Chris Mallac legt de relevante anatomie en biomechanica van het deltoïde ligamentcomplex, de mechanismen van letsel en hoe eenvoudige verwondingen die geen operatie vereisen met succes kunnen worden voortgezet.

Verwondingen aan het deltaspierband zijn een ongewone ligamenteuze verstuiking van de enkel. Het mechanisme van letsel treedt op als gevolg van geforceerde eversie in combinatie met externe rotatie. Ze worden meestal gezien bij voetballers (alle soorten), veldsporters (korfbal, basketbal, handbal), vechtsporten zoals de Braziliaanse JuJitSu, maar ook bij offroad-hardlopers zoals trailrunners. De tekenen en symptomen zijn meestal eenvoudig; veel van dit soort verwondingen worden echter ook in verband gebracht met syndesmoseblessures en enkelfracturen. De behandeling van letsel aan de deltaspier is vergelijkbaar met laterale enkelverstuikingen, maar de revalidatieperiode duurt vaak lang.

Anatomie en biomechanica

De grove anatomie van het mediale enkelgewricht en de bijbehorende ligamenteuze structuren zijn variabel gedefinieerd door verschillende auteurs (1-11). Een deel van de verwarring bestaat doordat het deltaspier ligament een complex multifasciculair ligament is met diepe intra-articulaire en oppervlakkige extra-articulaire vezels. Een uitgebreide beschrijving van de mediale enkel omvat het volgende (zie figuur 1):

• De mediale malleolus heeft twee colliculi die zijn gescheiden door een groef.
• De tibialis posterieure pees (PTT) en flexor digitorum longus (FDL) passeren posterieur aan deze colliculi.
• De tibiale aanhechting van het deltoïde ligament is aan zowel colliculi als de intercolliculaire groef.
• Distaal, veel vezels waaier naar buiten toe om in te brengen op het naviculaire, talus, calcaneus en springband. De smalle proximale bevestiging en brede distale bevestiging geven het ligament een driehoekige of deltaspiervorm – vandaar de naam.
• De oppervlakkige vezels zijn afkomstig van de anterieure colliculus en kruisen twee gewrichten (tibiotalair en talocalcaneal).
• De diepe vezels vinden hun oorsprong in de groef tussen en op de posterieure colliculus en overbruggen alleen het tibiotalaire gewricht.
• De peesmantel van de posterieure tibiale spier bedekt het achterste en middelste deel van het deltoïde ligament – op vrijwel dezelfde manier als de peroneale peesmantel wordt geassocieerd met het calcaneofibulaire ligament aan de laterale zijde.
• Historisch gezien hebben andere auteurs drie tot zes verschillende anatomische delen beschreven (2,3,6-9 , 12).

Figuur 1: Bruto anatomie van het mediale enkelgewricht

De meest algemeen aanvaarde beschrijving van het deltaspierband is de beschrijving die oorspronkelijk werd voorgesteld door Milner en Soames (4) die de zes verschillende delen van de deltaspierband als (3-7,10):

1. Tibionaviculair (TNL) – oppervlakkig. Dit wordt soms beschouwd als een verdikt deel van de voorste enkelcapsule en niet als een duidelijk ligament (3). Dit ligament is mogelijk niet altijd zichtbaar op een MRI-scan (10).
2. Tibiospring (TSL) – oppervlakkig.
3. Tibiocalcaneal (TCL) – oppervlakkig. Dit is een dik ligament.
4. Oppervlakkig posterieur (sPTTL) – oppervlakkig. Mogelijk afwezig.
5. Diep posterieur (dPTTL) – diep. Dit is een vrij dik en prominent ligament (7).
6. Anterieur tibiotalair (ATTL) – diep. Mogelijk afwezig (10).

Deltaspierbandfuncties

De primaire functies van het deltaspierband zijn als volgt (13-15):

• Om mediale stabiliteit te bieden aan het tibiotalaire gewricht door een stevige fixatie te bieden tussen het scheenbeen en de talus.
• Om te voorkomen dat de talus naar een valguspositie verschuift, of om anterolateraal te bewegen of om extern te roteren .
• Om kracht over te brengen tussen het scheenbeen en de tarsus.
• De brede insertie van het oppervlakkige deltaspierband op het veerband speelt ook een sleutelrol bij de stabiliserende functie van de mediale ligamenten.
• De oppervlakkige lagen van het deltaspierband beperken met name de talaire abductie, terwijl de diepe lagen de externe rotatie beperken (2).
• Om te voorkomen dat de talus meer dan 2 mm lateraal verschuift, zelfs als de laterale structuren niet op hun plaats zitten (2,16-18).
• Aangenomen wordt dat de ATTL samen met het voorste talofibulaire ligament (ATFL) aan de laterale zijde de voorwaartse vertaling van de talus (18).
• Het posterieure tibiotalaire ligament (PTTL) beperkt de interne rotatie van de talus uitsluitend door middel van zijn diepe vezels (19).
• Dit veerbandcomplex ondersteunt de talarkop mediaal en stabiliseert het gehele talocalcaneonaviculaire gewricht.

De volgende punten zijn ook relevant om te functioneren:

• Zowel diepe als oppervlakkige lagen zijn even effectief bij het beperken van pronatie van de talus. Daarom zijn de belangrijkste oorzaken van geïsoleerde deltaspierbandlaesies pronatie of externe rotatiebewegingen van de achtervoet.
• Opeenvolgend doorsnijden van het oppervlakkige ligament resulteert nog steeds in enkelstabiliteit, maar grove instabiliteit van de enkel ontstaat als de diepe vezels worden chirurgisch doorgesneden (18).
• De diepe PTTL lijkt het sterkste ligament te zijn, gevolgd door de TSL.
• De TCL en TNL zijn zwakker dan de TSL (18).
• Er is een vervlechting van de TSL en de TNL.

Letselpathologie

Verwondingen aan het deltaspierband zijn redelijk ongebruikelijk. Geschat wordt dat geïsoleerde verwondingen ongeveer 3-4% van alle enkelbandblessures uitmaken (20). Ernstige verstuikingen van de deltaspier worden vaak geassocieerd met fibulaire of laterale malleolaire fracturen en andere verwondingen. Grote scheuren en breuken die beide lagen aantasten, worden bijna altijd geassocieerd met andere verwondingen, zoals hoge enkelverstuikingen, laterale malleolaire fracturen, laterale verstuikingen of hoge fibulaire fracturen. De tibialis posterior, flexor hallucis longus en saphena zenuwen kunnen ook worden beschadigd.

Aangezien het deltoïde ligament een belangrijke mediale structuur is die een rol speelt bij het voorkomen van enkeleversie en enige mate van externe rotatie van de voet, de stand van de voet lijkt een rol te spelen bij verwondingen opgelopen tijdens verstuikingen. Aangenomen wordt dat schade aan het ligament van de deltaspier het gevolg is van een externe rotatiekracht op de voet wanneer de voet naar buiten wordt bewogen.

Interessant is dat uit een kadaveronderzoek bleek dat externe rotatie de belangrijkste beweging kan zijn die de deltaspier beschadigt ligament. Het bleek dat externe rotatiekracht in een neutrale (niet naar buiten gekeerde) voet met de enkel in dorsaalflexie meer kans had op letsel aan de deltaspier. Een vergelijkbare kracht zal waarschijnlijk de syndesmose in de naar binnen gekeerde voet beschadigen (21). Bovendien kan het deltaspierband ook geblesseerd raken, samen met laterale enkelbanden in de klassieke inversie-enkelverstuikingmechanismen.

Andere opmerkelijke onderzoeken naar letselpathologie zijn onder meer:

1. Schäfer en Hintermann (1996) ontdekten dat tijdens anterieure enkelartroscopie bij 110 patiënten met chronische instabiliteit van het enkelgewricht, gelijktijdige laesies van het deltoïde ligament werden gevonden in 23 enkels (22).
2. In een retrospectieve beoordeling van 47 enkels met chronische laterale enkelinstabiliteit en geen mediale enkelpijn, deltaspierbandletsels werden waargenomen bij 72% van alle enkels. Oppervlakkige deltaspierblessure werd waargenomen bij elf enkels, vier enkels hadden een diepe deltaspierblessure en 20 enkels hadden beide componenten van het deltaspierband geblesseerd (23).
3. In een subgroep van patiënten met MRI-bewijs van lateraal ligament letsel, de incidentie van deltaspierletsel was 35% (24).
4. Hinterman et al (2002) voerden een arthroscopische evaluatie uit van 148 chronisch instabiele enkels en vonden de incidentie van deltaspierletsel op ongeveer 40%. Al deze patiënten hadden schade aan het laterale ligamentcomplex (25). Ongeveer een derde van deze patiënten meldde symptomen aan het mediale aspect van de voet of enkel.

Tekenen en symptomen

De diagnose van een mediale enkelbandblessure is gebaseerd op het typische mechanisme van letsel en specifieke klinische bevindingen. Enkele van de belangrijkste punten waar clinici op moeten letten, zijn:

• Patiënten met een acuut letsel van het deltoïde ligament klagen gewoonlijk over pijn in het anteromediale deel van het enkelgewricht.
• A kenmerk van de diagnose is de gevoeligheid bij de mediale goot van het enkelgewricht (13).
• Patiënten geven gewoonlijk een geschiedenis van ofwel een eversie-pronatietrauma of een supinatie-extern-rotatietrauma.
• Klinisch kan de patiënt een platvoet vertonen, met prominentie van de mediale malleolus, uitgesproken valgus van de achtervoet en pronatie van de aangedane voet.
• Ecchymose en gevoeligheid langs het deltaspierband zijn aanwezig.
• In tegenstelling tot patiënten met een disfunctie van de tibialis posterieure pees, zal de patiënt in staat zijn om actief de misvorming van de achtervoetvalgus te corrigeren en een enkele hielverhoging uit te voeren.
• Bij patiënten met chronische mediale ligamentinstabiliteit, nauwkeurig diagnose kan veeleisender zijn. Deze patiënten rapporteren gewoonlijk een mediale ‘wijking’, vooral tijdens het lopen van een heuvel of trap. De chronische versies zullen zich presenteren met anteromediale terugkerende zwelling en pijnlijke gevoeligheid. Patiënten zullen ook een chronische rotatie-instabiliteit ontwikkelen, met toenemende valgus-uitlijning en opeenvolgende pijn aan het laterale aspect van het enkelgewricht.
• De voorste schuifladetest en de talaire kanteltest kunnen positief zijn.
• Pijn wordt gereproduceerd bij passieve testen in uitwendige rotatie en eversie.

Radiografie en deltaspierblessures

Standaard röntgenfoto’s worden gebruikt om fracturen na acuut trauma uit te sluiten.Bij chronische mediale enkelinstabiliteit worden standaard dragende röntgenfoto’s gemaakt om segmentale misvormingen in alle drie de vlakken te beoordelen. Een Saltzmann-weergave wordt meestal gebruikt om de uitlijning van de achtervoet te bekijken.

MRI kan helpen bij het identificeren van een verzwakking of avulsie van de mediale malleolus, osteochondrale laesies, schade aan het veerband en de tibialis posterior / flexor hallucis longus / flexor digitorum longus pezen.

Het is echter aangetoond dat MRI minder betrouwbaar is bij het detecteren van ligamenteuze gebreken in vergelijking met arthroscopische beoordeling (26). Bovendien is MRI ook niet nuttig gebleken om te bepalen of operatieve of conservatieve behandeling van de gewone SER-type enkelfracturen noodzakelijk is (13).

In het geval van chronische mediale enkelinstabiliteit zijn er verschillende classificatiesystemen op basis van klinische beoordeling, arthroscopische beoordeling of intraoperatieve chirurgische bevindingen. Het valt buiten het bestek van dit artikel om een diepgaande discussie te geven over chronische mediale enkelinstabiliteit. De geïnteresseerde lezer wordt verwezen naar referenties 1, 13 en 22 aan het einde van dit artikel.

Management

Het beheer van deltaspierverstuikingen hangt grotendeels af van het feit of er een gedeeltelijke traan is (meestal waarbij alleen het oppervlakkige deel van het ligament betrokken is), een volledige scheur (inclusief het diepe deel dat tot instabiliteit leidt), of dat er bijkomende verwondingen zijn. Ernstige verwondingen aan de deltaspier worden meestal in verband gebracht met een fractuur van de tibia en / of fibula.

Aangezien hiervoor chirurgische ingrepen nodig zijn, kan de deltaspierband vaak gelijktijdig worden gerepareerd. Daarom worden deze ernstige vormen van deltaspierletsel niet besproken. Verder moet chirurgische reconstructie worden overwogen bij gecombineerde verwondingen van de deltaspier en de springband, met of zonder betrokkenheid van de tibialis posterieure pees. Geïsoleerde deltaspierverstuikingen zonder breuk zijn zeldzaam en daarom is er weinig onderzoeksbewijs om het management te begeleiden. Deltaspierverstuikingen waarbij alleen het oppervlakkige deel betrokken is en die rotatiestabiel zijn, worden geacht een goede prognose te hebben en kunnen niet-operatief worden behandeld.

Onmiddellijke behandeling

1. Immobiliseren met een start en vermijd volledige belasting gedurende de eerste 5-7 dagen. Als aanraking of gedeeltelijk belasten pijnlijk is, heeft de patiënt krukken nodig.
2. IJs de enkel in een ijsemmer met zoveel dorsaalflexie als comfortabel is. Dit kan worden gedaan voor sessies van 20 minuten om de paar uur in de eerste paar dagen.
3. Comprimeer en verhoog de enkel tussen glazuursessies.
4. Geen NSAID’s in de eerste vier dagen.

Overweeg het volgende in termen van optimale vroege belasting:

1. Lichte Theraband-oefeningen kunnen worden gebruikt om te versterken tot inversie en interne rotatie, beginnend bij een neutrale voet positie. Volledige eversie- en externe rotatiebewegingen moeten worden vermeden.
2. Als de patiënt dit kan verdragen, kan hij / zij mogelijk ook kuitverhogingen met twee benen uitvoeren, beginnend bij een lichte plantairflexie. Bij plantairflexie zal het mediale enkelspiercomplex samentrekken om een boog te creëren en de calcaneus om te keren. In deze positie wordt het deltaspierband beschermd tegen elke trekspanning.
3. Indien beschikbaar, kan diep water hardlopen worden uitgevoerd met de enkel afgeplakt (om eversie en externe rotatiekracht te beschermen – zie hieronder). / li>
4. Wanneer de laars wordt verwijderd en de cliënt comfortabel pijnvrij kan mobiliseren, kan worden begonnen met hardlopen op een Alter-G-loopband (zie figuur 2) met 60% lichaamsgewicht, waarbij de voet en enkel worden afgeplakt om pronatie en eversie te voorkomen . Deze Alter G-hardloopsessie moet in intervallen worden uitgevoerd – bijvoorbeeld 30 seconden aan met 30 seconden rust. De snelheid kan worden gekozen op basis van comfort. Het lichaamsgewicht kan van de ene sessie naar de andere geleidelijk worden verhoogd. Om voldoende herstel tussen de sessies mogelijk te maken, moet de Alter G-hardloopwedstrijd niet dagelijks, maar om de dag worden uitgevoerd.
5. Zodra de atleet 90% lichaamsgewicht heeft bereikt, kan worden begonnen met hardlopen op de grond. Als er geen Alter G op een loopband beschikbaar is, kan de atleet door de stadia van waterlopen of onderwaterlopen op een loopband worden gevorderd. Als Alter G en hardlopen in het zwembad niet beschikbaar is, zou het veilig zijn om een atleet een week lang pijnvrij te laten lopen voordat hij zou beginnen met hardlopen op de grond.

Voor de atleet met een meer ernstige geïsoleerde deltaspierverstuiking (met name de diepe vezels), vroege stress door terug te keren naar te vroeg kan leiden tot genezing van het ligament in een uitgerekte positie, wat bijdraagt aan instabiliteit. In dit geval kan de cliënt vier weken in een laars worden geïmmobiliseerd en vervolgens twee weken comfortabel wandelen voordat hij weer gaat hardlopen. Terugkeer naar lichte training moet worden uitgesteld tot ongeveer 6-8 weken. Dit is met name het geval bij patiënten waarbij ook de veerband is geblesseerd.

Figuur 2: Alter-G loopband

Terug naar sport

De atleet kan weer gaan sporten als hij aan de volgende exitcriteria heeft voldaan:

1. Mediale zwelling van de enkels wordt gecontroleerd en neemt niet toe na laadsessies.
2. De atleet heeft voltooid 2-3 volledige wedstrijdachtige trainingssessies met hoge snelheidsmeters, totaal volume en versnellings- / vertragingsinspanningen met harde richtingsveranderingen.
3. Bereikt 90% of meer op een crossover-hoptest.

Kernpunten over een terugkeer naar het lopende programma

1. Laat de atleet altijd tapen om de enkel te beschermen tegen overmatige pronatie- en eversiekrachten. Hieronder ziet u een afbeelding van een combinatie van een anti-pronatietape (‘Low Dye’) en een anti-eversie-tape.

Low-dye-techniek met anti-pronatietape rond de boog

Low-dye-techniek – afwerking

Anti-inversie-tape bovenop laagverftechniek

1. Laaggradige verwondingen zoals aangezien oppervlakkige verwondingen in de deltaspier of kleine diepe deltaspierbanden gewoonlijk gedurende een bepaalde tijd in een laars worden beschermd (hierboven besproken) en vervolgens door Alter G of pool rennen voorafgaand aan hardlopen op de grond. Op basis van deze aanbeveling zou het hardlopen op zijn vroegst ongeveer 10-14 dagen na het letsel beginnen. Ernstigere verwondingen zouden zes weken na het letsel beginnen te lopen.
2. De gebruikelijke progressies zouden zijn:
   1. Lopen in rechte lijn, waarbij in enkele sessies 75% van de volledige snelheid wordt bereikt.
   2. Fartlek- en intervalruns voor conditionering, met een geleidelijke progressie in volume (snelheid beperkt tot 75%).
   3. Start rustige ‘S’-runs, zijwaartse shuffle-bewegingen en stapbewegingen. Deze verlopen langzaam en comfortabel, zodat deze ook 75% intensiteit bereikt. Dit zal gelijktijdig gebeuren met (b) hierboven.
   4. Bouw snelheidsinspanningen op tot 100% met acceleratie- en deceleratieafstanden die geleidelijk worden verkort over een paar sessies – bijv. (In meters): 30/20/30 → 20 / 20/20 → 10/20/10.
   5. Zodra de volle snelheid is bereikt, is het volgende criterium om een harde richtingsverandering voort te zetten met snelle acceleratie- en vertragingsbewegingen.
   6. Bij voetballers, lang trappen met de bal blijft meestal totdat alle hardloopfasen zijn voltooid, omdat lang trappen een grote eversie en externe rotatiespanning op de enkel kan veroorzaken.
   7. Hardlopen kan dagelijks worden uitgevoerd als de atleet niet reageert van de ene sessie naar de volgende.

Conclusie

Verstuikingen van de deltaspierbanden zijn geen gewone verwonding aan de enkel. Als ze toch optreden, duurt het zelfs bij de milde verrekkingen van het oppervlakkige deltaspierband langer om te herstellen dan bij milde verwondingen aan het laterale aspect van de enkel. Verwondingen van hogere kwaliteit waarbij het diepe deltaspierband betrokken is, zullen hoogstwaarschijnlijk resulteren in een veel langere herstelperiode. Ernstigere verwondingen worden meestal geassocieerd met ernstigere pathologieën, zoals malleolaire fracturen en / of syndesmose. vroege terugkeer naar sport in een niet-genezen ligamentcomplex kan leiden tot overrekking van het deltoïde ligament, wat vervolgens kan leiden tot pathologische chronische instabiliteit van de mediale enkel. Daarom wordt de clinicus geadviseerd om langzaam te bewegen tijdens revalidatie met de meer significante verwondingen waarbij het diepe deltaspierband betrokken is.