Streszczenie
Wprowadzenie. Ciężka posocznica i wstrząs septyczny wiążą się ze znaczną śmiertelnością. Jednak w niewielu badaniach oceniano ryzyko wstrząsu septycznego u pacjentów, którzy cierpieli na zakażenie dróg moczowych (ZUM). Materiały i metody. W tym retrospektywnym badaniu rekrutowano przypadki ZUM ze szpitala doraźnej opieki w okresie od stycznia 2006 do października 2012 z prospektywnym gromadzeniem danych. Wyniki. Spośród 710 uczestników przyjętych z powodu ZUM u 80 pacjentów (11,3%) wystąpił wstrząs septyczny. Wskaźnik bakteriemii wynosi 27,9%; ostre uszkodzenie nerek wynosi 12,7%, a śmiertelność 0,28%. Wieloczynnikowa analiza regresji logistycznej wykazała, że choroba wieńcowa (CAD) (OR: 2,521, 95% CI: 1,129–5,628,), zastoinowa niewydolność serca (CHF) (OR: 4,638, 95% CI: 1,908–11,273,) i ostra nerki (AKI) (OR: 2,992, 95% CI: 1,610–5,561) były niezależnie związane ze wstrząsem septycznym u pacjentów przyjmowanych z ZUM. Ponadto zastoinowa niewydolność serca (kobiety, OR: 4,076, 95% CI: 1,355–12,262,; mężczyźni, OR: 5,676, 95% CI: odpowiednio 1,103–29,220) i AKI (kobiety, OR: 2,995, 95 % CI: 1,355–6,621; mężczyzna, OR: 3,359; 95% CI: odpowiednio 1,158–9,747) były istotnie związane z ryzykiem wstrząsu septycznego w obu grupach płci. Wniosek. Badanie to wykazało, że pacjenci z chorobą wieńcową lub CHF w wywiadzie są bardziej narażeni na wstrząs po przyjęciu do leczenia ZUM. AKI, powikłanie ZUM, było również związane ze wstrząsem septycznym. W związku z tym zaleca się szybkie i agresywne postępowanie w przypadku osób z większym ryzykiem, aby zapobiec późniejszemu niepowodzeniu leczenia u pacjentów z ZUM.
1. Wprowadzenie
Infekcja dróg moczowych (ZUM) jest jedną z głównych infekcji bakteryjnych wśród dorosłych. Szacuje się, że 20–30% kobiet doświadcza jednego lub więcej epizodów dysurii rocznie, a większość z tych epizodów stanowi ZUM. Roczna zapadalność na ZUM wśród dorosłych wynosiła ponadto 3% dla mężczyzn i 12,6% dla kobiet. Ponadto stwierdzono, że ognisko zakażenia u 20–30% wszystkich pacjentów z sepsą pochodziło odpowiednio z dróg moczowo-płciowych.
Wiadomo, że ciężka posocznica i wstrząs septyczny wiążą się ze znaczną śmiertelnością i mogą prowadzić do konsumpcji znacznych ilości środków na opiekę zdrowotną. ZUM charakteryzuje się różnorodnymi objawami, od całkowicie bezobjawowych po posocznicę, ciężką sepsę, a nawet wstrząs septyczny. Chociaż pacjenci z urosepsą mają najniższy wskaźnik śmiertelności wśród pacjentów, którzy cierpieli z powodu wszystkich przyczyn wstrząsu septycznego, urosepsa nadal może powodować śmiertelność nawet od 25% do 60% w określonych grupach pacjentów. Zatem rozpoznanie czynników ryzyka powikłań i niepowodzenia leczenia przy wczesnej interwencji odpowiedniego podania leków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania może znacząco poprawić wynik.
Istnieje jednak bardzo niewiele badań oceniających czynniki ryzyka wstrząsu septycznego. wśród pacjentów z ZUM. Dlatego przeprowadziliśmy to badanie, aby zidentyfikować grupy pacjentów z wyższym ryzykiem wystąpienia urosepsy, która może prowadzić do znacznej śmiertelności.
2. Materiały i metody
2.1. Warunki kliniczne i pacjenci
To retrospektywne badanie zostało przeprowadzone w Chiayi Christian Hospital, ośrodku skierowań trzeciego stopnia zlokalizowanym w południowo-zachodniej części Tajwanu, liczącym 547 000 mieszkańców. Szpital jest wyposażony w 1000 łóżek do intensywnej terapii, ambulatorium obsługujące około 3800 pacjentów dziennie oraz oddział ratunkowy obsługujący dziennie 260 pacjentów. To retrospektywne badanie obserwacyjne było zgodne z wytycznymi Deklaracji Helsińskiej i zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Lekarskiej. Wszystkie dane były bezpiecznie chronione (poprzez oddzielenie informacji identyfikacyjnych od głównych zbiorów danych). Ponadto wszystkie dane pierwotne zostały zebrane zgodnie z procedurami przedstawionymi w wytycznych STROBE, które wzmacniają sprawozdawczość z badań obserwacyjnych.
2.2. Definicje i ocena przedmiotu
Od stycznia 2006 do października 2012 roku badaliśmy kolejno hospitalizowanych pacjentów z rozpoznaniem ZUM w Chiayi Christian Hospital. Kryteria ZUM w tym badaniu opierają się na objawach klinicznych i diagnostyce laboratoryjnej, w tym bólu podczas oddawania moczu (dyzuria), lumbago lub gorączce z izolacją bakterii powyżej 104 jednostek tworzących kolonie (CFU) / ml. Wstrząs septyczny zdefiniowano jako posocznicę z niedociśnieniem (skurczowe ciśnienie krwi (SBP) < 90 mmHg lub średnie ciśnienie tętnicze (MAP) < 70 mmHg lub spadek SBP > 40 mmHg lub mniej niż dwa odchylenia standardowe poniżej normy dla wieku przy braku innych przyczyn niedociśnienia) w ciągu godziny, pomimo odpowiedniej resuscytacji płynowej w momencie przyjęcia lub w trakcie hospitalizacja.Przypadki bezobjawowe, ZUM współistniejące z innymi infekcjami, pacjenci poddawani dializie oraz wyładowania inne niż wstrząs septyczny zostały wykluczone, jak pokazano na rycinie 1. Wszystkie dane zebrano prospektywnie w standardowym formularzu.
2.3. Kurs szpitalny
Pomiar objawów życiowych, pobieranie krwi i dwa lub więcej zestawów posiewów krwi były standardowymi czynnościami wykonywanymi dla hospitalizowanych pacjentów z podejrzeniem ZUM. Kompleksowe dane laboratoryjne, charakterystyka pacjentów i podstawowe schorzenia, w tym wiek, płeć, cukrzyca (DM), nadciśnienie, choroba wieńcowa (CAD), zastoinowa niewydolność serca (CHF), przewlekła choroba nerek (PChN), stara choroba naczyniowo-mózgowa ( CVA), marskość wątroby i raka oceniano po przyjęciu. We wszystkich przypadkach podejrzenia ZUM w ciągu pierwszej godziny podano antybiotyki empiryczne. U stabilnych hemodynamicznie pacjentów początkowo jako antybiotyk empiryczny przepisywano dożylnie cefalosporynę pierwszej generacji z aminoglikozydem (jeśli nie ma zaburzeń czynności nerek) lub samą cefalosporynę drugiej generacji. Natomiast pacjentom z niestabilnym stanem hemodynamicznym podawano antybiotyki o szerokim spektrum działania z agresywną uzupełnianiem objętości wewnątrznaczyniowej. Dostosowanie antybiotyków w zależności od wyników posiewów i wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe było dalej ustalane podczas hospitalizacji. Codzienne parametry życiowe, w tym ciśnienie krwi, temperatura, puls i częstość oddechów były rejestrowane co 8 godzin przez pielęgniarkę dla pacjentów stabilnych hemodynamicznie. U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie parametry życiowe rejestrowano co 2 do 6 godzin dziennie.
2.4. Główne wyniki i punkty końcowe
Główny wynik był dychotomiczny. Chorych podzielono na dwie grupy: (1) osoby ze wstrząsem septycznym w momencie przyjęcia lub w trakcie hospitalizacji oraz (2) osoby bez wstrząsu septycznego. Zbadaliśmy podstawowe schorzenia pacjenta, które mogą przyczynić się do wstrząsu wywołanego ZUM. Należą do nich (1) podstawowy stan ogólny (wiek i płeć) i choroby współistniejące (DM, nadciśnienie, CHF, CAD, CKD, marskość wątroby, stary CVA i nowotwory), (2) wyjściowa czynność nerek, (3) założony cewnik układu moczowego przed ZUM, (4) AKI podczas hospitalizacji i (5) urosepsa. CAD został zdiagnozowany przez kardiologa na podstawie elektrokardiogramu spoczynkowego i wysiłkowego, echokardiografii, skanów radionuklidowych i koronarografii. CHF rozpoznano zgodnie z klasyfikacją czynnościową New York Heart Association. U AKI zdiagnozowano spadek współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR) o ponad 50% lub podwojenie stężenia kreatyniny w surowicy podczas hospitalizacji w porównaniu z wyjściową czynnością nerek zgodnie z kryteriami RIFLE, zaproponowanymi przez grupę Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). GFR oszacowano na podstawie kreatyniny w surowicy i równania modyfikacji diety w chorobie nerek (MDRD). Zgodnie z klasyfikacją KDOQI CKD stopień zaawansowania PChN przypisano na podstawie poziomu wyjściowej czynności nerek i niezależnie od rozpoznania. Bakteremia to inwazja krwiobiegu przez bakterie potwierdzona posiewem krwi. Choroby współistniejące ustalono na podstawie przeglądu karty medycznej i wywiadu z pacjentem.
2.5. Analiza statystyczna
Statystyki opisowe wyrażono jako średnią ± odchylenie standardowe dla zmiennych ciągłych i odsetek dla zmiennych kategorialnych. Różnice w zmiennych kategorialnych między grupami analizowano za pomocą testu chi-kwadrat, a zmienne ciągłe za pomocą jednoczynnikowego testu ANOVA. Zastosowano wieloczynnikowe analizy regresji logistycznej, aby zidentyfikować czynniki ryzyka związane ze wstrząsem podczas przyjęcia. Dobroć dopasowania modelu regresji logistycznej oceniono za pomocą testu Hosmera i Lemeshowa, a moc wyjaśniającą przedstawiono za pomocą pseudokwadratu Nagelkerke. Dwustronna wartość prawdopodobieństwa mniejsza lub równa 0,05 została uznana za statystycznie istotną. Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu SPSS 15.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL).
3. Wyniki
4. Dyskusja
Infekcja dróg moczowych i wstrząs septyczny to jedne z najstarszych i najpilniejszych problemów medycyny. Dzięki zwiększonej świadomości i zaawansowanej nowoczesnej medycynie klinicyści poczynili duże kroki w celu zmniejszenia ryzyka zagrażającej śmierci związanej z urosepsą. Według wcześniejszych badań odsetek wstrząsu septycznego u pacjentów z ZUM może wynosić od 20,8% do 32,9% w zależności od różnych warunków podstawowych. W obecnym badaniu częstość występowania wstrząsu septycznego u chorych z ZUM wymagających przyjęcia wyniosła 11,3%, z bakteriemią 27,9%, AKI 12,7% i śmiertelnością 0,28%. U pacjentów z ZUM opisywano wiele czynników przypisujących wstrząs septyczny, w tym zakażenia związane z opieką zdrowotną, marskość wątroby i stosowanie cewnika moczowego na stałe.W naszym badaniu stwierdziliśmy, że historia CAD lub CHF i AKI jest niezależnie związana ze wstrząsem septycznym u pacjentów z ZUM. Sugerujemy, że pacjenci z ZUM z współistniejącą CAD i CHF mają zwiększone ryzyko wystąpienia wstrząsu septycznego.
Wzrost obciążenia serca obserwuje się wśród pacjentów, którzy cierpieli na posocznicę, szczególnie ciężką posocznicę. Ze względu na spadek całkowitego oporu obwodowego, wysiłek zmierzający do utrzymania odpowiedniego ciśnienia krwi i średniego ciśnienia tętniczego musi obejmować zwiększenie rzutu serca (CO). Ponadto zatrzymanie dużej liczby leukocytów w mikrokrążeniu wieńcowym, dysfunkcja układu autonomicznego, wywołana stanem zapalnym wewnętrzna depresja mięśnia sercowego, dysfunkcja mitochondriów i apoptoza mogą przyczyniać się do rozwoju dysfunkcji mięśnia sercowego wywołanej posocznicą i prowadzić do obniżenia kurczliwości mięśnia sercowego u pacjentów z posocznicą. . W przypadku echokardiografii przezprzełykowej Vileillard-Baron i wsp. stwierdzili, że 60% intubowanych pacjentów ze wstrząsem septycznym doświadczyło globalnej hipokinezji lewej komory (LV) w ciągu pierwszych 3 dni posocznicy. Zidentyfikowano trzy ważne zdarzenia sercowo-naczyniowe, związane z postępem sepsy od ciężkiej sepsy do wstrząsu septycznego. Obejmuje to zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej z powodu przecieku naczyń włosowatych, zmniejszenie napięcia naczyniowego i zahamowaną kurczliwość serca. Pacjenci z ZUM z ciężką sepsą mogą wykazywać zarówno obniżenie frakcji wyrzutowej LV (EF), jak i poważne zmniejszenie objętości wyrzutowej. Gdy poziom CO nie może odpowiednio wzrosnąć w celu wyrównania, spadek średniego ciśnienia tętniczego prowadzi do wstrząsu septycznego. Pacjenci z dysfunkcją mięśnia sercowego mają znacznie wyższy wskaźnik śmiertelności w porównaniu z pacjentami z sepsą bez zaburzeń sercowo-naczyniowych. Jednak, o ile nam wiadomo, nie ma wcześniejszych badań oceniających ryzyko dysfunkcji mięśnia sercowego u pacjentów z ZUM. W naszym badaniu odsetek CAD i CHF wśród osób ze wstrząsem septycznym wynosił 13,8% i 12,5%, natomiast wśród osób bez wstrząsu septycznego 5,7% i 2,5%. Ilorazy szans wystąpienia wstrząsu septycznego wśród pacjentów z CAD i CHF wynosiły odpowiednio 3,78 i 4,64. Pacjenci z CAD lub CHF częściej mają upośledzoną kurczliwość serca i dysfunkcję mięśnia sercowego. Dodatkowo wstrząs septyczny może prowadzić do dalszego pogorszenia kurczliwości serca u osób, które nie są w stanie odpowiednio zwiększyć rzutu serca. Dlatego pacjenci z CAD lub CHF wraz z ciężkim ZUM są bardziej narażeni na progresję do wstrząsu septycznego niż osoby bez. Aby zapobiec nieuchronnej śmiertelności u pacjentów z ZUM i współistniejącą CAD i CHF, można zalecić czujną resuscytację płynami i wczesną terapię przeciwbakteryjną o szerokim spektrum działania. lat) z ilorazem szans 1,021 zwiększanym co roku w jednoczynnikowym modelu regresji logistycznej. Częstość występowania ZUM u osób starszych jest znacznie wyższa niż u osób młodszych. Jak podano, co najmniej 20% kobiet i 10% mężczyzn w wieku 65 lat lub starszych ma bakteriurię. W naszym badaniu 59,8% (423/710) wszystkich przypadków jest w wieku powyżej 65 lat. Wiadomo, że różne mechanizmy obronne patogenów zmieniają się wraz z wiekiem. Obejmują one cofanie się odporności komórkowej, uropatię zaporową i zmiany w obronie pęcherza związane z dysfunkcją neurogenną, nasilenie receptywności bakteryjnej komórek nabłonka moczowego, zakażenie związane z nietrzymaniem moczu i stolca, instrumentację cewki moczowej i cewnikowanie oraz zmniejszenie hormonalnych czynników przeciwbakteryjnych w prostacie i pochwie. Niemniej jednak wiek jest od dawna znanym tradycyjnym czynnikiem ryzyka nadciśnienia, dyslipidemii, upośledzonej tolerancji glukozy i otyłości. Ponieważ pozostają one głównymi modyfikowalnymi czynnikami ryzyka rozwoju choroby wieńcowej dotykającej osoby w podeszłym wieku, uzasadnione jest założenie, że oprócz zmian odpornościowych gospodarza, CAD może również przyczyniać się do progresji urosepsy do wstrząsu septycznego u osób starszych. W naszym badaniu starsi pacjenci (w wieku 65 lat lub starsi) mieli wyższy wskaźnik CAD (9,69% (41/423) w porównaniu z 2,09% (6/287)) i CHF (5,44% (23/423) w porównaniu z 1,05% ( 3/287)) w porównaniu z młodszymi pacjentami. Ponadto wszyscy pacjenci (11/11) ze wstrząsem septycznym związanym z CAD i ZUM oraz 90% (9/10) pacjentów z CHF i wstrząsem septycznym byli w wieku odpowiednio 65 lat lub więcej. W naszej analizie osoby starsze są zdecydowanie zagrożone wstrząsem septycznym związanym z ZUM. Postawiliśmy hipotezę, że może to być spowodowane modyfikacją mechanizmu obronnego lub rozwojem chorób serca, takich jak CHF i CAD.
Sepsa i wstrząs septyczny są najczęstszymi wyzwalaczami AKI. Jednak patofizjologia AKI w sepsie jest złożona i wieloczynnikowa. Obejmuje to wewnątrznerkowe zmiany hemodynamiczne, dysfunkcję śródbłonka, naciekanie komórek zapalnych w miąższu nerek, zakrzepicę wewnątrzkłębuszkową i niedrożność kanalików martwiczymi komórkami i resztkami.Ponieważ wstrząs septyczny może dodatkowo aktywować współczulny układ nerwowy i oś renina-angiotensyna-aldosteron, prawdopodobieństwo wystąpienia AKI jest większe u pacjentów ze wstrząsem septycznym. Wcześniejsze badania sugerowały, że wstrząs septyczny może przyczynić się do rozwoju AKI nawet do 45–60%, a pacjenci z ciężkim AKI mają zwiększone ryzyko schyłkowej choroby nerek, a nawet śmierci. W naszym badaniu stwierdziliśmy, że pacjenci ze wstrząsem septycznym mieli większe prawdopodobieństwo wystąpienia AKI w porównaniu z osobami bez. W szczególności u 26,3% pacjentów z ZUM ze wstrząsem septycznym wystąpił epizod AKI. Ponieważ AKI związane z posocznicą prowadzą do złych wyników, wczesna i odpowiednia antybiotykoterapia, agresywna resuscytacja i ścisłe monitorowanie zmian w czynności nerek są konieczne, aby wcześnie wykryć i zapobiec rozwojowi AKI u pacjentów z urosepsą.
Ze względu na różnice anatomiczne złożoność ZUM u mężczyzn i kobiet znacznie się różni. Jednak niewiele wiadomo na temat ryzyka wstrząsu septycznego między nimi. Tutaj pokazaliśmy, że obie płcie mają podobne czynniki ryzyka. CHF jest istotnym czynnikiem ryzyka wstrząsu septycznego, a AKI wiąże się ze wstrząsem septycznym u obu płci. Chociaż częstość występowania ZUM może się różnić w zależności od płci, ryzyko współwystępowania u pacjentów z ZUM pozostaje podobne w obu przypadkach.
Nasze badanie ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, gromadzenie danych w badaniach retrospektywnych może być tendencyjne i mieć wpływ na brakujące dane. Jednak starając się uniknąć stronniczości, zebraliśmy prospektywnie dane w standardowym formularzu. Ponadto proces był nadzorowany przez starszego nefrologa poprzez cotygodniowe spotkania. Po drugie, wybory empirycznych środków przeciwdrobnoustrojowych dokonywali lekarze prowadzący bez ścisłego ujednolicenia. Jednak przepisywanie antybiotyków było nadzorowane przez oddział kontroli zakażeń w szpitalu z protokołami określającymi stosowanie antybiotyków. W rezultacie różnice w antybiotykach stosowanych przez różnych lekarzy nie były duże w tym badaniu. Po trzecie, nasze badanie zostało przeprowadzone w jednym instytucie, stąd wyniki nie mogą być uogólniane. Ponieważ jednak nasz szpital jest szpitalem doraźnym, pacjenci w tym badaniu nie zostali wybrani wysoko. Zmniejsza to ograniczającą możliwość uogólniania wyników.
Podsumowując, ogłosiliśmy, że pacjenci z chorobą wieńcową lub CHF są bardziej narażeni na wstrząs septyczny, gdy cierpią na ZUM pomimo leczenia. Ponadto pacjenci ze wstrząsem septycznym związanym z ZUM byli narażeni na ryzyko rozwoju AKI. Dlatego zaleca się wczesne i agresywne leczenie pacjentów z ZUM, zwłaszcza w grupie wysokiego ryzyka, aby zapobiec późniejszemu niepowodzeniu leczenia u pacjentów z ZUM.
Ujawnienie
Chih-Yen Hsiao i Huang -Yu Yang są w równym stopniu uważani za pierwszego autora.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją tego artykułu.
Wkład autorów
Chih-Yen Hsiao i Huang-Yu Yang wnieśli swój wkład w tę pracę.
