Samenvatting
Inleiding. Ernstige sepsis en septische shock worden in verband gebracht met substantiële mortaliteit. Er zijn echter weinig onderzoeken die het risico op septische shock hebben beoordeeld bij patiënten die leden aan een urineweginfectie (UTI). Materialen en methodes. Deze retrospectieve studie rekruteerde UTI-gevallen uit een ziekenhuis voor acute zorg tussen januari 2006 en oktober 2012 met prospectieve gegevensverzameling. Resultaten. Van de 710 deelnemers die werden opgenomen voor UTI, hadden 80 patiënten (11,3%) septische shock. Het percentage bacteriëmie is 27,9%; acuut nierletsel is 12,7% en het sterftecijfer is 0,28%. Multivariabele logistische regressieanalyses gaven aan dat coronaire hartziekte (CAD) (OR: 2,521, 95% BI: 1,129-5,628), congestief hartfalen (CHF) (OR: 4,638, 95% BI: 1,908-11,273) en acuut nierbeschadiging (AKI) (OR: 2.992, 95% BI: 1.610-5.561,) waren onafhankelijk geassocieerd met septische shock bij patiënten opgenomen met UTI. Bovendien congestief hartfalen (vrouwelijk, OR: 4,076, 95% -BI: 1,355-12,262; mannelijk, OR: 5,676, 95% -BI: 1,103-29,220, resp.) En AKI (vrouwelijk, OR: 2,995,95 % BI: 1.355–6.621,; mannen, OR: 3.359, 95% BI: 1.158–9.747, resp.) Waren significant geassocieerd met het risico op septische shock in beide geslachtsgroepen. Gevolgtrekking. Deze studie toonde aan dat patiënten met een medische voorgeschiedenis van CAD of CHF een hoger risico op shock hebben bij opname voor UTI-behandeling. AKI, een complicatie van UTI, werd ook in verband gebracht met septische shock. Daarom wordt een snelle en agressieve behandeling aanbevolen voor mensen met een hoger risico om latere falen van de behandeling bij UTI-patiënten te voorkomen.
1. Inleiding
Urineweginfectie (UTI) is een van de belangrijkste bacteriële infecties bij volwassenen. Er wordt geschat dat 20-30% van de vrouwen één of meer dysurie-episodes per jaar ervaart, en de meeste van die episodes vertegenwoordigen UTI. Bovendien was de jaarlijkse incidentie van UTI bij volwassenen 3% voor mannen en 12,6% voor vrouwen. Bovendien werd vastgesteld dat de infectiehaard onder 20-30% van alle septische patiënten afkomstig was uit respectievelijk hun urogenitale tractus.
Van ernstige sepsis en septische shock is bekend dat ze verband houden met aanzienlijke mortaliteit en kunnen leiden tot het verbruik van een aanzienlijke hoeveelheid middelen in de gezondheidszorg. UTI wordt gekenmerkt door een verscheidenheid aan symptomen, variërend van volledig asymptomatisch tot sepsis, ernstige sepsis en zelfs septische shock. Hoewel patiënten met urosepsis het laagste sterftecijfer hebben onder patiënten die leden aan alle oorzaken van septische shock, kan urosepsis nog steeds resulteren in een sterftecijfer van wel 25% tot 60% in specifieke patiëntengroepen. De herkenning van de risicofactoren voor complicaties en het falen van de behandeling met vroegtijdige interventie van de juiste toediening van breedspectrumantimicrobiële stoffen kan de uitkomst dus aanzienlijk verbeteren.
Er zijn echter zeer weinig onderzoeken die de risicofactoren voor septische shock onderzoeken. bij patiënten met UTI. Daarom hebben we deze studie uitgevoerd om de patiëntengroepen te identificeren met een hoger risico op urosepsis, wat kan leiden tot substantiële mortaliteit.
2. Materialen en methoden
2.1. Klinische omgeving en proefpersonen
Deze retrospectieve studie werd uitgevoerd in het Chiayi Christian Hospital, een tertiair verwijzingscentrum in het zuidwesten van Taiwan met een bevolking van 547.000 inwoners. Het ziekenhuis is uitgerust met 1.000 bedden voor acute zorg met een polikliniek die ongeveer 3.800 patiënten per dag bedient en een afdeling voor spoedeisende hulp die dagelijks 260 patiënten bedient. Deze retrospectieve observationele studie voldeed aan de richtlijnen van de Verklaring van Helsinki en werd goedgekeurd door de Medical Ethics Committee. Alle gegevens werden veilig beschermd (door identificerende informatie te ontkoppelen van de belangrijkste datasets). Bovendien werden alle primaire gegevens verzameld volgens procedures beschreven in STROBE-richtlijnen die de rapportage van observationele studies versterken.
2.2. Definities en beoordeling van proefpersonen
Van januari 2006 tot oktober 2012 onderzochten we achtereenvolgens gehospitaliseerde patiënten met de diagnose UTI in het Chiayi Christian Hospital. De criteria van UTI in deze studie zijn gebaseerd op klinische symptomen en laboratoriumdiagnose, waaronder pijn bij het plassen (dysurie), lumbago of koorts met bacteriële isolatie van meer dan 104 kolonievormende eenheden (CFU) / ml. Septische shock werd gedefinieerd als sepsis met hypotensie (systolische bloeddruk (SBP) < 90 mmHg of gemiddelde arteriële druk (MAP) < 70 mmHg of SBP-afname > 40 mmHg of minder dan twee standaarddeviaties onder normaal voor leeftijd bij afwezigheid van andere oorzaken van hypotensie) gedurende één uur, ondanks adequate vloeistofreanimatie op het moment van opname of tijdens ziekenhuisopname.Asymptomatische gevallen, UTI gelijktijdig met andere infectie, patiënten die dialysetherapie ondergingen en andere schokken dan septische shock werden uitgesloten, zoals weergegeven in figuur 1. Alle gegevens werden prospectief verzameld met een standaardformulier.
2.3. Ziekenhuiscursus
Het meten van vitale functies, bloedafname en twee of meer sets van bloedkweken waren de standaardtests voor ziekenhuispatiënten met een vermoedelijke UTI. Uitgebreide laboratoriumgegevens, patiëntkarakteristieken en onderliggende medische aandoeningen, waaronder leeftijd, geslacht, diabetes mellitus (DM), hypertensie, coronaire hartziekte (CAD), congestief hartfalen (CHF), chronische nierziekte (CKD), oude cerebrovasculaire ziekte ( CVA), levercirrose en kanker werden na opname beoordeeld. Empirische antibiotica werden toegediend binnen het eerste uur in alle gevallen met een UTI vermoed. Voor hemodynamisch stabiele patiënten werd aanvankelijk intraveneus cefalosporine van de eerste generatie plus aminoglycoside (indien geen nierfunctiestoornis) of alleen cefalosporine van de tweede generatie voorgeschreven als empirisch antibioticum. Bij patiënten met een onstabiele hemodynamische aandoening werden daarentegen breedspectrumantibiotica met agressieve intravasculaire volumevervanging gegeven. Antibiotische aanpassing volgens de kweekresultaten en antimicrobiële gevoeligheid werd verder geregeld tijdens ziekenhuisopname. Dagelijkse vitale functies, waaronder bloeddruk, temperatuur, pols en ademhalingsfrequenties, werden om de 8 uur geregistreerd door de verpleegkundige voor de hemodynamisch stabiele patiënten. Bij de hemodynamisch instabiele patiënten werden de vitale functies elke 2 tot 6 uur per dag geregistreerd.
2.4. Belangrijkste resultaten en eindpunten
De primaire uitkomst was dichotoom. De patiënten werden in twee groepen verdeeld: (1) gevallen met septische shock bij opname of ziekenhuisopname en (2) gevallen zonder septische shock. We onderzochten de onderliggende medische aandoeningen van de patiënt die mogelijk zouden kunnen bijdragen aan UTI-gemedieerde shock. Deze omvatten (1) onderliggende algemene toestand (leeftijd en geslacht) en comorbiditeit (DM, hypertensie, CHF, CAD, CNZ, levercirrose, oude CVA en maligniteit), (2) nierfunctie bij aanvang, (3) inwonende urinewegkatheter voorafgaand aan UTI, (4) AKI tijdens ziekenhuisopname en (5) urosepsis. CAD werd gediagnosticeerd door een cardioloog op basis van elektrocardiogrammen in rust en inspanning, echocardiografie, radionuclidescans en coronaire angiografie. CHF werd gediagnosticeerd volgens de functionele classificatie van de New York Heart Association. AKI werd gediagnosticeerd met een afname van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) van meer dan 50% of een verdubbeling van het serumcreatinine tijdens ziekenhuisopname vergeleken met de nierfunctie bij aanvang volgens de RIFLE-criteria, voorgesteld door de Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) -groep. GFR werd geschat op basis van serumcreatinine en de vergelijking van de Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). Volgens de KDOQI CKD-classificatie werd het stadium van CKD toegewezen op basis van het niveau van de nierfunctie bij aanvang en ongeacht de diagnose. Bacteriëmie is een invasie van de bloedbaan door bacteriën bevestigd door bloedkweek. Comorbiditeit werd verkregen door middel van medische kaartbeoordeling en patiëntinterview.
2.5. Statistische analyse
Beschrijvende statistieken werden uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie voor continue variabelen en percentage voor categorische variabelen. De verschillen in categorische variabelen tussen groepen werden geanalyseerd met een chikwadraattoets en continue variabelen werden geanalyseerd met een eenwegs ANOVA-test. Multivariate logistische regressieanalyses werden toegepast om risicofactoren te identificeren die verband houden met shock tijdens opname. De goodness-of-fit van het logistische regressiemodel werd beoordeeld door de Hosmer en Lemeshow-test, en de verklarende kracht werd gerapporteerd met Nagelkerke’s pseudokwadraat. Een tweezijdige waarschijnlijkheidswaarde kleiner dan of gelijk aan 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Statistische analyses zijn uitgevoerd met SPSS 15.0 voor Windows (SPSS Inc., Chicago, IL).
3. Resultaten
4. Discussie
Urineweginfectie en septische shock behoren beide tot de oudste en meest urgente problemen in de geneeskunde. Met een toegenomen bewustzijn en geavanceerde moderne geneeskunde hebben clinici grote stappen gezet om het risico op een naderend overlijden als gevolg van urosepsis te verminderen. Volgens eerdere onderzoeken kan het percentage septische shock voor UTI-patiënten variëren van 20,8% tot 32,9% op basis van verschillende onderliggende aandoeningen. In de huidige studie was de incidentie van septische shock bij UTI-patiënten die opname noodzakelijk maakten 11,3%, met een bacteriëmiepercentage van 27,9%, AKI 12,7% en mortaliteit 0,28%. Meerdere factoren die septische shock toeschrijven, zijn eerder gemeld bij UTI-patiënten, waaronder met de gezondheidszorg samenhangende infectie, levercirrose en het gebruik van een verblijfskatheter.In onze studie hebben we vastgesteld dat een voorgeschiedenis van CAD of CHF en AKI onafhankelijk verband houdt met septische shock bij patiënten met UTI. We stellen voor dat UTI-patiënten met onderliggende CAD en CHF een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van septische shock.
Een toename van de hartbelasting wordt opgemerkt bij patiënten die leden aan sepsis, in het bijzonder ernstige sepsis. Vanwege de afname van de totale perifere weerstand, moet de inspanning om een adequate bloeddruk en gemiddelde arteriële druk te behouden een toename van het hartminuutvolume (CO) omvatten. Bovendien kunnen retentie van grote aantallen leukocyten in de coronaire microcirculatie, autonome disfunctie, door ontsteking geïnduceerde intrinsieke myocardiale depressie, mitochondriale disfunctie en apoptose allemaal bijdragen aan de ontwikkeling van door sepsis geïnduceerde myocarddisfunctie en leiden tot verminderde cardiale contractiliteit bij sepsispatiënten. . Met transesofageale echocardiografie, Vileillard-Baron et al. ontdekte dat 60% van de geïntubeerde patiënten met septische shock globale linkerventrikel (LV) hypokinese ervoer tijdens de eerste 3 dagen van sepsis. Er zijn drie belangrijke cardiovasculaire voorvallen geïdentificeerd, aangezien sepsis voortschrijdt van ernstige sepsis tot septische shock. Dit omvat een vermindering van het intravasculaire volume als gevolg van capillair lek, een afname van de vasculaire tonus en een onderdrukte cardiale contractiliteit. UTI-patiënten met ernstige sepsis kunnen zowel depressie van de LV ejectiefractie (EF) als ernstige vermindering van het slagvolume vertonen. Als CO niet op de juiste manier kan toenemen ter compensatie, leidt de daling van de gemiddelde arteriële druk tot septische shock. Patiënten met myocarddisfunctie hebben een significant hoger sterftecijfer in vergelijking met septische patiënten zonder cardiovasculaire stoornissen. Voor zover wij weten, is er echter geen eerdere studie waarin het risico op myocardiale disfunctie bij UTI-patiënten is onderzocht. In onze studie waren de percentages CAD en CHF onder de proefpersonen met septische shock 13,8% en 12,5%, terwijl ze 5,7% en 2,5% waren onder de proefpersonen zonder septische shock. De odds ratio’s voor septische shock bij patiënten met CAD en CHF waren respectievelijk 3,78 en 4,64. Patiënten met CAD of CHF hebben een grotere kans op een verminderde cardiale contractiliteit en myocarddisfunctie. Septische shock kan bovendien leiden tot een verdere verslechtering van de cardiale contractiliteit bij diegenen die de cardiale output niet op de juiste manier kunnen verhogen. Daarom hebben patiënten met CAD of CHF samen met ernstige UTI een grotere kans op septische shock dan degenen zonder. Om dreigende mortaliteit bij UTI-patiënten met onderliggend CAD en CHF te voorkomen, kunnen waakzame vloeistofreanimatie en vroege breedspectrum antimicrobiële therapie worden aanbevolen.
Oudere leeftijd wordt ook geassocieerd met een hoger risico op septische shock bij UTI-patiënten (versus jaar oud) met een odds ratio van 1,021 elk jaar verhoogd in een univariate logistisch regressiemodel. De prevalentie van UTI bij ouderen is veel hoger dan bij jongere personen. Zoals gemeld, heeft ten minste 20% van de vrouwen en 10% van de mannen van 65 jaar of ouder bacteriurie. In onze studie is 59,8% (423/710) van alle gevallen ouder dan 65 jaar. Het is bekend dat verschillende verdedigingsmechanismen van pathogenen veranderen met de leeftijd. Deze omvatten recessie van celgemedieerde immuniteit, obstructieve uropathie en neurogene disfunctie-gerelateerde verandering van de blaasverdediging, intensivering van bacteriële ontvankelijkheid van uroepitheelcellen, fecale en urine-incontinentie-gerelateerde besmetting, urethrale instrumenten en katheterisatie, en hormoongerelateerde antibacteriële factoren vermindering van de prostaat en de vagina. Niettemin is leeftijd een lang bekende traditionele risicofactor voor hypertensie, dyslipidemie, verminderde glucosetolerantie en obesitas. Aangezien dit de belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren blijven voor de ontwikkeling van coronaire hartziekte bij ouderen, is het redelijk om aan te nemen dat CAD, afgezien van de verandering van het immuunsysteem van de gastheer, ook kan bijdragen aan de progressie van urosepsis tot septische shock bij ouderen. In onze studie hadden oudere patiënten (65 jaar of ouder) een hoger percentage CAD (9,69% (41/423) versus 2,09% (6/287)) en CHF (5,44% (23/423) versus 1,05% ( 3/287)) vergeleken met jongere patiënten. Bovendien waren alle patiënten (11/11) met CAD en UTI-gerelateerde septische shock en 90% (9/10) van de patiënten met CHF en septische shock respectievelijk 65 jaar of ouder. Ouderen lopen zeker risico op UTI-gerelateerde septische shock in onze analyse. Onze hypothese was dat dit te wijten kan zijn aan wijziging van het afweermechanisme of de ontwikkeling van hartaandoeningen zoals CHF en CAD.
Sepsis en septische shock zijn de meest voorkomende triggers van AKI. Toch is de pathofysiologie van AKI bij sepsis complex en multifactorieel. Dit omvat intrarenale hemodynamische veranderingen, endotheeldisfunctie, infiltratie van ontstekingscellen in het nierparenchym, intraglomerulaire trombose en obstructie van tubuli met necrotische cellen en afval.Omdat septische shock het sympathische zenuwstelsel en de renine-angiotensine-aldosteron-as verder kan activeren, hebben patiënten met septische shock meer kans op AKI. Eerdere studies hebben gesuggereerd dat septische shock tot 45 tot 60% kan bijdragen aan de ontwikkeling van AKI, en patiënten met ernstige AKI hebben een verhoogd risico op nierziekte in het eindstadium en zelfs overlijden. In onze studie ontdekten we dat patiënten met septische shock een grotere kans hadden op AKI in vergelijking met patiënten zonder. Specifiek ontwikkelde 26,3% van de UTI-patiënten met septische shock een AKI-episode. Omdat sepsis-gerelateerde AKI tot slechte resultaten leidt, zijn vroege en geschikte antibioticatherapie, agressieve reanimatie en nauwlettende monitoring van veranderingen in de nierfunctie noodzakelijk om de ontwikkeling van AKI bij patiënten met urosepsis vroegtijdig op te sporen en te voorkomen.
Vanwege anatomische verschillen is de complexiteit van UTI bij mannen en vrouwen aanzienlijk verschillend. Er is echter weinig bekend over het risico op een septische shock tussen beide. Hierin hebben we laten zien dat beide geslachten vergelijkbare risicofactoren deelden. CHF is significant een risicofactor voor septische shock en AKI wordt bij beide geslachten geassocieerd met septische shock. Hoewel de incidentie van UTI kan variëren van geslacht tot geslacht, blijft het risico op comorbiditeit voor UTI-patiënten vergelijkbaar tussen de twee.
Er zijn verschillende beperkingen in ons onderzoek. Ten eerste kan de gegevensverzameling in retrospectieve studies vertekend zijn en worden beïnvloed door ontbrekende gegevens. Om vertekening te voorkomen hebben we de gegevens prospectief verzameld met een standaardformulier. Bovendien werd het proces begeleid door een senior nefroloog via wekelijkse bijeenkomsten. Ten tweede werden de keuzes van empirische antimicrobiële middelen gemaakt door behandelende artsen zonder strikte eenwording. Het voorschrijven van antibiotica stond echter onder toezicht van de afdeling infectiebeheersing in het ziekenhuis met protocollen waarin het gebruik van antibiotica werd gespecificeerd. Als gevolg hiervan waren de variaties in antibiotica die tussen verschillende artsen werden gebruikt in deze studie niet groot. Ten derde is onze studie gedaan in een enkel instituut en daarom zijn de resultaten mogelijk niet gegeneraliseerd. Omdat ons ziekenhuis echter een ziekenhuis voor acute zorg is, waren de patiënten in deze studie niet erg geselecteerd. Dit vermindert de beperkende generaliseerbaarheid van de resultaten.
Concluderend verklaarden we dat patiënten met een medische geschiedenis van CAD of CHF een hoger risico hebben op septische shock als ze ondanks behandeling aan UTI lijden. Bovendien hadden patiënten met septische shock gerelateerd aan UTI een risico op het ontwikkelen van AKI. Daarom wordt vroege en agressieve behandeling aanbevolen voor UTI-patiënten, vooral die in de hoogrisicogroep, om latere falen van de behandeling bij UTI-patiënten te voorkomen.
Openbaarmaking
Chih-Yen Hsiao en Huang -Yu Yang worden beiden gelijkelijk beschouwd als eerste auteur.
Belangenconflicten
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.
Auteursbijdrage
Chih-Yen Hsiao en Huang-Yu Yang droegen in gelijke mate bij aan dit werk.
