In dit artikel gaan de auteurs in op de problemen rond oplopende testikels en de noodzaak van beter onderzoek en follow-up

Auteur: Dr Rajiv Ghurye NHS Isle of Wight CCG
Auteur: Dr Bettina Harms Kinderarts, NHS Isle of Wight CCG

Onderzoeksprotocol

De huidige gezondheid van kinderen bewakingsprotocol voor mannelijke zuigelingen, in de National Health Service (NHS) in het VK, omvat het onderzoek van de geslachtsorganen en de testikels binnen 24 uur na de geboorte. Dit wordt zes tot acht weken na de geboorte gevolgd door een lichamelijk onderzoek door een huisarts. Als de teelballen in het scrotum palpeerbaar blijken te zijn, worden er geen verdere routinecontroles uitgevoerd. Een aantal jongens blijkt echter op veel latere leeftijd van 11–13 jaar niet-ingedaalde testikels te hebben.1,2 Hoewel het fenomeen van oplopende testikels, leidend tot secundaire cryptorchidie, al enige tijd bekend is, 3,4 de gezondheid van kinderen toezichtrichtlijnen in het VK zijn niet gewijzigd om dit cohort jongens op te sporen. Dit resulteert in een aantal orchidopexies bij oudere jongens.

De normale teelballen rusten in het scrotum en zijn vastgemaakt aan het uiteinde van de zaadstreng, dat zich door de lies in het lieskanaal uitstrekt. De testikels ontwikkelen zich in de buikholte tijdens het foetale leven en bereiken na 28 weken zwangerschap de respectievelijke inguinale kanalen. Na 40 weken heeft elke testikel gewoonlijk het scrotum bereikt.

Bij premature baby’s is de geboorteprevalentie van niet-ingedaalde testes tot 30%. Bij voldragen mannelijke zuigelingen is de prevalentie van een of beide testikels die niet volledig in het scrotum zijn afgedaald ongeveer 4%. Op de leeftijd van drie maanden zal echter slechts ongeveer 1% van de testikels niet-ingedaald zijn.5

De zaadbal rust in het scrotum dat aan de cremaster-spier is bevestigd, een dunne, zakachtige spier. De zaadbal kan op en neer bewegen in het scrotum met de samentrekking en ontspanning van de cremaster-spier. De belangrijkste functie van de cremaster-spier is om de temperatuur van de zaadbal te regelen, zodat wanneer de omgeving koud is, deze de zaadbal naar de warmte van het lichaam trekt. Het ontspant en laat de zaadbal in het scrotum vallen als de omgeving warm is. De cremaster kan worden gestimuleerd als onderdeel van een reflex (cremasterreflex), door de genitofemorale zenuw aan de binnenkant van de dij te wrijven of te strelen. De reflex kan ook worden geactiveerd door extreme emoties.

Een hyperactieve cremasterische reflex veroorzaakt het fenomeen van intrekbare testikels, en men denkt dat maar liefst 35% van de testikels van kinderen intrekbaar is. Dit betekent dat ze boven het scrotum worden opgetrokken, zodat ze tijdelijk tussen het lieskanaal en het scrotum liggen. Een intrekbare testes kunnen gemakkelijk in het scrotum worden gemanipuleerd en kunnen daar zonder tractie blijven, totdat de cremasterische reflex opnieuw wordt geïnduceerd.3

Intrekbare testes en stijgende testes

Historisch gezien heeft het men dacht dat intrekbare testikels een variant zijn van het normale zonder implicaties voor onvruchtbaarheid of secundaire maldescent of cryptorchidisme. Echter, in de eerste longitudinale studie van intrekbare testes in de Verenigde Staten, toen onderzoekers 204 intrekbare testes bij 122 jongens onderzochten, werd vastgesteld dat 30% van de testes was afgedaald (gemiddelde leeftijd 6,6 jaar), 38% bleef intrekbaar en 32% werd oplopende testikels.

Bovenstaande studie toont aan dat intrekbare testikels niet altijd een variant van normaal zijn en mogelijk een significant risico hebben om opstijgen en onderdak buiten het scrotum te ondergaan.3 De oplopende testikels worden ook wel oplopende testikels genoemd, ascensus testikels, secundair cryptorchisme, secundaire niet-ingedaalde testikels en verworven niet-ingedaalde testikels.

Verder historisch bewijs voor stijgende testikels komt van de waarneming van bimodale distributie voor de leeftijd van orchidopexie, met de eerste piek op twee jaar en de tweede piek op 11 jaren. In het Royal Children’s Hospital, Melbourne, ondergingen 341 patiënten orchidopexie in 1985. Van die orchidopexies werd slechts 25% uitgevoerd vóór de leeftijd van twee jaar en 75% na de leeftijd van twee jaar. Deze bevinding was ondanks hun chirurgische beleid om orchidopexie na twee jaar uit te voeren.1

In een onderzoek onder Nederlandse schooljongens, kinderen van zes jaar (2.042 jongens), negen jaar (1.038 jongens) en 13 jaar (353 jongens) ), was de prevalentie van niet-ingedaalde testikels respectievelijk 1,2%, 2,2% en 1,1%. Dit was ondanks screeningsprogramma’s voor het detecteren van niet-ingedaalde testes in vroege jaren.2

In 2007 concludeerden Stec et al in hun onderzoek onder 172 jongens met 274 intrekbare testes dat ‘intrekbare testes kunnen opstijgen en daarom follow-up vereisen tot resolutie’.6 In 2008 concludeerden Guven et al dat voorlichting aan eerstelijnszorgverleners en ouders over de voordelen van vroege orchidopexie belangrijk is, maar bovendien komen oplopende testikels veel vaker voor dan eerder werd gedacht. Patiënten met intrekbare testikels moeten regelmatig worden gevolgd.7

De opgaande testes of verworven niet-ingedaalde testes bij jongens met een eerder gedocumenteerde scrotumtestes, zouden kunnen verklaren waarom oudere jongens vaker orchidopexie ondergaan dan men zou verwachten met de huidige medische bewaking voor baby’s en kinderen. Een hyperactieve cremasterische reflex, een inelastische zaadstreng of een fibreuze persistentie van de processus vaginalis kunnen ook bijdragen aan de stijgende teelballen.3,8

Discussie

Het bewijs dat in dit artikel wordt gepresenteerd roept de noodzaak op om ouders, gezondheidsbezoekers en artsen in de eerstelijns- en tweedelijnszorg bewust te maken van het fenomeen van oplopende testikels en, in het bijzonder, het risico dat intrekbare testikels oplopende testikels worden.3,4

onderzoeken kunnen nuttig zijn voor jongens van twee jaar, zes jaar, negen jaar en 13 jaar, om de vertraagde diagnose van oplopende testikels te vermijden, zoals blijkt uit het zeer grote aantal orchidopexies in de leeftijdsgroep van 11 tot 13 jaar.

Dit betekent dat de universele gezondheidstoezicht voor jongens moet worden herzien en mogelijk aangepast aan dit fenomeen van intrekbare testes, dat duidelijk gedocumenteerd is en voorkomt.

Zoals Agarwal stelt in zijn artikel: ‘This study is belangrijk omdat het de bewijst dat de intrekbare testis geen variant is van normaal; het heeft een aanzienlijk risico om op te stijgen en buiten het scrotum te blijven. Vandaar de noodzaak van langdurige follow-up bij jongens met intrekbare testikels, aangezien 32% van deze intrekbare testes oplopende testikels worden.’3

Gezien de huidige financiële beperkingen binnen de NHS, zal het moeilijk zijn voor gezondheidswerkers om de verhoogde follow-up uit te voeren. Dit kan alleen gebeuren als de Child Health Surveillance van het Department of Health and NICE het bewijs in overweging neemt en een nationale norm voor gezondheidstoezicht op kinderen en voor eerstelijnszorg opnieuw opstelt.