób wyklucza się inne przyczyny tego stanu?

SM Proces diagnostyczny należy rozpocząć od dokładnego wywiadu medycznego. Oś czasu dysfagii, obecność com należy wziąć pod uwagę schorzenia, w tym chorobę reumatologiczną i udar, a także odpowiedź (lub jej brak) na empiryczne badania farmakologiczne. Jak wspomniano wcześniej, prawidłowo uformowany przełyk barowy jest niezbędny do uzyskania dokładnej diagnozy, szczególnie zmiany górnej części przełyku. Nawet w przypadku zidentyfikowania sieci lub pierścienia należy rozważyć dodatkowe badania, takie jak manometria przełyku, jeśli podejrzewa się współistniejący proces u pacjenta.

G & H Do wszyscy pacjenci z pajęczynami i pierścieniami przełyku wymagają leczenia?

SM Gastroenterolog powinien leczyć tylko pacjentów, u których za przyczynę (lub przynajmniej jedną z przyczyn) uważa się radiograficzne lub endoskopowe wykrycie pierścienia lub pajęczyny ) objawów pacjenta. Ponadto leczenie należy przeprowadzać tylko w przypadkach, w których potencjalne korzyści przewyższają ryzyko terapii.

G & H Jakie są najskuteczniejsze opcje leczenia u tych pacjentów?

Stwardnienie rozsiane endoskopowe rozszerzenie lub bougienage (15 mm / 45 Fr lub większe) jest podstawą leczenia zarówno górnych, jak i dolnych zmian przełyku. zabieg jest często wykonywany za pomocą rozszerzaczy Savary lub Maloney, chociaż zgłaszano również rozszerzenie balonika. Nie może być wykonywany u pacjentów z eozynofilowym zapaleniem przełyku, uchyłkiem Zenkera, chorobą pęcherzową lub innymi schorzeniami, które znacznie zwiększają ryzyko perforacji lub innych powikłań. Wykonywany bougienage jest dość skuteczny w łagodzeniu objawów wkrótce po zabiegu.

Zbadano kilka innych technik leczenia tych zmian, gdy rozszerzenie nie jest możliwe.W przypadku górnych pasm przełyku samo wprowadzenie endoskopu do przełyku może zniszczyć zmianę. Aby naruszyć integralność sieci, endoskopiści wykonali endoskopowe biopsje, nacięcia elektryczne lub laserowe, a nawet resekcję chirurgiczną. W przypadku leczenia pierścieni Schatzkiego opisano elektrokoagulację i chirurgiczną resekcję, a także wstrzyknięcie steroidu w zmianę. Techniki te, zarówno dla górnych, jak i dolnych pierścieni, są również stosowane w przypadkach opornych na leczenie po nieudanym rozszerzeniu.

G & H Czy supresja kwasu jest pomocna u tych pacjentów?

SM W 2005 roku Sgouros i współpracownicy opublikowali prospektywne randomizowane badanie, które wykazało wyraźną korzyść z supresji kwasu w połączeniu z rozszerzeniem pierścienia Schatzkiego. Do tego badania włączono 44 pacjentów z dolnymi pierścieniami przełyku, z których 14 miało obiektywne dowody GERD w testach predylacyjnych z endoskopią i ambulatoryjnym monitorowaniem pH. Wszyscy ci pacjenci byli poddawani codziennej terapii inhibitorem pompy protonowej (PPI) z 20 mg omeprazolu i u żadnego z pacjentów nie wystąpiła nawracająca dysfagia w średnim okresie po dylatacji wynoszącym 43 miesiące.

Pozostałych 30 pacjentów losowo otrzymywali albo codziennie omeprazol, jak pacjenci w grupie GERD, albo placebo po dylatacji. U jednego pacjenta w grupie omeprazolu doszło do nawrotu pierścienia Schatzkiego podczas terapii PPI, a 7 pacjentów otrzymujących placebo doświadczyło nawrotu (P = 0,008). W tym badaniu zastosowanie terapii PPI doprowadziło do bezwzględnego zmniejszenia ryzyka o 40%, przy czym 3 to liczba potrzebna do leczenia, aby zapobiec objawowemu nawrotowi pierścienia.

To badanie, wraz z danymi wskazującymi na silny związek między GERD a pierścieniami Schatzki, dostarcza jasnego uzasadnienia dla przewlekłej codziennej terapii PPI u tych pacjentów po udanej dylatacji. Nie ma powodu, aby dopuszczać nawracającą ekspozycję na kwas w połączeniu przełykowo-żołądkowym, co mogłoby spowodować regenerację pierścienia i nawrót dysfagii.