De geleidelijke stijging van het aantal keizersneden in de afgelopen 4 decennia en de recente trend die de voorkeur geeft aan herhaalde keizersnede in plaats van vaginale bevalling na een keizersnede, resulteert in meer vrouwen die meerdere keizersneden ondergaan.

Wat zijn de risico’s?

Recente casusrapporten geven aan dat abnormale placentatie (placenta previa en placenta accreta) en operatieduur toenemen bij vrouwen die hun 4e keizersnede, maar er is weinig toename in ernstige operatieve complicaties of ongunstige perinatale uitkomsten.1,2

Interessant is dat de meeste literatuur over dit onderwerp afkomstig is van buiten de Verenigde Staten, wat suggereert dat clinici in andere landen hebben steeds meer ervaring met 4e keizersneden. In de Verenigde Staten is er een wijdverbreid gevoel onder clinici dat de eerste herhaalde keizersnede zelden een chirurgisch probleem vormt, maar dat tegen de tijd dat een vrouw een 4e keizersnede ondergaat, operatieve complicaties vaak voorkomen, waaronder moeilijke dissecties, ernstige bloedingen, en blaas- of darmletsel.

Stappen om het risico te verminderen

Hoewel de beste klinische benadering van een 4e keizersnede niet is vastgesteld in klinische onderzoeken, nemen veel clinici specifieke stappen om het operatierisico verminderen.

Zoals bij alle keizersneden, moet een 4e procedure worden voorafgegaan door een toestemmingsproces waarin de mogelijkheid van hysterectomie en letsel aan de darmen en urinewegen wordt beschreven, een anesthesieconsult, baseline hemoglobine, gebruik van niet-deeltjes antacidum vóór de operatie en profylaxe met antibiotica.3

Speciale voorzorgsmaatregelen

Een 4e keizersnede vereist waarschijnlijk in veel gevallen aanvullende voorzorgsmaatregelen:

• Zorg ervoor dat er een actief bloedmonster beschikbaar is in staat zijn in de bloedbank (bloedgroep en antilichaamscreening) voor het geval transfusie nodig is.
• Breng een 3-weg Foley in voor het geval de blaas of aangrenzende structuren gewond zijn en de integriteit van de blaas moet worden getest.
• Overweeg een niet-Pfannenstiel-incisie zoals een Maylard of verticale incisie om een uitgebreidere dissectie van verklevingen mogelijk te maken en om de intra-abdominale anatomie te herstellen om de keizersnede veilig te voltooien.
• Zorg voor onmiddellijke beschikbaarheid van medicijnen voor intra-operatieve bloedingen zoals oxytocine, methergine, injecteerbare prostaglandinen zoals carboprost en misoprostol verminderen.
• Overweeg om hemostatische middelen zoals FloSeal (Baxter Healthcare, Deerfield, Ill), Gelfoam (Pharmacia & Upjohn, Kalamazoo, Mich) of trombine.
• Gebruik technieken om perioperatieve diepe veneuze trombose te verminderen, zoals compressiekousen of intermitterende compressie-apparaten voor de onderste ledematen.
• Overweeg een tubaligatie bij het tijdstip van de 4e keizersnede.

Als er postpartumbloeding optreedt, moet het klinische team mogelijk voorbereid zijn om uteriene verpakking of tamponade uit te voeren (SOS Bakri Tamponade Balloon, Cook

Ob / Gyn Inc, Spencer, Ind), inwendige ligatie van de iliacale slagader, selectieve embolisatie van de baarmoederarterie, een B-Lynch-hechting, aortacompressie en / of hysterectomie.

Placenta-locatie een probleem

De locatie van de placenta kan de chirurgische aanpak sterk beïnvloeden. Placenta previa komt vaker voor bij vrouwen met meerdere eerdere keizersneden.3 Als placenta previa aanwezig is, neemt het risico op placenta accreta, een levensbedreigende aandoening, toe met elke eerdere keizersnede.4 Dit verhoogt duidelijk het risico op ernstige bloeding en hysterectomie. Daarom moet een poging worden gedaan om de locatie van de placenta en de mogelijkheid van een placenta accreta te bepalen voorafgaand aan de 4e keizersnede. Als er een placenta previa aanwezig is, kan preoperatieve plaatsing van bilaterale ballonkatheters in de baarmoederarterie helpen het bloedverlies tijdens de operatie te verminderen. Bovendien is preoperatieve voorbereiding op een mogelijk gecompliceerde hysterectomie een must.

Wat is uw ervaring?

De keizersnede “4-Peat” komt steeds vaker voor, en het is een uitdaging het hele medische zorgteam. We zijn geïnteresseerd in de ervaringen en innovatieve chirurgische technieken die onze lezers gebruiken bij het uitvoeren van een 4e keizersnede. Schrijf ons met uw suggesties om nadelige gevolgen in deze gecompliceerde gevallen te voorkomen.

1. Juntunen K, Makarainen L, Kirkinen P. Resultaat na een hoog aantal (4–10) herhaalde keizersneden. BJOG.2004; 111: 561-563.

2. Rashid M, Rashid RS Herhaalde keizersneden van hogere orde: hoe veilig zijn vijf of meer? BJOG. 2004; 111: 1090-1094.

3. Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotische profylaxe voor keizersnede Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD000933.-

4. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta previa / accreta en eerdere keizersnede. Obstet Gynecol. 1985; 66: 89-92.