Podsumowanie głównych wyników

Skuteczność i wydajność

Cewniki balonowe zostały początkowo zaprojektowane do rozszerzania szyjki macicy i dojrzewania podczas indukcji porodu. Najlepszym wskaźnikiem skuteczności jest przyrost punktacji Bishopa. Jednak po skorelowaniu z danymi wyjściowymi, wynik Bishopa służył jedynie jako drugorzędny wynik. Nie zaobserwowano istotnych różnic w charakterystyce położniczej (w tym w skali Bishopa przed wprowadzeniem cewnika) między kobietami leczonymi cewnikiem jednobalonowym i cewnikiem dwubalonowym. Dlatego mogliśmy wykorzystać wynik Bishopa po usunięciu cewnika (drugi wynik Bishopa), aby z grubsza obliczyć wielkość tego efektu i nie było konieczne przeprowadzanie analiz kowariancji w celu dostosowania danych wyjściowych. Zgodnie z naszą analizą, cewnik dwubalonowy znacznie zwiększa punktację Bishopa, szczególnie w przypadku nieródek. Jednak tego wyniku nie zaobserwowano w podgrupie wieloródek. Na poparcie tego odkrycia w jednym badaniu odnotowano wynik w skali Bishopa > 6 po usunięciu balonu i podobny trend w obserwowano zarówno u pacjentów ogólnych, jak i podgrup. Ponadto wskaźniki sukcesu dojrzewania (określone przez poszczególne artykuły) wydawały się wyższe w grupach z podwójnymi balonikami, ale bez wystarczającej mocy statystycznej do określenia istotności. Atad i in. zgłosili również podobnie duże średnie wzrosty w punktacji Bishopa zarówno dla nieródek, jak i wieloródek dla cewnika dwubalonowego, bez grupy porównawczej cewnika z jednym balonem. Później naukowcy poinformowali, że przyrost punktacji Bishopa przy stosowaniu cewnika jednobalonowego był niższy niż ten uzyskiwany przez cewnik dwubalonowy, z wyższym wskaźnikiem niepowodzeń.

Skuteczność najlepiej oceniana na podstawie długości odstępu i 24-godzinna szybkość dostawy jest porównywalna niezależnie od parytetu. W grupie cewników dwubalonowych odstęp czasu od wprowadzenia do porodu wydaje się być dłuższy, podczas gdy odstęp od wydalenia do porodu wydaje się być krótszy, chociaż żadna miara nie ma znaczenia. Ahmed i in. stwierdzili, że kobiety leczone cewnikiem jednobalonowym miały krótszy czas wprowadzenia do amniotomii (p = 0,02) niż kobiety leczone cewnikiem dwubalonowym, podczas gdy Pennell i wsp. stwierdzili, że długość pracy nie różniła się istotnie (p = 0,152) między dwiema grupami; nie ma zgody co do czasu od wprowadzenia do czynnego porodu, z Pennell i wsp. preferując cewnik jednobalonowy (p = 0,014), podczas gdy Rab i wsp. nie wykazali żadnych oczywistych różnic. Ahmed i Mei-Dan zasugerowali, że krótszy odstęp czasu między wprowadzeniem a wydaleniem cewnika jednobalonowego prawdopodobnie skutkował obserwowanym krótszym odstępem czasu między wprowadzeniem do porodu, chociaż w tej grupie drugi wynik Bishopa był niższy.

Częstotliwość trudności lub niepowodzenia w umieszczeniu oraz samoistnego wydalenia jest podobna w obu grupach. Ponadto Salim i wsp. stwierdzili, że kobiety, które spontanicznie usunęły cewnik, wykazywały korzystne wyniki pod względem krótszego czasu od wprowadzenia do porodu (1,10; p = 0,001) i znacznie niższego odsetka porodów operacyjnych (2,15; p = 0,003).

Bezpieczeństwo

Działania niepożądane u matki i noworodka budzą duże obawy. Chociaż mieliśmy nadzieję wziąć pod uwagę dane dotyczące śmiertelności, żadne badanie nie dostarczyło takich informacji. Inne pomiary również były równoważne, w tym zakażenie matki, krwotok poporodowy, niskie wyniki w skali Apgar i przyjęcia na OIOM. W niektórych badaniach odnotowano również skurcze łożyska, hiperstymulację macicy, wypadanie pępowiny, nieprawidłowe ułożenie i Apgar < 4 po 1 minucie, bez istotnych różnic między grupami.

Zadowolenie

Wyniki zgłaszane przez pacjentów (PRO), takie jak satysfakcja matki, reprezentują to, co jest najważniejsze dla pacjentów w odniesieniu do stanu i jego leczenia. Znaleziono jednak kilka raportów dotyczących PRO. Tutaj możemy zgłosić satysfakcję pacjenta na podstawie dwóch oryginalnych raportów, oba ocenione za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS), z identycznymi czasami pomiaru i protokołami. Zebrane wyniki tych dwóch badań sugerują podobny poziom satysfakcji dla dwóch typów cewników.

Kompleksowe wyniki

Tryby porodu, które mają szczególne znaczenie kliniczne, stanowią kompleksowy pomiar skuteczności protokoły wprowadzania do pracy i bezpieczeństwa oraz mogą obejmować dowody ekonomiczne. Poród przez cesarskie cięcie jest najczęściej stosowanym wynikiem określonym w badaniach. Zgodnie z naszą analizą nie ma mocnych dowodów na to, które urządzenie mechaniczne jest bardziej skuteczne, a badania są niejednorodne.Podobnie, zarówno wskaźniki normalnych, jak i wspomaganych porodów drogami natury były porównywalne między grupami, niezależnie od liczby porodów, podobnie jak wskaźniki stosowania analgezji podczas procesu dojrzewania i długość hospitalizacji.

Heterogeniczność

W przypadku wielu wyników istnieje heterogeniczność, która może wynikać z różnic w projekcie badania lub jakości, uczestnikach, interwencjach, cechach demograficznych lub lokalnych politykach. Podczas naszego testu heterogeniczności trzy badania były potencjalnymi kandydatami do bycia źródłem heterogeniczności. W przeciwieństwie do innych badań, Rab i wsp. zakwalifikowano kobiety, które urodziły martwe dziecko i miały blizny na macicy, co mogło być odpowiedzialne za zwiększenie ogólnej niejednorodności. Dodatkowe różnice między tymi badaniami dotyczyły liczby porodów i objętości balonów (omówione poniżej).

Możliwość zastosowania dowodów

Przewodnik po praktyce klinicznej

Pomimo faktu, że daje wyniki w korzystniejszych wynikach Bishopa, wydaje się skutkować wydłużonymi przerwami. Nie zaobserwowano różnic w sposobie porodu, który jest najbardziej znaczącym wynikiem położniczym. Jeśli chodzi o kwestie ekonomiczne, dotyczy to głównie długości hospitalizacji, sposobu porodu i samego urządzenia. Warto zauważyć, że pojedynczy balonik (cewnik Foleya) jest około 30–40 razy tańszy niż cewnik dwubalonowy w różnych instytucjach, a różnica cen różni się w zależności od kraju. Ponieważ producenci oferowali, że cewniki Foley kosztują około 1,12 USD, podczas gdy cewniki Cooka kosztują około 39,33 USD. Jeśli chodzi o nasz szpital w Chinach, cewnik z pojedynczym balonem kosztuje 20–30 RMB, podczas gdy podwójny kosztuje 600 RMB, a cena za umieszczenie cewnika balonowego wynosi około 600 RMB w obu sytuacjach. Biorąc pod uwagę fakt, że cięcie cesarskie i długość hospitalizacji były podobne w obu grupach, a w połączeniu ze znacznymi różnicami cen urządzeń wydaje się, że cewnik jednobalonowy jest bardziej opłacalny w przypadku indukcji porodu, szczególnie w środowiskach o niskich zasobach.

Poznawanie mechanizmów

Praktycznie w naszym szpitalu wolimy zakładać cewnik balonikowy na noc, unikając wydalenia z powodu codziennych czynności. Jak dotąd żadne badania nie skupiały się na tej kwestii jako potencjalnym mechanizmie indukcji do pracy. Teoretycznie wprowadzenie ciała obcego może zwiększyć ryzyko infekcji wewnątrzmacicznej; Jednak ograniczone dane z naszej analizy i poprzednich badań nie wykazały żadnych dowodów na to, że cewnik balonikowy dojrzewający szyjki macicy przyczynia się do zwiększonej liczby infekcji. Konieczne są dalsze badania, aby zająć się wpływem cewników balonowych na pękanie błon i infekcję. Ponadto należy również ocenić fizjologiczne różnice w mechanizmie, za pomocą którego cewniki balonowe wywołują poród zgodnie z porodem.

Wcześniejsze badania wykazały, że wynik Bishopa > 5 wynosił związane z większym prawdopodobieństwem porodu drogami natury. Chociaż w naszej analizie uzyskano wyższą punktację Bishopa w grupie z dwoma balonikami, nie było różnic w częstości porodów drogami natury między tymi dwiema grupami. Ten wynik nas zaciekawił i stawiamy hipotezę, że może istnieć próg dla wyniku biskupa, który po jego osiągnięciu nie będzie już generowany; po osiągnięciu tego progu poziom wydzielania hormonów ma pierwszeństwo przed schorzeniami szyjki macicy. Podobnie jak w naszej praktyce, korzystne wyniki rzadko obserwuje się przy stosowaniu samego balonu, chyba że stosuje się augmentacje (np. Prostaglandynę lub oksytocynę).

Im większa objętość, tym nacisk z obu stron (trudniejszy wydalenie), a obserwowane wyniki mogą wyjaśniać zdolność do rezygnacji z trakcji podczas stosowania cewnika dwubalonowego. Balon o większej objętości może zwiększyć separację między błonami owodniowymi a macicą mleczną, powodując wzrost miejscowego wydzielania prostaglandyn i nasilenie procesu dojrzewania szyjki macicy. Chociaż cewniki Foley 60 ml i 80 ml są bardziej skuteczne niż cewniki 30 ml, balony 80 ml + 80 ml Atad lub COOK nie wykazują wyższości nad mniejszymi cewnikami Foleya, co może wynikać z innych czynników (np. Trakcji). Stawiamy hipotezę, że trakcja może mieć większy wpływ na wywołanie porodu, a jednostronne wywieranie nacisku może wpływać na model porodu mniej niż dwustronne. Teoretycznie trakcja może powodować dyskomfort dla pacjentów. Jednak nasza analiza nie potwierdziła tego ustalenia. Zamiast tego wydaje się, że głównym źródłem dyskomfortu jest założenie wziernika przed wprowadzeniem cewnika, które było zgodne z tą samą procedurą w obu grupach.

Konieczne są dalsze badania w celu zbadania możliwych mechanizmów biologicznych dojrzewania szyjki macicy i źródeł dyskomfortu, w celu zapewnienia wskazówek dotyczących ćwiczeń i poprawy narzędzi.

Identyfikacja optymalnych metod dla różnych populacji

Chociaż nie było ograniczeń dotyczących warunków środowiskowych, demograficznych lub położniczych, uczestnikami wszystkich włączonych badań, z wyjątkiem Rab, były kobiety z zdolne do przeżycia pojedyncze i bez blizn macicy, co ogranicza możliwość zastosowania naszych dowodów. Coraz większą uwagę zwraca się na poród drogą pochwową po cesarskim cięciu (VBAC), ale określenie optymalnej metody indukcji porodu w tej konkretnej populacji pozostaje kontrowersyjne. Metody farmakologiczne są często odrzucane u kobiet z VBAC ze względu na większe ryzyko powikłań. Jednak to, czy cewniki balonowe mogą i powinny być stosowane u kobiet z bliznami macicy, czego producenci nie zalecają, wymaga dalszych badań. Ponadto bliźnięta i inne ciąże mnogie są przeciwwskazaniami do stosowania cewników balonowych, pomimo zwiększonej częstości ciąż mnogich. To, czy cewniki balonowe mogą być używane w sytuacjach ciąży mnogiej, również zasługuje na dalsze badania.

Mocne strony i ograniczenia

W obecnej metaanalizie nie ograniczono żadnych cech demograficznych ani położniczych, co zwiększa możliwość zastosowania dowodów. Przeprowadziliśmy oceny, badając dowody stronniczości i zastosowane oceny jakości ściśle w oparciu o oryginalne raporty i podręcznik Cochrane. Siedem badań objętych programem ma rygorystyczny projekt, umożliwiając ocenę i interpretację ich wyników. Dodatkowo, ponieważ błąd systematyczny jest ważniejszy w przypadku badań z subiektywnymi zdarzeniami i pozytywnymi wynikami niż w przypadku badań z negatywnymi wynikami i obiektywnymi wynikami, takich jak nasza analiza, można było przyjąć, że błąd praktycznie nie podważy wyników naszej analizy.

Podczas ekstrakcji danych niektóre wyniki o różnych formach wymagały konwersji danych, co prawdopodobnie prowadziło do błędu analitycznego. Chociaż przeprowadziliśmy analizę wrażliwości specjalnie w celu przetestowania tej możliwości, nie można jasno określić, czy te konwersje wpłynęły na nasze wyniki. Ponadto wyniki, które wybraliśmy do tej analizy, są szeroko stosowane w praktyce, aby uniknąć potencjalnych niespójności, a odpowiednie analizy podgrup zostały przeprowadzone w celu zidentyfikowania potencjalnych źródeł heterogeniczności; jednak heterogeniczność pozostawała zbyt wszechstronna, aby przeprowadzić pełną analizę.

Wielkość próby obecnej analizy miała odpowiednią moc do oceny pierwotnego wyniku. W przypadku niektórych wyników drugorzędnych dostępnych było mniej punktów danych, co może skutkować niewystarczającą mocą i wyższym ryzykiem stronniczości publikacji. Aby zminimalizować tę stronniczość i zaangażować bardziej odpowiednie badania, dołożyliśmy wszelkich starań, aby przeszukiwać bazy danych z wykorzystaniem szerokiego zakresu lat publikacji, rozważyć potencjalnie kwalifikujące się recenzje i w pełni wykorzystać bazy danych rejestracji próbnych, z filtrami wyszukiwania maksymalizującymi czułość. Niestety nadal nie mamy dostępu do streszczeń konferencji, materiałów konferencyjnych i szarej literatury. Dlatego nie można całkowicie wykluczyć stronniczości publikacji i należy zachować ostrożność.

Procedury przeprowadzone podczas naszej analizy w celu zmniejszenia stronniczości i oceny ryzyka mogą stanowić kierunek dalszych badań, chociaż nie wszystkie z nich są konieczne.