Prezentacja kliniczna
Najczęstsze objawy i fizyczne objawy zakrzepicy żylnej obejmują obrzęk, ból, rumień i ciepło. „Klasyczne” odkrycia, takie jak objaw Homana (ból łydki przy zgięciu kolana i zgięciu grzbietowym kostki), objaw Mojżesza (ból przy ucisku łydki na piszczel) lub wyczuwalny dotyk są rzadkie i niespecyficzne.
Jak ustalono na podstawie wielu badań, kliniczna diagnoza zakrzepicy żylnej jest nieprecyzyjna52,99-102. Jeszcze bardziej niepokojące jest to, że u większości monitorowanych pacjentów wysokiego ryzyka, u których rozwinie się DVT, nie wystąpią oznaki lub objawy sugerujące rozpoznanie103. Algorytmiczne modele kliniczne uwzględniające czynniki ryzyka, objawy i objawy fizyczne mają zdolność stratyfikacji pacjentów z objawami choroby na kategorie ryzyka, chociaż nie do poziomu, na którym można polegać na rozpoznaniu klinicznym, w przypadku braku obiektywnych badań, w celu potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania.101,104 Rozpoznanie DVT jest rozległe i obejmuje zapalenie tkanki łącznej, zapalenie stawów, uraz lub łzę mięśniową, neuropatię, niewydolność tętnic, obrzęk limfatyczny, pękniętą torbiel Bakera, zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych i przewlekłą niewydolność żylną.
Podobnie nie można rozpoznać PE. być potwierdzone lub wykluczone wyłącznie na podstawie klinicznej105-107. Rozpoznanie klinicznych objawów przedmiotowych i podmiotowych związanych z PE jest jednak cenne, ponieważ wyniki kliniczne i kliniczne podejrzenia stanowią zasadniczy pierwszy krok na drodze diagnostycznej. Chociaż klasyfikacja jest dość arbitralna, ponieważ objawy i oznaki zatorowości często się pokrywają, objawy PE można podzielić na jeden z trzech objawów klinicznych: (1) izolowana duszność; (2) ból opłucnej lub krwioplucie; oraz (3) zapaść krążeniowa.108 Wśród pacjentów bez wcześniejszej choroby sercowo-płucnej w badaniu Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) zespół bólu opłucnowego lub krwioplucia był najczęstszym sposobem prezentacji, obserwowanym u około 60% pacjentów; izolowaną duszność odnotowano u około 25%, a zapaść krążeniową u 10%.
Najczęstszym objawem ostrej zatorowości jest nagłe wystąpienie duszności.107-109 W różnych badaniach objawem głównym była duszność. u większości pacjentów. Należy jednak podkreślić, że w badaniu PIOPED 109 duszności nie występowało u 27% pacjentów, u których ostatecznie udowodniono zator. Ból opłucnowy w klatce piersiowej występował u 66% pacjentów, natomiast krwioplucie (15%) było rzadkie. Mniej niż 50% pacjentów miało kaszel (37%), obrzęk nóg (28%) i ból nóg (26%). Zgłaszane jest również poczucie zbliżającej się zagłady, szczególnie w przypadku masywnego zatoru. Dławica piersiowa może również wynikać z masywnej zatorowości reprezentującej w tej sytuacji niedokrwienie prawej komory. Omdlenie może być również dolegliwością w przypadku dużej niedrożności zatorowej.
Najczęstszym objawem fizycznym jest przyspieszenie oddechu (częstość oddechów > 20 / min). W badaniu PIOPED109 tachypnea nie występowała jednak u około 30% pacjentów z zatorowością. Rzadziej obserwowane objawy kliniczne obejmują trzaski (55%), tachykardię (30%) i zwiększoną składową płucną drugiego tonu serca (S2; 23%). Gorączka może rozwinąć się kilka godzin po zdarzeniu i często osiąga, ale rzadko przekracza 38,3 ° C. Jak wspomniano wcześniej, można zaobserwować krwioplucie; zwykle jest dość skromny, chociaż może utrzymywać się przez kilka dni. Szybkie krwioplucie jest rzadkie i prawie nigdy nie jest początkowym objawem. W przypadku masywnej zatorowości mogą występować oznaki przeciążenia lub niewydolności prawej komory, takie jak uderzenie prawej komory wzdłuż lewego brzegu mostka i wyraźny dźwięk zamykania zastawki płucnej. Jeśli rozwinie się niewydolność prawej komory, może dojść do zwężenia lub utrwalenia pęknięcia S2, S3 i / lub S4, rozdętych żył szyi i sinicy. Dokładne badanie nóg może dostarczyć dowodów sugerujących zakrzepicę żylną. W badaniu PIOPED 109 klinicznie widocznych zakrzepów żylnych stwierdzono tylko u 15% pacjentów.
Oczywiście te objawy są nieswoiste. W badaniu PIOPED 108,109 żaden z prezentowanych objawów nie był w stanie odróżnić pacjentów z dodatnimi i ujemnymi angiogramami. Ponadto, jeśli chodzi o objawy, tylko obecność trzasków, S4 i zwiększonej składowej płucnej S2 może różnicować osoby z dodatnimi i ujemnymi angiogramami.108,109 Ponadto u pacjentów z chorobami układu krążenia często występują objawy i oznaki. mogą być zasłonięte elementami podstawowej choroby.106 Ważne jest również, aby zdać sobie sprawę, że kliniczna prezentacja zatorowości została scharakteryzowana w badaniach obejmujących pacjentów z objawami, chociaż wiadomo, że wiele zatorowości nie daje objawów. W badaniach prospektywnych obejmujących pacjentów wysokiego ryzyka z proksymalną ZŻG, PE można udokumentować u 40% pacjentów, którzy nie mieli objawów ZP.61,105,110. Prawdopodobnie na częstość i nasilenie objawów wpływa rozległość zamknięcia zatorowego i stan krążeniowo-oddechowy pacjenta. Zator o małej lub średniej wielkości może wywoływać niewiele objawów lub nie wywoływać ich wcale u normalnie zdrowej osoby. U pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą sercowo-płucną objawy są częstsze i cięższe.111
Ze względu na niespecyficzne objawy PE diagnostyka różnicowa jest zróżnicowana i rozległa, zwłaszcza u pacjentów hospitalizowanych ze współistniejącą chorobą serca lub płuc. Powszechne rozważania obejmują zastoinową niewydolność serca, zaostrzenie przewlekłej choroby płuc, pooperacyjną niedodmę i wirusowe zapalenie opłucnej. PE objawiający się gorączką, dusznością i nieprawidłowościami radiologicznymi klatki piersiowej można łatwo pomylić z bakteryjnym zapaleniem płuc. Obecność gorączki i leukocytozy (rzadko > 15 000 komórek / µl) są rzadkimi, ale dobrze opisanymi towarzyszącymi ŻChZZ. 112,113
Te stwierdzenia dotyczące środków ostrożności dotyczące diagnozy klinicznej są nie ma sugerować, że obraz kliniczny zakrzepicy żylnej lub PE nie może być podstawą do podejmowania decyzji klinicznych. Mają jednak na celu przypomnienie, że obraz kliniczny ŻChZZ i ZTP może być często nietypowy lub subtelny i powinien służyć jedynie do wzbudzania podejrzenia takiej diagnozy. Poleganie na objawach, które są uważane za „klasyczne” przed podjęciem decyzji o przystąpieniu do badań potwierdzających, może prowadzić do niedodiagnozowania i niepotrzebnej śmiertelności.
