Buprenorfina (Subutex) jest bezpieczna dla kobiet w ciąży – ale czy leki mają znaczenie dla zdrowia ich noworodków?
Kobiety w ciąży z zaburzeniami związanymi z używaniem opioidów są zazwyczaj przyjmowane lekami opioidowymi w czasie ciąży, a ich dzieci natychmiast po urodzeniu zmniejszają dawkę opioidów. Buprenorfina (często znana pod wspólną nazwą handlową Subutex) jest szeroko stosowanym lekiem opioidowym uważanym za bezpieczny dla kobiet w ciąży. Jednak niewiele wiadomo na temat wpływu przepisanej dawki buprenorfiny na noworodki. W tym badaniu zbadano, czy wyższe dawki buprenorfiny w czasie ciąży prowadzą do większego nasilenia zespołu abstynencji noworodków.
JAKI PROBLEM STANOWI TEN ADRES BADANIA?
Wytyczne medyczne wskazują, że kobiety w ciąży z zaburzeniami związanymi z używaniem opioidów powinny podczas ciąży przyjmować leki będące agonistami opioidów, takie jak buprenorfina lub metadon, jako opioid odstawienie może spowodować poważne komplikacje medyczne u matki i dziecka w czasie ciąży. Chociaż podejście to poprawia wyniki zarówno dla matki, jak i dziecka, oznacza to, że dzieci mogą urodzić się z fizjologicznym uzależnieniem od opioidów. Jeśli takie noworodki nie otrzymują leków, mogą wystąpić u nich noworodkowy zespół abstynencyjny, charakteryzujący się nadpobudliwością ośrodkowego układu nerwowego, przewodu pokarmowego i układu oddechowego. Innymi słowy, niemowlęta urodzone z fizjologicznym uzależnieniem od opioidów mogą otrzymać leki opioidowe (zwykle morfinę) wkrótce po urodzeniu, aby złagodzić objawy odstawienia i są delikatnie zmniejszane w ciągu 1-2 tygodni. Uważa się, że narażenie na te leki w celu leczenia zespołu abstynencji noworodków nie ma żadnych długoterminowych niekorzystnych skutków zdrowotnych dla niemowląt.
Poprzednie badania wykazały, że niemowlęta narażone na buprenorfinę wymagają mniej i krótszych cykli leczenia morfiną w celu leczenia zespołu abstynencji noworodków w porównaniu z niemowlętami narażonymi na metadon w czasie ciąży. Autorzy zbadali, czy wielkość dawki buprenorfiny przyjmowanej przez matki jest związana z ciężkością zespołu abstynencji noworodków.
JAK PRZEPROWADZONO BADANIE?
Autorzy przeprowadzili retrospektywną analizę diad matka – niemowlę leczonych buprenorfiną w latach 2000–2016 w szpitalu miejskim w stanie Waszyngton na podstawie przeglądu dokumentacji medycznej. Diady matka – niemowlę włączono do analizy, jeśli matki były w wieku od 18 do 53 lat, u których zdiagnozowano w diagnostycznym i statystycznym podręczniku zaburzeń psychicznych, wydanie czwarte (DSM-IV) uzależnienie od opioidów (zgodne z umiarkowanym lub ciężkim zaburzeniem używania opioidów w DSM) -5) i leczenie buprenorfiną.
Kryteria wykluczenia obejmowały nawrót zażywania opioidów prowadzący do przejścia na leczenie podtrzymujące metadonem w czasie ciąży, brak badania przesiewowego narkotyków w czasie porodu oraz dodatni wynik badania przesiewowego na opiaty, amfetaminy, metamfetaminy, kokainę, benzodiazepiny, MDMA, PCP, oksykodon i / lub metadon lub ujemny wynik dla buprenorfiny. Uwzględniono osoby, które uzyskały pozytywny wynik testu na obecność marihuany.
Autorzy zbadali, czy dawka buprenorfiny podawana przez matki w momencie porodu była związana z tym, czy niemowlęta wymagały leczenia morfiną z powodu noworodkowego zespołu abstynencyjnego (tak / nie). Zbadali również wśród dzieci, które doświadczyły zespołu abstynencji noworodków, czy dawka buprenorfiny była związana z: 1) ciężkością zespołu abstynencji noworodków (ocenianą za pomocą narzędzia Finnegan Neonatal Abstinence Scoring Tool, które daje 21 objawów odstawienia), 2) szczytową dawką morfiny stosowaną w celu radzić sobie z objawami odstawiennymi niemowląt, 3) czas do rozpoczęcia leczenia morfiną, 4) dni przyjmowania morfiny i 5) całkowity czas pobytu niemowląt w szpitalu.
CO WYNALAZŁO TEGO BADANIA?
Łącznie 89 kobiet i ich dzieci spełniło wszystkie kryteria kwalifikujące do włączenia do badania. Częstość występowania zespołu abstynencji noworodków wymagających leczenia morfiną wyniosła ogółem 43,8% (39 z 89 niemowląt). Średnio leczone niemowlęta otrzymywały morfinę przez 16 dni, a całkowity pobyt w szpitalu wynosił 20 dni, podczas gdy niemowlęta, które nie wymagały leków z powodu zespołu abstynencji noworodków, przebywały średnio przez 5 dni.
Dawka buprenorfiny nie była związana z ciężkością zespołu abstynencyjnego u noworodków.
Kiedy kobiety były pogrupowane na podstawie dawki buprenorfiny, 33 kobiety otrzymywały buprenorfinę w dawce 8 mg na dobę lub mniej oraz 56 kobiet otrzymywało dawki buprenorfiny powyżej 8 mg na dobę. Częstość występowania zespołu abstynencji noworodków wymagającej leczenia nie różniła się jednak statystycznie między tymi dwiema grupami (48,5% matek przyjmujących < 8 mg w porównaniu z 41,4% matek przyjmujących 8 mg).Innymi słowy, autorzy nie znaleźli dowodów statystycznych sugerujących, że różnice między grupami w tym mierniku były większe, niż można by się spodziewać przypadkowo.
Wśród niemowląt wymagających leczenia morfiną (n = 39), dawka buprenorfiny u matek nie była związana z ciężkością zespołu abstynencji noworodków, maksymalną zastosowaną dawką morfiny, czasem do rozpoczęcia leczenia morfiną, liczbą dni przyjmowania morfiny i łącznym czasem trwania niemowląt „pobyt w szpitalu, co sugeruje, że dawka buprenorfiny nie wpływa na te środki. Możliwym wyjątkiem może być liczba dni, w których niemowlęta wymagały morfiny, co wskazuje na statystyczną tendencję sugerującą, że niemowlęta, których matkom przepisano większe dawki buprenorfiny, wymagały dłuższych zwężeń morfiny. Być może nie jest to zaskakujące, ponieważ niemowlęta te byłyby fizjologicznie przyzwyczajone do wyższych dawek opioidów.
Wydaje się, że karmienie piersią pomaga w zespole abstynencji noworodków.
Warto zauważyć, że autorzy stwierdzili również, że niemowlęta karmione wyłącznie piersią były statystycznie istotnie mniej skłonne do podawania morfiny. Dalsze badanie tego ujawniło, że niemowlęta karmione wyłącznie piersią miały również matki, które częściej przychodziły na wizyty prenatalne, paliły mniej papierosów dziennie i stosowały mniej leków przeciwdepresyjnych SSRI, co sugeruje, że połączenie tych czynników najprawdopodobniej wyjaśnia, dlaczego te niemowlęta były mniej prawdopodobne. mieć noworodkowy zespół abstynencyjny i wymagać leczenia lekami opioidowymi. Ponadto wiadomo, że buprenorfina jest przenoszona do niemowlęcia przez mleko matki, tak że dzieci karmione piersią otrzymują małe dawki leku, który zmniejsza objawy abstynencyjne, co prawdopodobnie wyjaśnia niektóre z obserwowanych efektów.
JAKIE SĄ SKUTKI WYNIKAJĄCE Z BADAŃ?
Ogólnie, ustalenia autorów sugerują, że nie ma związku między dawką buprenorfiny u matki w czasie ciąży oraz występowanie i ciężkość zespołu abstynencji noworodków. To odkrycie – jeśli zostanie powtórzone w większej próbce – jest ważne, ponieważ poprzednie badania wykazały, że dawki buprenorfiny powyżej 16 mg są związane ze zmniejszonym stosowaniem opioidów, a zatem mogą pomóc kobietom w ciąży z zaburzeniami związanymi z używaniem opioidów w unikaniu ich stosowania w czasie ciąży. Biorąc pod uwagę ten korzystny stosunek ryzyka do korzyści, lekarze mogą czuć się komfortowo przyjmując większe dawki buprenorfiny, jeśli jest to konieczne, aby utrzymać kobiety zaangażowane w opiekę, zminimalizować głód / wycofanie i zmniejszyć ryzyko nawrotu.
Wyniki potwierdzają również obecną literaturę. zachęcanie do karmienia piersią niemowląt z noworodkowym zespołem abstynencyjnym. Szczególnie w kontekście obecnej epidemii używania opioidów w Ameryce, gdzie wskaźnik zażywania opioidów w czasie ciąży wynosi około 5,6 na 1000 żywych urodzeń, dane te stanowią więcej dowodów na bezpieczeństwo leczenia buprenorfiną kobiet w ciąży z zaburzeniami związanymi ze stosowaniem opioidów. Jednocześnie ustalenia te należy rozpatrywać w świetle faktu, że autorzy wykluczyli osoby, które uzyskały pozytywny wynik testu na obecność narkotyków innych niż opioidy i konopie indyjskie, tym samym potencjalnie wykluczając z badania osoby z cięższymi zaburzeniami związanymi z używaniem substancji. Dlatego możliwe jest, że wyniki badania nie uogólniają wszystkich dzieci urodzonych przez kobiety przyjmujące buprenorfinę. Ponadto nie jest jasne, czy autorzy uwzględnili w swoich badaniach porody przedwczesne, które mogły wpłynąć na wyniki w nieznany sposób, ponieważ wcześniaki często doświadczają pewnych objawów obserwowanych również w zespole abstynencji noworodków.
OGRANICZENIA
- Wielkość próby w badaniu była niewielka, co ograniczało zdolność autorów do statystycznego wykrywania związku między dawką buprenorfiny a objawami zespołu abstynencji noworodków u niemowląt. Możliwe, że przy większej liczebności próby obserwowane korelacje między dawką buprenorfiny a zespołem abstynencji noworodków mogą być istotne statystycznie. W związku z tym wyniki należy interpretować z ostrożnością.
- Uczestnicy, u których doszło do nawrotu choroby i musieli przejść na metadon, oraz ci, którzy uzyskali pozytywny wynik na obecność narkotyków innych niż konopie indyjskie, zostali wykluczeni z badania. Zatem wyniki tych badań mogą nie uogólniać na osoby z cięższymi zaburzeniami związanymi z używaniem opioidów.
- Opieka prenatalna uległa pewnym zmianom w ciągu 16 lat badania i może to mieć pewien wpływ na wyniki.
- Dziewięć niemowląt wymagających morfiny z powodu noworodkowego zespołu abstynencyjnego rozpoczęto od dawek morfiny niższych niż normalne 0,05 mg / kg ze względu na obawy lekarza o inne problemy medyczne lub sedację niemowlęcia.Niemowlęta te, w porównaniu z innymi niemowlętami, które otrzymały oparte na protokole początkowe dawki morfiny, nie miały różnicy w płci, wieku matki, dawce buprenorfiny u matki, czasie do rozpoczęcia stosowania morfiny ani szczytowych wyników zespołu abstynencji noworodków, ale miały mniej wizyt prenatalnych (średnia wizyt 4 dla niższych dawek morfiny w porównaniu z 7,4) i niższych maksymalnych dawek morfiny. Być może te dziewięć niemowląt reprezentuje podgrupę niemowląt ze złożonymi objawami z powodu problemów medycznych.
- Dwa niemowlęta leczone z powodu zespołu abstynencji noworodków również otrzymały uspokajającą klonidynę, aby złagodzić objawy. Autorzy zauważają, że mogło to mieć wpływ na maksymalną dawkę morfiny i dni leczenia.
BOTTOM LINE
- Dla osób i rodzin pragnących wyzdrowieć: Utrzymywanie kobiet w trakcie przyjmowania leków opioidowych ciąża jest obecnie standardową praktyką w medycynie, ponieważ zmniejsza ryzyko dla matki i dziecka. Kobiety w ciąży lub kobiety myślące o zajściu w ciążę z zaburzeniami związanymi z używaniem opioidów powinny skonsultować się ze swoim położnikiem / ginekologiem, ale na podstawie wstępnych ustaleń tych autorów wydaje się, że zmniejszenie dawki buprenorfiny podczas ciąży nie przynosi istotnych dodatkowych korzyści, chociaż badania na większą skalę w tej kwestii są potrzebne, zanim będzie można ustalić jasne wytyczne. Ponadto, jeśli to możliwe, wydaje się, że wyłącznie karmienie piersią przynosi korzyści niemowlętom urodzonym z noworodkowym zespołem abstynencyjnym.
- Dla lekarzy i systemów terapeutycznych: Wyniki sugerują, że zmniejszenie dawki buprenorfiny w czasie ciąży nie przynosi żadnych istotnych dodatkowych korzyści pod względem prawdopodobieństwa wystąpienia i ciężkości zespołu abstynencji noworodków, chociaż wcześniej potrzebne są badania na większą skalę w tym zakresie. można ustalić jasne wytyczne. Jeśli to możliwe, matki należy zachęcać do karmienia wyłącznie piersią, ponieważ może to złagodzić zespół abstynencji noworodków.
- Dla naukowców: Wyniki sugerują, że zmniejszenie dawki buprenorfiny w czasie ciąży nie przynosi żadnych istotnych dodatkowych korzyści pod względem prawdopodobieństwa i ciężkości zespołu abstynencji noworodków, chociaż konieczne są badania na większą skalę w tej kwestii, zanim można będzie uzyskać jasne wytyczne. ustanowiony. Przyszłe badania nad tym, czy częściowe karmienie piersią daje korzystne wyniki podobne do wyłącznego karmienia piersią, są uzasadnione.
- Dla decydentów: wyniki sugerują, że zmniejszenie dawki buprenorfiny w czasie ciąży nie przynosi żadnych istotnych dodatkowych korzyści pod względem prawdopodobieństwa i ciężkości zespołu abstynencji noworodków, chociaż należy zapewnić finansowanie na większą skalę badań w tym zakresie w nakazać ustalenie jaśniejszych wytycznych. Poprawa dostępu do opieki medycznej, a także leków, takich jak buprenorfina dla kobiet z zaburzeniami związanymi z używaniem opioidów, ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia optymalnych wyników leczenia matkom i ich dzieciom.
