US Pharm. 2014; 39 (7) 16-18.

Klinisch wordt dyspneu gedefinieerd als moeizame of moeilijke ademhaling. Kortademigheid is echter een subjectieve ervaring van kortademigheid, en patiënten beschrijven het zoals ze het ervaren (TABEL 1), met variaties afhankelijk van de oorzaak. Vanwege de subjectieve aard ervan, zoals bij pijn, is kortademigheid een ervaring die wordt beïnvloed door zowel fysiologische als psychologische factoren.1 Het is belangrijk op te merken dat de subjectief gerapporteerde intensiteit van de kortademigheid niet correleert met de longfunctie die wordt getest via objectieve metingen.2 Bijvoorbeeld kan dyspnoe optreden ondanks normale pulsoximetrie en ademhalingsfrequentie. Het is waarschijnlijk dat de ervaring van kortademigheid het gevolg is van een complexe interactie tussen chemoreceptorstimulatie, mechanische afwijkingen bij de ademhaling en de perceptie van die afwijkingen door het centrale zenuwstelsel (CZS) .3 Door sommige auteurs wordt aangeduid als neuromechanische ontkoppeling, wordt kortademigheid beschreven. als een onbalans tussen neurologische stimulatie en mechanische veranderingen in de longen en de borstwand.3

Dyspneu is niet alleen een symptoom van ernstige of chronische longziekte, maar wordt ook geassocieerd met een breed scala aan longaandoeningen. , cardiale en andere oorzaken. Veel van deze aandoeningen komen veel voor bij ouderen, zoals hartfalen, kanker en dementie, evenals neurologische aandoeningen zoals cerebrovasculaire accidenten, amyotrofische laterale sclerose (ALS) en aids.1 Meer dan 56% van de patiënten met vergevorderde chronische obstructieve longziekte (COPD) en 70% van de personen met vergevorderde kanker meldt matige tot ernstige kortademigheid.4 Over het algemeen is kortademigheid een van de meest voorkomende en verontrustende symptomen van ernstig zieke oudere volwassenen.

Dyspneu -geassocieerde aandoeningen variëren naargelang de aanvang. Acute dyspnoe treedt op binnen enkele minuten na het uitlokkende voorval (bijv. Astma, longembolie, myocardischemie of infarct); subacute kortademigheid treedt binnen enkele uren tot dagen op, zoals bij angina, longontsteking en COPD-exacerbatie; en chronische dyspneu treedt binnen enkele uren tot jaren op – voorbeelden zijn pleurale effusie, hartfalen, bloedarmoede en fysieke deconditionering.3 De meest voorkomende oorzaak van kortademigheid bij patiënten met chronische long- of hartaandoeningen is verergering van hun ziekte (TABEL 2) .3 Dyspneu is ook een van de meest voorkomende symptomen die worden gemeld door patiënten die palliatieve zorg krijgen.1 Dyspneu kan zeer verontrustend zijn, niet alleen voor de patiënt, maar ook voor veel families en zorgverleners die getuige zijn van een episode.5 Een passende en goed geplaatste interventie, zoals longrevalidatie (zie hieronder) heeft het potentieel om de algehele kwaliteit van leven te verbeteren en ziekenhuisopnames en heropnames te verminderen.

Dyspneu bij inspanning

Angina pectoris is een klinisch syndroom van coronaire hartziekte dat wordt veroorzaakt door myocardischemie en wordt gekenmerkt door kortademigheid en precordiaal ongemak, druk of pijn.6 Dit syndroom is typisch prec gestimuleerd door inspanning en verlicht door rust of sublinguale nitroglycerine. De etiologie van angina-geassocieerde dyspneu bij inspanning is een voorbijgaande toename van de linker ventrikel einddiastolische druk secundair aan ischemie, gesuperponeerd op een verminderde ventriculaire compliantie.6 Apothekers moeten opmerken dat bij ouderen dyspneu bij inspanning een meer algemene manifestatie is van myocardiale druk. ischemie dan pijn op de borst.6 Lichamelijke deconditionering kan dyspneu alleen bij inspanning veroorzaken bij patiënten met een zittende levensstijl, terwijl bloedarmoede dyspneu kan veroorzaken bij inspanning en zich ontwikkelt tot kortademigheid in rust.3

Paroxysmale nachtelijke dyspneu

Paroxysmale nachtelijke dyspneu (PND) wordt gedefinieerd als ademnood die patiënten uit de slaap wekt; het is gerelateerd aan de houding (vooral ’s nachts achterover leunen) en wordt toegeschreven aan congestief hartfalen (CHF) met longoedeem, of in sommige gevallen aan chronische longziekte.7 Patiënten met CHF en pulmonale vasculaire congestie kunnen klagen over kortademigheid bij inspanning of zelfs in rust, orthopneu (dyspneu die wordt verlicht in rechtopstaande positie), PND en nocturie.8 PND is een belangrijk criterium voor de diagnose van CHF.9 Klinisch gezien zijn patiënten met hypothyroïde cardiomyopathie, een aandoening die kan leiden tot hartfalen, enigszins ongebruikelijk omdat ze waarschijnlijk kortademigheid zullen ervaren zonder orthopneu.9

Dyspneu als een symptoom van COPD

Astma en COPD zijn veel voorkomende aandoeningen die verband houden met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit bij ouderen. 10 COPD, die bij de meeste patiënten in het zesde decennium werd gediagnosticeerd, wordt nog steeds ondergewaardeerd, ondanks de status van een belangrijke chronische ziekte en een belangrijke oorzaak van invaliditeit bij senioren.11 Of dyspneu wordt veroorzaakt door COPD of astma, een aantal Studies hebben aangetoond dat symptomen van obstructieve longziekte onderrapportage worden door ouderen en ofwel ondergediagnosticeerd of verkeerd gediagnosticeerd door artsen.12

Dyspneu is het meest voorkomende en invaliderende symptoom van COPD, begint meestal na de leeftijd van 50 jaar en volgt een pad van progressieve verslechtering.6 Dyspneu veroorzaakt vaak een vicieuze cirkel van inactiviteit, angst en depressie6:

• Inactiviteit leidt tot deconditionering en een vermindering van spierkracht en hartfunctie die door activiteit veroorzaakte dyspneu verergert

• Angst wordt opgewekt wanneer de patiënt verwacht dat een activiteit zal resulteren in kortademigheid (anticiperende dyspneu). )

• Angst leidt vervolgens tot een verhoogde hart- en ademhalingsfrequentie, resulterend in verhoogde kortademigheid.

• Risico op depressie neemt toe als gevolg van angst en beperkingen in activiteit.

Interventie met longrevalidatie (zie hieronder) heeft tot doel de vicieuze cirkel van kortademigheid te verstoren door elk symptoom in de cirkel te verminderen.6

Beoordeling van kortademigheid: gevalideerde hulpmiddelen

De oorzaak, bevindingen en diagnostische benadering voor elke categorie van kortademigheid (acuut, subacuut, chronisch) kunnen online worden bekeken (zie referentie 3) .3 Gezien de subjectiviteit van dit verontrustende symptoom, kan de beoordeling en het beheer ervan een uitdaging zijn. 1 De subjectieve intensiteit van kortademigheid correleert mogelijk niet met pulmonale disfunctie die is beoordeeld door objectieve tests, waaronder pulsoximetrie, röntgenfoto’s op de borst of longfunctietests. 2

Gevalideerde instrumenten voor het beoordelen van de ernst van de kortademigheid zijn onder meer de visuele analoge schaal ( VAS) en de gemodificeerde Borg-schaal, die zijn gebruikt in de palliatieve zorg.1,13-15 Meting van ademnood met behulp van de Modified British Medical Research Council (mMRC) -vragenlijst houdt goed verband met andere metingen van de gezondheidstoestand en voorspelt het toekomstige sterfterisico van patiënten met COPD; het kan nuttig zijn bij het selecteren van patiënten die het meest waarschijnlijk baat hebben bij longrevalidatie.21

Palliatieve behandeling bij ernstig zieke ouderen

Behandeling van kortademigheid bij ernstig zieke oudere volwassenen wordt gestart door het behandelen van de onderliggende etiologie waar mogelijk (d.w.z. voor COPD, het gebruik van corticosteroïden, geïnhaleerde bèta-2-agonisten en anticholinergica; voor gevorderd hartfalen, met behulp van diuretica, bètablokkers en ACE-remmers) .4,16,17 Merk op dat antibiotica een rol in symptoombestrijding, zelfs bij terminaal zieken, voor het oplossen van pleuritische pijn en het gevoel van systemische ziekte geassocieerd met longontsteking en infectie.18 Wanneer deze therapieën niet effectief zijn, omvatten de symptomatische behandelingsaanbevelingen de volgende4,16,19:

Zuurstof biedt verlichting van kortademigheid bij kortademigheid bij hypoxie; zuurstof zorgt voor symptomatische verlichting, zelfs als hypoxie niet aanwezig is; het gebruik van ventilatoren of positionering van patiënten bij een open raam of deur kan effectief zijn bij het verlichten van kortademigheid (door directe stimulatie van de V2-tak van de trigeminuszenuw in de neusgaten).

Opioïden (bijv. morfine) worden beschouwd als de gouden standaardbehandeling voor dyspnoe; Patiënten in gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken vertonen een significant verminderde kortademigheid zonder meetbare afname van de ademhalingsfrequentie of zuurstofverzadiging. Dit effect treedt op via verschillende mechanismen: Opioïden 1) verminderen de ademhalingsrespons op hypoxie en hypercapneu; 2) centraal handelen om het subjectieve gevoel van kortademigheid te verminderen; en 3) de voorbelasting verminderen – ze zijn effectief voor patiënten met symptomen van volume-overbelasting geassocieerd met gevorderde nier- of hartziekte. Bovendien zijn de effectieve doses lager dan die gebruikt om pijn te behandelen; Het is niet aangetoond dat tolerantie een klinisch probleem is.

Anxiolytica zijn nuttig bij het verminderen van lijden en het doorbreken van de cirkel van angst-dyspnoe-angst, zoals hierboven beschreven, bij patiënten met ernstige kortademigheid. Benzodiazepinen kunnen angst verminderen en kortademigheid verminderen; aangezien lorazepam een relatief korte halfwaardetijd heeft en geen actieve metaboliet heeft, is het een voorkeursmiddel voor gebruik bij ouderen.

Naast het bovenstaande moeten ook de volgende palliatieve behandelingsmaatregelen worden overwogen:

Longrevalidatie is een alomvattend programma dat de principes van ontspanning, ademhalingscontrole, activiteitstimulatie en efficiënte mobilisatie omvat; klinische verbetering komt tot uiting in verminderde kortademigheid, verhoogde inspanningstolerantie, verbeterde kwaliteit van leven en verminderde ziekenhuisopnames.6,20 Longrevalidatie is zorgvuldig geëvalueerd in een groot aantal klinische onderzoeken; Er zijn voordelen gerapporteerd van revalidatie in een klinische, poliklinische en thuissituatie.21

Andere modaliteiten die angst kunnen verminderen en gevoelens van kortademigheid kunnen verminderen zijn onder meer ontspanning, massagetherapie, afleiding en geruststelling.4,19

Voedingsadvies is belangrijk, vooral bij ouderen, die mogelijk veel essentiële componenten van een gezond dieet missen. De kracht van de ademhalingsspieren kan worden verbeterd door de voedingsstatus van patiënten te verbeteren.22

Ondersteuning door mantelzorger

Patiënten hebben uithoudingsvermogen en een positieve houding nodig om dagelijkse activiteiten uit te voeren, en de rol van de mantelzorger – evenals de last van de mantelzorger – mag niet worden onderschat . Daarnaast moeten zorgverleners zich bewust zijn van en respect hebben voor de wensen van de patiënt, inclusief kwesties met betrekking tot voorafgaande richtlijnen.23 In plaats van te reageren op crises, dienen zorgverleners actief betrokken te zijn bij het anticiperen op en voorbereiden van familie en zorgverleners op deze omstandigheden. Door families en zorgverleners voor te lichten over mogelijke bijwerkingen, complicaties of noodsituaties van medicijnen, kunnen apothekers betrokken raken bij het bieden van concrete interventies die zorgverleners zouden kunnen implementeren om met deze situaties om te gaan.1

Rol van de apotheker: veelzijdig

Farmacotherapieplannen moeten een voortdurende beoordeling en evaluatie van medicatietherapie, een open dialoog en communicatie met interdisciplinaire teamleden, begeleiding voor therapietrouw, gepaste verwijzing voor palliatieve zorg en voorlichting aan familie en mantelzorger omvatten waarin wordt ingespeeld op de behoefte aan passende en palliatieve behandeling voor patiënten die last hebben van kortademigheid. Het voorkomen en verminderen van ziekenhuisopnames en heropnames voor patiënten met kortademigheid of met een voorgeschiedenis van kortademigheid, door middel van de juiste behandeling en beheer, is een pragmatisch en medelevend doel in de gezondheidszorg.