Okulomotoryczny, bloczkowy, Abducens Nerves (trzeci, czwarty, szósty)

Nerwy okoruchowe, bloczkowy i odwodzący stanowią „zewnątrzgałkowy układ mięśniowy”, ponieważ działając zgodnie, poruszają oczami równolegle, aby zapewnić normalne spojrzenie sprzężone. Uszkodzenie któregokolwiek z tych nerwów lub mięśnia, który unerwiają, powoduje dyskoniugację spojrzenia, co skutkuje charakterystycznymi wzorami podwójnego widzenia (podwójne widzenie). Ponadto w przypadku nerwu okoruchowego uszkodzenia, pacjenci tracą zwężenie źrenic na światło i siłę mięśnia powieki.

Nerwy okoruchowe (trzecie nerwy czaszkowe) powstają w śródmózgowiu (ryc. 4-5) i zaopatrują zwężenie źrenicy, powiekę, oraz mięśnie przywodziciela i wziernika każdego oka (przyśrodkowy odbyt, dolny skośny, dolny prosty i górny prosty). Upośledzenie nerwu okoruchowego, częste schorzenie, prowadzi zatem do charakterystycznej konstelacji: rozszerzonej źrenicy, opadania powieki i odchylenia na zewnątrz (odwodzenie) oka (Figa. 4-6). Jak już omówiono, uszkodzenie nerwu okoruchowego upośledza również kończynę odprowadzającą odruchu świetlnego. Ponadto osłabia kończynę odprowadzającą odruchu akomodacyjnego, w którym układ wzrokowy dostosowuje kształt soczewki do skupiania się na bliskich lub odległych obiektach. (Upośledzona zdolność ogniskowania u osób starszych, starczowzroczność wynika z utraty elastyczności soczewki, a nie z uszkodzenia nerwu okoruchowego.)

Nerwy bloczkowe (czwarte nerwy czaszkowe) również powstają w śródmózgowiu. Dostarczają tylko górnego mięśnia skośnego, który jest odpowiedzialny za depresję oka, gdy jest przywodzone (zwrócone do wewnątrz). Aby zrekompensować uszkodzenie nerwu bloczkowego, pacjenci odchylają głowę od chorej strony. O ile neurolog nie obserwuje pacjenta z podwójnym widzeniem wykonującym ten charakterystyczny manewr, uszkodzenie nerwu bloczkowego jest trudne do zdiagnozowania.

W przeciwieństwie do trzeciego i czwartego nerwu czaszkowego, nerw odwodzący (szósty nerw czaszkowy) pochodzi z mostu ( Rys. 4-7 i patrz Rys. 2-9). Podobnie jak czwarty nerw czaszkowy, nerwy odwodzące pełnią tylko jedną funkcję i unerwiają tylko jeden mięsień. Każdy nerw odwodzący unerwia swój ipsilateralny boczny mięsień prosty, który odwodzi oczy. Uszkodzenie nerwu Abducens, które jest stosunkowo częste, prowadzi do wewnętrznego odchylenia (przywodzenia) oka od bezsprzecznego przyśrodkowego pociągnięcia nerwu okoruchowego, ale bez opadania powieki ani zmian źrenic (ryc. 4-8). Dla przeglądu: boczny mięsień prosty jest unerwiony przez szósty nerw czaszkowy (odwodzący), a górny skośny przez czwarty (bloczkowy), a wszystkie pozostałe przez trzeci (okoruchowy). Urządzenie mnemoniczne „LR6SO4” rejestruje tę zależność.

Aby wywołać sprzężone ruchy oczu, nerw okoruchowy z jednej strony działa w parze z nerwem odwodzącym z drugiej. Na przykład, gdy osoba patrzy na lewy, lewy szósty nerw i prawy trzeci nerw jednocześnie aktywują swoje odpowiednie mięśnie, aby wytworzyć sprzężony ruch oka w lewo. Takie uzupełniające unerwienie jest niezbędne dla spojrzenia sprzężonego. Gdyby oba trzecie nerwy były jednocześnie aktywne, oczy patrzyłyby w kierunku nosa; gdyby oba szóste nerwy były jednocześnie aktywne, oczy patrzyłyby w kierunku przeciwległych ścian.

Neurolodzy najczęściej przypisują podwójne widzenie uszkodzeniu nerwu okoruchowego po jednej stronie lub nerwu odwodzącego po drugiej stronie. Na przykład, jeśli pacjent ma podwójne widzenie patrząc w lewo, wówczas lewy nerw odwodzący lub prawy nerw okoruchowy jest niedowidzący. Podwójne widzenie przy prawym spojrzeniu oczywiście sugeruje niedowład prawego odwodziciela lub lewego nerwu okoruchowego . Wskazówka: obecność lub brak innych objawów porażenia nerwu okoruchowego (na przykład rozszerzenie źrenicy i opadanie powieki) zwykle wskazuje, czy ten nerw jest odpowiedzialny.

Nerwy czaszkowe oka mogą zostać uszkodzone przez zmiany w pnia mózgu, w przebiegu nerwów od pnia mózgu do mięśni oczu lub w ich połączeniach nerwowo-mięśniowych, ale nie w półkulach mózgowych (mózg). Ponieważ uszkodzenie mózgu nie uszkadza tych nerwów czaszkowych, oczy pacjentów pozostają sprzężone pomimo zawały i guz. Nawet pacjenci z zaawansowaną chorobą Alzheimera, ci, u których doszło do trwałego niedotlenienia mózgu i osoby utrzymujące się w uporczywym stanie wegetatywnym, zachowują sprzężone ruchy gałek ocznych.

W celach edukacyjnych neurolodzy mogą najlepiej rozważyć uszkodzenia nerwu czaszkowego ocznego w zależności od pnia mózgu poziom (śródmózgowie i most) i korelują cechy kliniczne z wprawdzie złożoną anatomią. Ponieważ anatomia jest tak zwarta, uszkodzenia pnia mózgu, które uszkadzają nerwy czaszkowe, zwykle powodują klasyczne kombinacje urazów nerwów ocznych i przyległych dróg korowo-rdzeniowych (piramidalnych) lub dróg odpływu móżdżku. Zmiany te powodują podwójne widzenie, któremu towarzyszy przeciwbólowy niedowład połowiczy lub ataksja. Wzorzec podwójne widzenie jest sygnaturą lokalizacji zmiany.W prawie wszystkich przypadkach etiologią jest niedrożność małej gałęzi tętnicy podstawnej powodująca zawał małego pnia mózgu (patrz rozdział 11).

Co najważniejsze, pomimo wywoływania złożonych deficytów neurologicznych, uszkodzenia pnia mózgu na ogół nie upośledzają funkcja poznawcza. Niemniej jednak należy wspomnieć o pewnych wyjątkach od tej zasady. Na przykład encefalopatia Wernickego polega na upośledzeniu pamięci (amnezji), któremu towarzyszy oczopląs i uszkodzenie nerwu okoruchowego lub odwodzącego (patrz rozdział 7). Innym wyjątkiem jest przepuklina śródmózgowa, w której zmiany w masie mózgu, takie jak krwiak podtwardówkowy, przeciskają przedni koniec płata skroniowego przez nacięcie namiotowe. W tej sytuacji guz uciska nerw okoruchowy i pień mózgu, powodując śpiączkę, postawy bezmózgowe i rozszerzenie źrenicy (patrz ryc. 19-3).

Następujące często występujące, klasyczne zespoły pnia mózgu, pomimo ich wyraźne deficyty, zazwyczaj oszczędzają funkcje poznawcze. W przypadku zawału śródmózgowia prawostronnego pacjent miałby porażenie prawego nerwu okoruchowego, które spowodowałoby opadanie powieki prawej strony, poszerzenie źrenicy i podwójne widzenie z towarzyszącym niedowładem połowiczym lewej (ryc. 4-9). Z nieco innym zawałem śródmózgowia po stronie prawej, pacjent może mieć porażenie prawego nerwu okoruchowego i drżenie lewego (ryc. 4-10).

Uszkodzenie mostu po stronie prawej zazwyczaj przekłada się na niedowład prawego odwodzącego nerwu i niedowład połowiczy lewej (ryc. 4-11). Warto zauważyć, że w przypadku każdego z tych urazów pnia mózgu stan psychiczny pozostaje normalny, ponieważ mózg jest nienaruszony.

Innym częstym miejscem uszkodzenia pnia mózgu, które wpływa na ruchliwość oczu, jest pęczek podłużny przyśrodkowy (MLF). Ta struktura to silnie zmielinizowana linia środkowa między mostem a śródmózgowia, która łączy jądra odwodziciela i nerwy okoruchowe (patrz ryc. 2-9, 4-11, 15-3 i 15-4). Jej przerwanie powoduje powstanie zespołu MLF, zwanego również oftalmoplegią międzyjądrową, na którą składa się oczopląs oka odwodzącego i niezdolność oka przywodzącego do przekroczenia linii środkowej. To zaburzenie jest najlepiej znane jako charakterystyczny objaw stwardnienia rozsianego.

Nerwy okoruchowe i odwodzące są szczególnie podatne na uszkodzenia na ich długich trasach między jądrem pnia mózgu a mięśniami oka. Zmiany w tych nerwach dają proste, łatwe do zidentyfikowania obrazy kliniczne: uszkodzenie mięśni zewnątrzgałkowych bez niedowładu połowiczego, ataksji lub zaburzenia stanu psychicznego. Zawał cukrzycowy, najczęstsze uszkodzenie nerwów okoruchowych, powoduje ostry ból głowy i niedowład dotkniętych mięśni. Chociaż poza tym typowe dla zawałów nerwu okoruchowego, zawały cukrzycowe charakteryzują się oszczędzeniem źrenicy. Innymi słowy, zawały cukrzycowe powodują opadanie powieki i odwodzenie oka, ale źrenica pozostaje normalnej wielkości, równej swojemu odpowiednikowi i reaguje na światło.

Pęknięty lub rozszerzający się tętniak tylnej tętnicy łączącej może uciskać okoruchę nerw, tak jak wychodzi z śródmózgowia. W tym przypadku porażenie nerwu okoruchowego – które byłoby najmniejszym z problemów pacjenta – jest tylko jednym z przejawów zagrażającego życiu krwotoku podpajęczynówkowego, które zwykle powoduje u pacjentów prostaty z powodu bólu głowy. Dzieci czasami mają migrenowe bóle głowy, którym towarzyszy tymczasowy nerw okoruchowy niedowład (patrz rozdział 9). Dla kontrastu, w chorobach neuronów ruchowych, stwardnieniu zanikowym bocznym (ALS) i poliomyelitis, nerwy okoruchowe i odwodzące zachowują normalną funkcję pomimo zniszczenia dużej liczby neuronów ruchowych. Pacjenci mogą mieć pełne, sprzężone oko ruchy pomimo niemożności oddychania, podnoszenia kończyn lub poruszania głową.

Zaburzenia połączenia nerwowo-mięśniowego – najdalej położonego nerwu czaszkowego i obwodowego – również powodują niedowład okoruchowy lub odwodzący. Na przykład w myasthenia gravis (patrz ryc. 6-3) i zatruciu jadem kiełbasianym upośledzenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego acetylocholiny prowadzi do kombinacji niedowładów nerwów ocznych i innych nerwów czaszkowych. Te deficyty mogą być zagadką dla neurologów, ponieważ osłabienie mięśni jest często subtelne i ma zmienne nasilenie i wzór. Neurolodzy mogą przeoczyć łagodne przypadki lub błędnie je zdiagnozować jako zaburzenie psychogenne. Niemniej ilustrują one związki neuroanatomiczne i mają znaczenie kliniczne, zwłaszcza w skrajnych przypadkach. Na przykład ciężkie przypadki mogą prowadzić do upośledzenia oddychania.

Stan pokrewny, wrodzony dyskoniugat lub „skrzyżowane” oczy, zez, nie powoduje podwójnego widzenia, ponieważ mózg blokuje jedno z obrazów. Jeśli nie został skorygowany w dzieciństwie , zez prowadzi do ślepoty skrzywionego oka, niedowidzenia.

Ludzie zwykle mogą udawać osłabienie mięśni oczu tylko patrząc do wewnątrz, jakby patrzyli na czubek nosa. Dzieci często robią to żartobliwie, jednak neurolodzy diagnozować dorosłych z oczami w takiej pozycji, jak dobrowolne, dziwaczne czynności.Innym zaburzeniem, występującym głównie u pracowników służby zdrowia, jest ukradkowe wkroplenie kropli do oczu, które rozszerzają źrenicę, naśladując zaburzenia okulistyczne lub neurologiczne.