Open reductie en interne fixatie (ORIF)

Open reductie en interne fixatie (ORIF) van fracturen van de radiale kop draait om basisprincipes van articulaire fractuurzorg: stabiele, starre articulaire oppervlaktefixatie en herstel van articulaire congruenties en normale hoofd-halsuitlijning. Tijdens de nadering is het essentieel dat de LUCL niet wordt beschadigd. Dit kan worden voorkomen door anterieur aan het hoofd en de nek te ontleden. Op het moment van de operatie is onderzoek van de LUCL op letsel en instabiliteit noodzakelijk. Het voorste oppervlak van de laterale epicondylus wordt blootgesteld om volledige visualisatie van het gewrichtsoppervlak te bereiken. De pronatie van de onderarm wordt gebruikt om te helpen bij het visualiseren en om de PIN te beschermen.

Een tijdelijke reductie kan worden verkregen voor eenvoudige, partiële articulaire fracturen met Kirschner-draden of fractuurreductieklemmen. Artroscopisch ondersteunde reductietechnieken voor de radiale kop zijn beschreven; deze technieken blijven echter experimenteel. Voor fixatie worden vaak kleine compressieschroeven zonder kop of onder het gewrichtsoppervlak verzonken schroeven gebruikt. Iacobellis et al. behandelde 32 patiënten met radiale kopfracturen met Herbert (12 gevallen) of Osteomed (20 gevallen) gecanuleerde schroeven. In deze studie hadden 25 patiënten Mason-type II en 3 hadden Mason-type III-fracturen. Bevestiging met schroeven bleek effectief te zijn bij niet-verkleinde breuken van de radiale kop. Laag-profiel periarticulaire platen worden gebruikt voor onstabiele extra-articulaire radiale nekfracturen of gecombineerde radiale hoofd-nekfracturen om het hoofd aan de nek te bevestigen. De platen worden aangebracht in de niet-articulaire eerder beschreven “veilige zone” van de radiale kop. Ikeda et al. Rapporteerden over tien patiënten met ernstig verbrijzelde fracturen van de radiale kop (3 Mason type III en 7 Mason type IV) met behulp van lage profiel miniplaatjes. Bij een gemiddelde follow-up van 28,5 maanden waren alle fracturen verenigd en het resultaat was uitstekend bij drie patiënten, goed bij zes en redelijk bij één. Smith et al. beschreven een alternatief voor plaatfixatie in verkleinde, verplaatste radiale kopfracturen met behulp van schuin georiënteerde, verzonken schroeven van de proximale radiale kop naar de proximale nek met goede functionele resultaten en een verbeterd bewegingsbereik in vergelijking met plaatosteosynthese; de resultaten waren echter niet statistisch significant.

Voor verkleind breuken waarbij een adequate reductie moeilijk te verkrijgen is, kan de “op tafel” reconstructietechniek worden gebruikt. Deze techniek omvat het verwijderen van de verkleinde fragmenten voor reconstructie op de tafel, buiten de patiënt, voorafgaand aan herintroductie en fixatie aan de nek. Businger et al. evalueerde de waarde van deze “op tafel” -techniek bij zes patiënten met ernstig verbrijzelde radiale kopfracturen (2 Mason type III en 4 Mason type IV). Na een gemiddelde follow-up van 112 maanden had één patiënt symptomen van degeneratieve veranderingen, maar er waren geen radiografische tekenen van devitalisatie bij het laatste onderzoek.

Er bestaat nog steeds controverse over het voordeel van chirurgische behandeling van deze fracturen. Een samenvatting van de meest relevante recente literatuur is beschikbaar in tabel 1. Eenvoudige, partiële articulaire fracturen met een verplaatsing van meer dan 2 mm (Mason type II) hebben uitstekende langetermijnresultaten behaald met niet-operatieve behandeling. Lindenhovius et al. rapporteerden over de langetermijnresultaten van operatief behandelde Mason type II radiale kopfracturen bij zestien patiënten. Deze fracturen werden niet geassocieerd met dislocatie van de proximale onderarm of elleboog. Patiënten werden beoordeeld op gemiddeld 22 jaar na open reductie en interne fixatie met schroeven (11 patiënten) of een plaat en s bemanningen (5 patiënten) en toonden geen merkbaar voordeel ten opzichte van de langetermijnresultaten van niet-operatieve behandeling van deze fracturen. Excisie van de radiale kop is ook gebruikt voor Mason type II fractuurbeheer. Zarattini et al. retrospectief beoordeeld 59 patiënten met Mason type II-fracturen. Vierentwintig patiënten werden behandeld met radiale kop excisie en 35 werden behandeld met open reductie en interne fixatie. Bij een gemiddelde follow-up van respectievelijk 157 maanden en 125 maanden, hadden patiënten die werden behandeld met open reductie en interne fixatie minder restpijn, meer bewegingsvrijheid en meer kracht dan patiënten die werden behandeld met radiale kop excisie. Bovendien hadden patiënten die met fixatie werden behandeld een lagere incidentie van ernstige posttraumatische artritis. Zoals eerder vermeld, zijn bepaalde breukpatronen meer vatbaar voor behandeling met open reductie en interne fixatie. Ring et al. retrospectief 56 patiënten geanalyseerd bij wie een intra-articulaire radiale kopfractuur werd behandeld met open-reductie en interne fixatie. Dertig patiënten hadden een Mason type II-fractuur en zesentwintig hadden een Mason type III-fractuur.Van de 14 patiënten met 3 of meer delen, hadden er 3 een fixatiefout, 6 hadden een niet-hechting waarvoor excisie nodig was en slechts 1 had een bevredigend resultaat. Hun studie suggereert dat open reductie en interne fixatie het best kan worden gereserveerd voor minimaal verbrijzelde fracturen met drie of minder articulaire fragmenten.

Volledige articulaire fracturen van de radiale kop (Mason type III) vormen een uitdaging voor de behandeling. Breuken met drie of meer stukken die met ORIF zijn behandeld, kunnen onvoorspelbare bewegingen van de ulnohumerale en onderarm ontwikkelen, evenals falen van fixatie, niet-hechting van fragmenten en osteonecrose. Nalbantoglu et al. behandelde 25 patiënten met verbrijzelde Mason type III fracturen en fracturen / dislocaties met een plaat en schroeven. Ze ontdekten dat geselecteerde Mason type III radiale kopfracturen en fracturen / dislocaties bevredigend konden worden gestabiliseerd met interne fixatie. Lindenhovius et al. vergeleken 28 patiënten met Mason type III fracturen behandeld met ofwel excisie (15 patiënten) of open reductie interne fixatie (13 patiënten) voor een gemiddelde follow-up van 17 jaar. Na 1 jaar follow-up waren er geen verschillen in bewegingsbereik in zowel flexie- als rotatiebogen. Hoewel ORIF van Mason type III-fracturen af en toe kunnen falen, lijkt het het risico op latere elleboogdislocatie te verminderen en te beschermen tegen langdurige artrose in vergelijking met excisie. Ikeda et al. vonden op dezelfde manier verbeterde resultaten van ORIF in vergelijking met excisie in hun serie van 28 patiënten, met meer kracht en betere functie.

Radiale kopvervanging

Therapeutisch niveau I-bewijs bestaat dat radiale kopvervanging ondersteunt voor Mason type III-fracturen in vergelijking met ORIF. Chen et al. voerde een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie uit bij 45 patiënten met onstabiele, verbrijzelde fracturen van de radiale kop. Bij een gemiddelde follow-up van 2 jaar resulteerde radiale kopvervanging met een metalen prothese in een gunstige gewrichtsfunctie in vergelijking met ORIF. Verdere studies waarin Mason type III radiale kopfracturen behandeld met interne fixatie en radiale kopvervanging vergeleken werden, lieten vergelijkbare resultaten zien.

Het gebruik van metalen radiale kopprothese om een elleboog te helpen stabiliseren is aantrekkelijk omdat interne fixatie van multifragmenten, verplaatste fracturen van de radiale kop zijn vatbaar voor vroeg of laat falen. Radiale kopuitsnijding kan in deze gevallen leiden tot instabiliteit, vooral als de radiale kopfractuur een onderdeel is van een ernstiger letsel zoals elleboogfracturen-dislocaties of Essex Lopresti-laesies. Er zijn momenteel verschillende soorten metalen prothesen in gebruik. De drie soorten metalen stengels omvatten losse steel, perspassing steel en gecementeerde stengels. Prothesen met losse steel fungeren als een stijve afstandhouder. De drie soorten metalen koppen zijn circulair monopolair, circulair bipolair en anatomisch. Bipolaire prothesen worden in de radiale nek gecementeerd en kunnen theoretisch een verbeterde congruentie bieden tijdens elleboogbewegingen. Complicaties van de huidige ontwerpen zijn gerelateerd aan het overvol maken van de verbinding. Dit leidt tot capitellaire slijtageproblemen en instabiliteit van de uitlijning.

Er bestaat nog steeds discussie over de behandeling van Mason type III-fracturen. Radiale kopvervanging is in verband gebracht met verbeterde patiënttevredenheid, verminderde complicaties en betere resultaten dan ORIF. Ruan et al. vergeleken open reductie en interne fixatie met radiale kopvervanging voor 22 patiënten met Mason type III fracturen. Van deze patiënten werden er 14 behandeld met een bipolaire metalen kopprothese en 8 werden behandeld met open reductie en interne fixatie. De resultaten waren met name goed tot uitstekend bij 92,9% van de prothesevervangende patiënten en slechts bij 12,5% van de ORIF-patiënten (p = 0,0004). Chen et al. ontdekte dat patiënten die een radiale kopvervanging kregen, significant betere klinische resultaten behaalden (91% versus 65,2%) en significant lagere complicaties (13,6% versus 47,9%). Herstel voor vervanging van de radiale kop vindt voornamelijk plaats in de eerste 6 maanden, met een hoge patiënttevredenheid na 3 maanden, ook al hadden patiënten lichte tot matige tekortkomingen in bewegingsbereik en kracht in vergelijking met de niet-gewonde contralaterale zijde.

Prothesen met losse steel hebben eveneens bemoedigende resultaten opgeleverd voor het behandelen van verbrijzelde radiale kopfracturen, met of zonder bijbehorende ellebooginstabiliteit. Moro et al. beoordeelde 25 patiënten met verplaatste, onherstelbare fracturen van de radiale kop en vond de behandeling veilig en effectief bij follow-up op korte termijn. Popovic et al. voerde een prospectieve beoordeling uit van elf patiënten met een implantaat met losse steel en vond goede tot uitstekende resultaten bij acht van de elf patiënten met een gemiddelde follow-up van 32 maanden. Bij follow-up op middellange termijn (gemiddeld 5,3 jaar), Dotzis et al.ontdekte dat geen van de 14 patiënten die werden behandeld met een zwevende radiale kopprothese secundaire instabiliteit van de elleboog, losraken van het implantaat, cubitus valgus, osteoporose van het capitellum of pijn in de onderarm of pols had.

In een lange -term studie, Burkhart et al. toonde aan dat bipolaire artroplastiek van de radiale kop gepaard gaat met goede klinische resultaten, ondanks de ontwikkeling van radiografische tekenen van degeneratieve artritis na 8,8 jaar. Harrington et al. voerde een langetermijnreview uit bij 20 patiënten met een gemiddelde follow-up van 12,1 jaar. Ze vonden resultaten die uitstekend waren bij 12 patiënten, goed bij 4 patiënten, redelijk bij 2 patiënten en slecht bij 2 patiënten. Hun resultaten suggereren dat dit construct op lange termijn goed functioneert. Siliconenprothesen worden niet langer aanbevolen als vervanging. Ze missen de nodige biomechanische ondersteuning voor het ellebooggewricht. Metalen prothesen zijn daardoor gemeengoed geworden. Als alternatief voor metalen prothesen, Ricon et al. onderzocht achtentwintig patiënten die waren behandeld met pyrocarbon-prothesen voor Mason type III-fracturen. De resultaten werden bij 25 patiënten als goed tot uitstekend beschouwd, met een hoge mate van tevredenheid en functioneel herstel.

Bij fracturen met bijbehorende ellebooggewrichtsdislocatie of onderarm interossale ligamentfalen is resectie gecontra-indiceerd vanwege inherente instabiliteit . Bij patiënten met Mason type III radiale kopfracturen met intacte ligamenten is resectie echter nog steeds een optie. Iftimie et al. toonde aan dat bij langdurige follow-up (gemiddeld 17 jaar), resectie-artroplastiek bevredigende functionele resultaten biedt bij 96% van de patiënten. In hun serie van 27 patiënten die werden behandeld met excisie van de radiale kop, hadden 26 patiënten goede tot uitstekende resultaten met een gemiddeld bewegingsbereik van 5 ° -135 °, ondanks het vinden van osteoartritische veranderingen bij 24 patiënten.