DODAJ TEMAT DO POWIADOMIEŃ E-MAILOWYCH

Otrzymuj wiadomość e-mail o opublikowaniu nowych artykułów

Podaj swój adres e-mail, aby otrzymać e-mail, gdy zostaną opublikowane nowe artykuły.

Subskrybuj

DODANO DO ALERTÓW E-MAILOWYCH

Pomyślnie dodano Cię do alertów. Otrzymasz wiadomość e-mail, gdy zostanie opublikowana nowa zawartość.
Kliknij tutaj, aby zarządzać alertami e-mailowymi

Pomyślnie dodano Cię do alertów. Otrzymasz wiadomość e-mail, gdy zostanie opublikowana nowa zawartość.
Kliknij tutaj, aby zarządzać alertami e-mailowymi
Powrót do Healio

Nie możemy przetworzyć Twojej prośby. Spróbuj ponownie później. Jeśli nadal masz ten problem, skontaktuj się z [email protected].
Powrót do Healio

Kluczem do leczenia jest ustalenie etiologii bólu w klatce piersiowej u tej kobiety. Diagnostyka różnicowa bólu w klatce piersiowej u ciężarnej obejmuje etiologię żołądkowo-jelitową, mięśniowo-szkieletową, sercowo-naczyniową i płucną. Dokładne i terminowe leczenie zależy od dokładnego wywiadu i badania fizykalnego z odpowiednimi testami diagnostycznymi. Szczególną uwagę należy zwrócić na wyniki badania fizykalnego. Na przykład każdy szmer sugerujący obecność choroby zastawek lub kardiomiopatii przerostowej powinien skłaniać do dalszej oceny za pomocą echokardiogramu. Zaczniemy od przeglądu niektórych przyczyn bólu w klatce piersiowej w tej szczególnej populacji.

Choroba refluksowa przełyku

Zgaga występuje często, występując w dwóch trzecich ciąż. W czasie ciąży napięcie dolnego zwieracza przełyku jest zmniejszone z powodu zwiększonego nacisku z rozszerzającej się macicy, a także zwiększonego stężenia progesteronu i estrogenu.1 Wiarygodny wywiad i objawy zgagi pozwalają uniknąć niepotrzebnych dodatkowych badań i umożliwić lekarzowi podjęcie odpowiednich leczenie choroby refluksowej przełyku. Jednak ból w klatce piersiowej związany z dusznością, stanem przedomdleniowym, nudnościami, poceniem się, wysiłkiem lub brakiem reakcji na leczenie przeciwrefluksowe jest niepokojący i wskazuje na potrzebę dalszej oceny.

Układ mięśniowo-szkieletowy

Zapalenie chrząstek stawowych i fibromialgia to przykłady pozasercowych przyczyn bólu. Costochondritis charakteryzuje się powtarzalną tkliwością ściany klatki piersiowej. Zaostrza go ruch i głęboka inspiracja. Diagnoza jest postawiona na podstawie klinicznej. Nie zaleca się stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych ani aspiryny w dużych dawkach w trzecim trymestrze ciąży ze względu na ryzyko przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego.

Zawał mięśnia sercowego

Zawał mięśnia sercowego (ang. myocardial infarction, MI) podczas ciąży występuje rzadko, z częstością 6 na 100 0002. Siedemdziesiąt trzy procent przypadków ostrego MI wystąpiło w czasie ciąży, a 27% w okresie poporodowym.2 Inne możliwe przyczyny ostrego MI to rozwarstwienie tętnicy wieńcowej, zakrzepica i skurcz naczyń wieńcowych. Samoistne rozwarstwienie tętnicy wieńcowej występuje częściej we wczesnym okresie poporodowym. Postulowano, że podwyższony poziom progesteronu prowadzi do osłabienia błony wewnętrznej i warstwy środkowej oraz odgrywa rolę w patofizjologii rozwarstwienia.3 Elektrokardiogram (EKG) i biomarkery sercowe pomagają w rozpoznaniu MI. Echokardiografia identyfikuje nieprawidłowości w ruchu ścian, co pomaga w kierowaniu dalszym postępowaniem.

Leczenie MI u kobiet w ciąży jest podobne do leczenia kobiet niebędących w ciąży, z dodatkowymi szczegółami. Ze względu na duży rozmiar cząsteczkowy heparyna jest bezpieczna do stosowania podczas MI w ciąży, ponieważ nie przenika przez łożysko. Jeśli dostępna jest koronarografia, nie zaleca się leczenia trombolitycznego jako leczenia pierwszego rzutu. Chociaż może to uratować życie, zwłaszcza gdy PCI jest niedostępna, powikłania obejmują krwotok u matki, poród przedwczesny i nagłe łożysko. Ponadto ciąża jest względnym przeciwwskazaniem do stosowania leczenia fibrynolitycznego i może powodować wydłużenie płata rozwarstwiającego podczas rozwarstwienia wieńcowego.2 W przypadku MI z uniesieniem odcinka ST (STEMI) preferowana jest PCI, ponieważ koronarografia może również rozpoznać rozwarstwienie wieńcowe. W przypadku MI właściwe jest leczenie beta-blokerami, niskimi dawkami aspiryny i azotanów.4 Stosowanie statyn, inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) i blokerów receptora angiotensyny jest jednak przeciwwskazane w okresie ciąży (tab. 1). W stabilnym MI bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) zaleca się raczej konserwatywną strategię, polegającą na leczeniu farmakologicznym, niż wczesną strategię inwazyjną.Monitorowanie płodu jest wskazane podczas ostrej choroby.5

W czasie ciąży donoszono o skutecznej rewaskularyzacji wieńcowej. Podczas koronarografii stosowanie osłon brzusznych, podejście promieniowe i krótszy czas fluoroskopii zmniejszają narażenie płodu na promieniowanie. Preferowane są stenty niemetalowe, ponieważ bezpieczeństwo stentów uwalniających leki jest nieznane. Ponadto podwójna terapia przeciwpłytkowa zwiększa ryzyko krwawienia w okresie okołoporodowym. Obecnie dane dotyczące pomostowania tętnic wieńcowych pozostają ograniczone.

Klasyfikacja ryzyka ciąży według FDA
A – Kontrolowane badania u kobiet w ciąży nie wykazały ryzyka dla płodu w pierwszym trymestrze bez dowodów na ryzyko późniejsze trymestry
B – Brak dowodów na ryzyko u ludzi
C – Badania na zwierzętach wykazały niekorzystny wpływ na płód, ale nie przeprowadzono kontrolowanych badań u kobiet w ciąży; lub nie są dostępne żadne badania na zwierzętach lub dobrze kontrolowane
D – Badania wykazały zagrożenie dla płodu. Jednak korzyści mogą przewyższać potencjalne ryzyko
X — Przeciwwskazane w ciąży lub kobiet, które mogą zajść w ciążę

Zator tętnicy płucnej

Zator tętnicy płucnej (ZP) należy wziąć pod uwagę u pacjentki w ciąży z bólem w klatce piersiowej i dusznością. Ciąża jest stanem przedzakrzepowym ze wszystkimi cechami triady Virchowa (zastój żylny, uszkodzenie śródbłonka i nadkrzepliwość). Jest to związane ze zwiększonym poziomem czynników krzepnięcia I, II, VII, VIII, IX, X i spadkiem białka S.U kobiet z dużym klinicznym podejrzeniem PE (tj. Bólem w klatce piersiowej i obrzękiem lub tkliwością kończyn dolnych) uzasadnione jest rozpoczęcie badania ultrasonograficznego dopplerowskiego kończyny dolnej. Jeśli wynik jest pozytywny, można rozpocząć antykoagulację. Jeśli zarówno badanie rentgenowskie klatki piersiowej, jak i badanie dopplerowskie są ujemne, właściwe jest skanowanie wentylacji / perfuzji (V / Q). Jeśli skan V / Q jest nieokreślony lub CXR jest nieprawidłowy, należy wykonać angiogram tomografii komputerowej (TK) (z osłoną brzuszną), aby wykluczyć PE. Po rozpoznaniu PE należy leczyć pacjentów heparyną drobnocząsteczkową lub niefrakcjonowaną. Warfaryny nie należy stosować w pierwszym trymestrze ciąży ze względu na jej działanie teratogenne. Zaleca się leczenie przeciwzakrzepowe przez okres 3 miesięcy, ponieważ ciąża jest uważana za odwracalny czynnik ryzyka. Jednak w zależności od innych czynników ryzyka zakrzepowo-zatorowych, może być zalecana terapia przez dłuższy okres lub nieokreślony.4

Nadciśnienie płucne

Ciężkie nadciśnienie płucne (PHTN) może również powodować ból w klatce piersiowej i zwykle występuje związek z dusznością. Prawidłowe fizjologiczne zmiany ciąży nie są dobrze tolerowane w tej populacji pacjentek, a objawy często nasilają się w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Ciężki PHTN wiąże się z 30% do 50% śmiertelnością matek i zwiększonym ryzykiem płodu. W rezultacie uważane jest za przeciwwskazanie do ciąży. Nie ma zgody co do leczenia nadciśnienia płucnego w ciąży. Konkretne opcje postępowania wykraczają poza zakres tego podsumowania klinicznego i wymagają współpracy pulmonologa, kardiologa i położnika.

Rozwarstwienie aorty

W czasie ciąży kilka zmian hemodynamicznych i hormonalnych przyczynia się do na zmiany histologiczne w aorcie, które mogą zwiększać ryzyko rozwarstwienia aorty. Rozwarstwienie występuje najczęściej w trzecim trymestrze lub we wczesnym okresie poporodowym, dlatego należy je rozważać w odpowiednich warunkach klinicznych. Czynniki ryzyka rozwarstwienia aorty obejmują nadciśnienie, chorobę tkanki łącznej (w tym zespół Marfana), ciążę, uraz, wrodzone wady aorty (dwupłatkowa zastawka aortalna lub koarktacja) oraz zapalenie aorty. Echokardiografia przezprzełykowa lub tomografia komputerowa z osłoną brzuszną są odpowiednie do rozpoznania rozwarstwienia aorty. Jest to ważne, ponieważ leczenie heparyną jest wskazane w ostrym MI, ale może być katastrofalne w przypadku kobiet z rozwarstwieniem aorty. Rozwarstwienie aorty jest nagłym przypadkiem medycznym i wymaga natychmiastowego leczenia i konsultacji z kardiologiem i kardiochirurgiem.

Narzędzia diagnostyczne w ocenie pacjentek w ciąży z bólem w klatce piersiowej9

U większości kobiet w ciąży Elektrokardiogram 12-odprowadzeniowy (EKG) jest prawidłowy. Jednak w czasie ciąży i podczas wprowadzania do znieczulenia może występować zmienność odcinka ST i załamka T.6,7 EKG może naśladować przerost lewej komory lub odchylenie osi lewej. Dlatego EKG należy interpretować z uwzględnieniem objawów klinicznych.

Echokardiogram przezklatkowy (TTE) jest niezbędny w ocenie pacjentki w ciąży z bólem w klatce piersiowej. TTE nie naraża matki ani płodu na promieniowanie. Dostarcza cennych, nieinwazyjnych informacji dotyczących hemodynamiki oraz budowy i funkcji serca. Za pomocą echokardiografii można rozpoznać zwężenie lub niedomykalność zastawki, wrodzone wady serca (wady przegrody międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej) oraz chorobę korzenia aorty.

Test wysiłkowy jest odpowiedni do oceny niedokrwienia u kobiet w ciąży. Echokardiografia wysiłkowa z wykorzystaniem ergometrii rowerowej lub chodu na bieżni jest badaniem z wyboru. Zaleca się submaksymalny test wysiłkowy, aby osiągnąć 70% przewidywanego wieku maksymalnego tętna z monitorowaniem płodu. Należy unikać maksymalnego wysiłku fizycznego, ponieważ zgłaszano bradykardię u płodu.8

Narażenie na promieniowanie jest problemem u kobiet w ciąży, które wymagają dodatkowych badań diagnostycznych. Należy dołożyć starań, aby zminimalizować narażenie płodu za pomocą osłon brzusznych. Gdy występuje duszność, obrzęk i ortopnea, w przypadku podejrzenia zastoinowej niewydolności serca wskazane jest wykonanie radiogramu klatki piersiowej. CT może być konieczne w przypadku wysokiego klinicznego podejrzenia zatorowości płucnej, podwyższonego D-dimeru, ale prawidłowego dupleksu kończyn dolnych. Należy unikać testów wysiłkowych z użyciem radionuklidów, zwłaszcza podczas organogenezy, ze względu na ryzyko promieniowania dla rozwijającego się płodu.

Podsumowanie

Diagnostyka różnicowa bólu w klatce piersiowej u kobiet w ciąży jest szeroka, a klucz do trafnej diagnozy i leczenia zaczyna się od szczegółowego wywiadu i badania przedmiotowego. To prowadzi do odpowiednich testów, minimalizuje niepotrzebne promieniowanie i pozwala uniknąć brakujących zagrażających życiu zespołów klinicznych. Pacjentka w ciąży może mieć szereg stanów klinicznych od łagodnych do poważnych, a częścią oceny są odpowiednie testy diagnostyczne.

1. Richter JE. Choroba refluksowa przełyku w czasie ciąży. Gastroenterol Clin North Am. 2003; 32: 235-261.

3. Roth A, Elkayam U. Ostry zawał mięśnia sercowego związany z ciążą. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 171–180.

4. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; American College of Chest Physicians. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, trombofilia, terapia przeciwzakrzepowa i ciąża: wytyczne dotyczące praktyki klinicznej opartej na faktach American College of Chest Physicians (8. wydanie). Skrzynia. 2008; 133 (6 supl.): 844S-886S.

5. Europejskie Towarzystwo Ginekologiczne (ESG); Stowarzyszenie European Pediatric Cardiology (AEPC); Niemieckie Towarzystwo Medycyny Płci (DGesGM) i wsp. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w chorobach układu krążenia podczas ciąży. Eur Heart J. 2011; 32: 3147-3197.

6. Wenger, NK, Hurst JW, Strozier VN. Zmiany elektrokardiograficzne w ciąży. Jestem J. z Cardiology. 1964; 13 (6): 774-778.

7. Schwartz DB, Schamroth L. Wpływ ciąży na oś płaszczyzny czołowej. J Electrocardiol. 1979; 12 (3): 279-281.

8. Carpenter MW, Sady SP, Hoegsberg B i wsp. Odpowiedź tętna płodu na wysiłek matki. JAMA. 1988; 259: 3006-3009.