W Izbie Reprezentantów A.M.A. urzędnicy liczyli na Wilbura Millsa, demokratę z Arkansas i przewodniczącego Komisji Dróg i Środków. Mierzący pięć stóp i osiemdziesiąt funtów, z zaczesanymi do tyłu włosami i cienkimi okularami w srebrnych oprawkach, Mills nie wyglądał na kongresowego giganta, ale był kluczowym graczem w wyspiarskim świecie ekspertów od podatków i bezpieczeństwa. Absolwent Hendrix College w Arkansas, uczęszczał do Harvard Law School i podobno spędzał wieczory na czytaniu przepisów podatkowych. Mieszkał z żoną w tym samym skromnym mieszkaniu w pobliżu National Zoo przez prawie dwadzieścia pięć lat i był znany ze znajomości zawiłych kwestii podatkowych.
To, co najbardziej motywowało Millsa, to jego wiara w konserwatyzm fiskalny. Rozumiał, że rząd federalny jest trwałą częścią życia Amerykanów, ale był zdeterminowany, aby powstrzymać wzrost budżetu federalnego i ograniczyć obciążenia podatkowe, które spadały na pracujących Amerykanów. To, co najbardziej martwiło Millsa w sprawie propozycji Medicare, to fakt, że jej koszty będą gwałtownie rosły, zwłaszcza gdy wyborcy dowiedzieli się, że rachunki lekarzy nie są objęte programem i naciskali na ustawodawców, aby również dodali te korzyści. W przypadku Medicare Kongres może zostać zmuszony do podniesienia podatków na ubezpieczenia społeczne powyżej rozsądnego poziomu, co doprowadzi do sprzeciwu wobec całego programu.
Za każdym razem, gdy liberałowie forsowali Medicare w ciągu sześciu lat, odkąd Forand i King po raz pierwszy zaproponowali to rozwiązanie, Mills odmawiał poddania się głosowaniu w swoim komitecie. W 1960 roku, współpracując z senatorem z Oklahomy Robertem Kerrem, Mills próbował stłumić dążenie do Medicare, wprowadzając ograniczony program, który zapewniał ubezpieczenie zdrowotne uzależnione od dochodów biednym starszym obywatelom. Podobnie jak w przypadku pomocy społecznej, program byłby zarządzany przez władze stanowe i lokalne, które zdecydowały się w nim uczestniczyć. Chociaż Kongres uchwalił pomoc medyczną dla osób starszych, znaną jako ustawa Kerr-Millsa, tylko dwadzieścia osiem stanów przyjęło ją, a wytyczne dotyczące uczestnictwa były tak surowe, że tylko jeden procent osób starszych otrzymywał świadczenia. Mimo to, kiedy Kennedy wysłał propozycję do Kongresu i zebrał poparcie w telewizji, Mills nie zgłosił Medicare do głosowania.
Kiedy Lyndon Johnson został prezydentem, w listopadzie 1963 roku, dał jasno do zrozumienia, że jest zdecydowany przejść Medicare. Jego nadrzędnym celem było przekonanie Kongresu do przyjęcia szeregu ważnych ustaw, które stanowić będą drugi Nowy Ład. Oprócz praw obywatelskich Medicare był na szczycie jego listy. Johnson wezwał Wilbura Cohena, wiodącą postać w Social Security Administration, do współpracy z Millsem w celu opracowania propozycji Medicare, która byłaby do zaakceptowania przez przewodniczącego Ways and Means. „Jeśli robotnicy go kupią, będzie mógł zażądać rachunku Millsa” – powiedział Johnson Cohenowi.
Negocjacje nie zaszły daleko. Nawet gdy Johnson wezwał Kongres do wypełnienia niedokończonego planu zabitego prezydenta, Mills odmówił przeprowadzenia głosowania. Powiedział, że problemy z kosztami nie zostały rozwiązane i że nie ma wystarczającej liczby głosów w Izbie, aby uchwalić ustawę, jeśli wyśle ją poza komisję. W październiku zwolennicy Medicare w Senacie zrobili odważny krok, dołączając Medicare jako poprawkę do ustawodawstwa zwiększającego świadczenia z Ubezpieczeń Społecznych. Mills zgasił wniosek w komisji konferencyjnej. nie wiem, czy uda nam się go zaliczyć w przyszłym roku, czy nie ”- powiedział Johnson senatorowi Hubertowi Humphreyowi.
W dniu wyborów wszystko się zmieniło. Johnson pokonał prawicowego republikańskiego senatora Barry’ego Goldwatera w miażdżącym zwycięstwie. Demokraci uzyskali dwieście dziewięćdziesiąt pięć miejsc w Izbie Reprezentantów i sześćdziesiąt osiem w Senacie. Po raz pierwszy od dziesięcioleci liberalni Demokraci, a nie bardziej konserwatywni mieszkańcy Południa, utrzymywali równowagę sił we własnej partii.
Kiedy zebrał się osiemdziesiąty dziewiąty kongres, w styczniu 1965 roku, ośmieleni liberałowie poprzez szereg reform i reorganizacji, aby jeszcze bardziej wzmocnić ich pozycję. Jedną z ważnych zmian była zmiana proporcji partii w każdym komitecie, aby odzwierciedlić nową większość. Demokraci dodali dwóch prawodawców pro-Medicare do metod i środków, podczas gdy G.O.P. przypisany jeden. Demokraci wprowadzili również „zasadę dwudziestu jeden dni”, procedurę, która oferowała mechanizm wyprowadzenia projektu ustawy z Komisji Regulaminu Izby Reprezentantów, jeśli konserwatywny przewodniczący, notoryczny Howard Smith, odmawiał pozwolenia na głosowanie. te zmiany, Carl Albert, przywódca większości parlamentu, powiedział Johnsonowi, nie ma znaczenia, czy Mills byłby „dla Medicare, czy nie”.
5 stycznia Mills powiedział Białemu Domowi, że Medicare będzie pierwszym zleceniem biznesowym.Przewodniczący wiedział, że nawet jeśli nadal będzie się sprzeciwiał ustawie, Demokraci popierający Medicare będą mogli ją przyjąć bez niego i bez konsultacji z nim. Mills zrozumiał, że jego najlepszą opcją jest opracowanie propozycji Medicare, która zawierałaby jak największe koszty i pozwoliłaby mu przypisać sobie zasługę za wielkie zwycięstwo legislacyjne.
Republikanie również chcieli być częścią debata i zaproponowała alternatywne propozycje. Kongresman Thomas Curtis z Missouri i A.Sydney Herlong, demokrata z Florydy, zaproponowali ekspansję Kerr-Mills, która miała poparcie A.M.A. Ranking republikanów na temat sposobów i środków, John Byrnes z Wisconsin, zaproponował ambitniejszy plan. Byrnes, który podzielał konserwatyzm fiskalny Millsa, ale także wierzył w wagę polityki społecznej, zaproponował dobrowolny program, który pokryłby koszty lekarzy starszych Amerykanów. Ci, którzy zdecydowali się uczestniczyć w programie, składali miesięczną składkę na swoją opiekę, podczas gdy rząd federalny finansował resztę z ogólnych wpływów z podatków.
Zwolennicy Medicare musieli upewnić się, że nie było tak wielu propozycji, które wyprowadzili od poparcia większości dla ich rachunku. Podczas przesłuchań za zamkniętymi drzwiami Mills bronił teraz faktu, że plan administracji zależy od podatków na ubezpieczenie społeczne. „Czy nie wykonaliśmy lepszej pracy … finansowania kosztów programu Ubezpieczeń Społecznych z oddzielnego funduszu, opłacanego z podatku od wynagrodzeń, niż mamy inne wydatki rządu?” zapytał.
W trakcie dyskusji przewodniczący miał jeszcze większy pomysł, myśląc o sposób na ułożenie ustawy, która byłaby prawie niemożliwa do pokonania i która zaspokoiłaby niektóre jego obawy fiskalne. 2 marca po południu odchylił się na krześle i powiedział Wilburowi Cohenowi: „Może to byłby dobry pomysł, gdyby zebraliśmy razem wszystkie trzy rachunki ”. Cohen, który od lat negocjował z Millsem, natychmiast zlecił swoim pracownikom sporządzenie nowego projektu ustawy.
Opierając się na pomyśle Millsa, który Cohen nazwał „trójwarstwowym ciastem”, administracja zmieniła projekt, aby obejmują ubezpieczenie szpitalne opłacane z podatków Social Security, dobrowolny program pokrywający koszty lekarzy opłacane przez składki od beneficjentów i ogólne dochody od rządu federalnego oraz rozszerzoną wersję Kerr-Mills, później nazwaną Medicaid.
Mills chwalił się, że ten plan zadowolił wszystkich. Republikanie nie mogli narzekać, ponieważ ich pomysły były częścią projektu. Składki i ogólne pieniądze z podatków pokryłyby część programu obejmującą rachunki lekarzy, więc przyszłe obciążenia podatkowe na ubezpieczenia społeczne byłyby bardziej przewidywalne. Ponieważ prywatni lekarze byli objęci dobrowolną częścią programu, A.M.A. nie mógł tak łatwo twierdzić, że jest to „medycyna uspołeczniona”.
23 marca and Means Committee zatwierdziła ustawę głosami siedemnastu do 8. Republikanie nadal głosowali za ustawą Johna Byrnesa, ale zrobili to, wiedząc, że „trójwarstwowe ciasto” przejdzie. Cohen zadzwonił do Johnsona, aby opowiedzieć mu o wyniku. „Myślę, że to świetny rachunek, panie prezydencie” – powiedział Cohen – „Dostał pan nie tylko wszystko, co pan chciał, ale mamy o wiele więcej niż… w tej sprawie. To naprawdę obszerny rachunek ”.
Amerykańskie Stowarzyszenie Lekarzy wiedziało, że zostało pobite. Kiedy stracił Wilbur Mills, stracił Kongres. Izba przyjęła ostateczny projekt 8 kwietnia głosami trzystu trzynastu do stu piętnastu głosów. Jedyne zagrożenie dla propozycji Millsa pochodziło ze strony liberałów, którzy próbowali wprowadzić poprawki w Senacie, co zwiększyłoby koszt ustawy. Ale w komitecie konferencyjnym Mills systematycznie odrzucał każdą poprawkę. Zrobił tylko jeden poważny kompromis, że szpitale i lekarze ustalaliby „rozsądne opłaty” za koszty, a nie rząd, stosując ceny regulowane. Błędnie założył, że nie spowoduje to ogromnych kosztów.
On 30 lipca Johnson podpisał ustawę o Medicare w Independence w stanie Missouri, a obok niego stał były prezydent Harry Truman. Po raz pierwszy rząd federalny miał odegrać bezpośrednią rolę w systemie opieki zdrowotnej. Większość liberałów chciała znacznie więcej, ale zrozumieli, że przejście na Medicare i Medicaid samo w sobie było historycznym krokiem.
Wraz z przejściem Medicare i Medicaid, dziesięciolecia przeszkód dobiegły końca. Ale zmiana prawodawcy takiego jak Mills nie była łatwa. Perswazja i negocjacje mogły zajść tylko tak daleko. Potrzebne były wielkie wybory, w których wyborcy zmieniali układ sił na Kapitolu, aby go poruszyć we właściwym kierunku.
