I. Sick-sinussyndroom: wat elke arts moet weten.
Sick-sinussyndroom (SSS), beter bekend als sinusknoopdisfunctie (SND), is een term die een verscheidenheid aan hartritmestoornissen omvat die hun basis een abnormaliteit van initiatie of voortplanting van de sinusknoopimpuls. SND kan worden gecategoriseerd als intrinsiek of extrinsiek.
Intrinsieke SND is het gevolg van afwijkingen van de sinusknoop of aangrenzend atriumweefsel. De etiologie is gewoonlijk degeneratie met littekenvorming van de sinusknoop en perinodaal atriumweefsel.
SND kan ook ontstaan door andere aandoeningen die verband houden met degeneratie of vernietiging van deze structuren, waaronder een myocardinfarct, restrictieve of congestieve cardiomyopathieën, en sommige hartoperaties, met name ter correctie van aangeboren hartafwijkingen. Extrinsieke SND is het gevolg van andere oorzaken (schildklieraandoeningen, geneesmiddelen of geneesmiddelinteracties, aandoeningen van of aantasting van het autonome zenuwstelsel, of extreme lichaamstemperaturen).
II. Diagnostische bevestiging: weet u zeker dat uw patiënt het Sick Sinus Syndrome heeft?
De diagnose wordt elektrocardiografisch gesteld. SND kan zich manifesteren met atriale bradyaritmieën, tachyaritmieën of een combinatie van beide.
Het is algemeen aanvaard dat ambulante sinuspauzes van meer dan 3 seconden zeldzaam zijn en kunnen duiden op SND. Sinuspauzes kunnen te wijten zijn aan ofwel sinusarrest of sinusuitgangsblok.
Andere ritmes die verband houden met of indicatief zijn voor SND zijn ernstige sinusbradycardie, paroxismale atriale tachycardieën (klassiek met bijbehorende bradyaritmieën met of zonder posttachyaritmieconversiepauzes, de zogenaamde tach-brady-syndroom), en chronische atriale fibrillatie met lage ventriculaire snelheden bij afwezigheid van farmacologische therapie met AV-nodale blokkering).
Chronotrope incompetentie is een andere manifestatie van SND. Het is het onvermogen om de hartslag te verhogen tijdens inspanning.
Er bestaan verschillende kwantitatieve criteria om chronotrope incompetentie te definiëren. Een daarvan is het onvermogen om een maximale trainingshartslag van 100 slagen per minuut te bereiken. Een andere is het onvermogen om 80% van de voorspelde maximale hartslag te bereiken indien gecorrigeerd voor leeftijd.
SND kan zich voor het eerst manifesteren na het starten van anti-aritmica. Soms is de SND uitsluitend te wijten aan het medicijn, maar op andere momenten kan intrinsieke SND worden ontmaskerd of verergeren.
Als de eerste manifestatie van de SND is met farmacologische therapie die kan worden stopgezet of als er een alternatief medicijn bestaat, het geneesmiddel en observatie met langdurige monitoring kunnen geschikt zijn om onderscheid te maken tussen intrinsieke en extrinsieke SND.
Gewoonlijk is er een onderliggend (intrinsiek) fysiologisch substraat voor SND als farmacologische therapie SND veroorzaakt, hoewel het misschien niet klinisch duidelijk is of significant. Symptomen kunnen al dan niet aanwezig zijn.
De afwezigheid of aanwezigheid van symptomen is niet noodzakelijk voor de diagnose van SND, hoewel het de bepalende factor is voor therapeutische aanbevelingen. Extrinsieke oorzaken worden aangepakt door middel van beoordeling van medicatie, bloedonderzoek (voor schildklierafwijkingen) en evaluatie van bijbehorende autonome disfunctie, indien vermoed.
A. Geschiedenis Deel I: Patroonherkenning:
De typische patiënt met SND presenteert zich met aritmieën gedetecteerd via elektrocardiogram (ECG), ambulante bewaking 24-uurs opname, langdurige elektrocardiografische gebeurtenisbewaking of poliklinische telemetrie-opnamen (zie onderstaande diagnostische tests ).
De opnames kunnen zijn gevraagd als onderdeel van het routine-onderzoek (ECG), of in het geval van monitoring, ingegeven door bevindingen op een 12-afleidingen ECG of door symptomen. De symptomen zijn divers en komen overeen met een breed scala aan elektrocardiografische manifestaties.
Ze kunnen bestaan uit hartkloppingen (als gevolg van PAC’s, paroxismale atriale tachycardie of atriumfibrilleren), vermoeidheid (van bradycardie of chronotrope incompetentie), licht gevoel in het hoofd of syncope (van pauzes). Meer ongebruikelijke symptomen zijn onder meer cognitieve afwijkingen, periodieke polyurie (gerelateerd aan atriale distentie met afgifte van atriaal natriuretisch peptide ervaren met of onmiddellijk na paroxismale atriale tachycardie of atriumfibrilleren) en trombo-embolische verschijnselen (van bradycardie-geïnduceerde hypoperfusie van een stenotisch vat of embolische naar atriumfibrilleren).
Aangezien symptomen vaak aanwezig zijn zonder elektrocardiografische bevindingen en niet-specifieke elektrocardiografische bevindingen zonder symptomen, is de correlatie van elektrocardiografische afwijkingen met symptomen van het grootste belang bij het vaststellen van een oorzakelijk verband om het meest geschikte therapeutische aanpak.
B. Geschiedenis Deel 2: Prevalentie:
De prevalentie van SND is niet bekend omdat zoveel patiënten asymptomatisch zijn.Bovendien zijn de criteria voor het definiëren van een hartslag of pauze als abnormaal langzaam, meer afhankelijk van de associatie van symptomen dan van een willekeurig aantal.
SND wordt meestal gediagnosticeerd in de zevende en achtste decennia van het leven, met een gemiddelde leeftijd van 65 jaar in enkele onderzoeken. Er zijn zeldzame familiale gevallen van SND die zich kunnen manifesteren bij jongere patiënten, waarvan sommige geassocieerd kunnen zijn met het lange Q-T-syndroom.
C. Geschiedenis deel 3: concurrerende diagnoses die het Sick Sinus Syndroom kunnen nabootsen.
De differentiële diagnose van SND omvat een chronisch hoge vagale tonus.
Deze patiënten zijn asymptomatisch, zijn vaak jong en zijn meestal in uitstekende fysieke conditie en atletisch. Een schildklieraandoening moet worden uitgesloten omdat het een specifieke behandeling vereist, die doorgaans resulteert in een oplossing van het aritmieprobleem.
D. Bevindingen van lichamelijk onderzoek.
Lichamelijk onderzoek is zelden nuttig bij het stellen van een diagnose. Een bradycardie in rust bij onderzoek gaat meestal niet gepaard met symptomen bij patiënten met SND.
E. Welke diagnostische tests moeten worden uitgevoerd?
Correlatie van diagnostische elektrocardiografische afwijkingen is wat nodig is om managementbeslissingen het beste te begeleiden. Het elektrocardiogram in rust is meestal niet onthullend of vertoont niet-diagnostische afwijkingen zonder symptomen.
De volgende stap zou moeten zijn om ambulante monitoring te verkrijgen. Dit kan een test van 24 uur zijn (die een zeer lage opbrengst heeft, maar kan worden opgelegd door de verzekeraar voorafgaand aan monitoring op langere termijn).
Interessant is dat tot 15% van de patiënten symptomen zal ervaren zonder aritmieën, even nuttige informatie verstrekken. Als 24-uurs bewaking niet onthullend is, of als de symptomen minder vaak dan dagelijks voorkomen, is een langdurige bewaking met een gebeurtenisrecorder of ambulante telemetrie gerechtvaardigd.
Cardiale gebeurtenisrecorders in een goed gedefinieerde populatie (terugkerende syncope en / of presyncope binnen een periode van 1 maand) kan zeer nuttig zijn. De opbrengst kan oplopen tot 25%.
Symptomen kunnen verband houden met tachyaritmieën, bradyaritmieën of beide. Als de symptomen minder vaak voorkomen of de test niet onthult, is een implanteerbare lusrecorder een diagnostische optie. Het apparaat wordt geactiveerd om automatisch opnames op te slaan voor gedetecteerde significante brady- of tachyaritmieën, of patiënt geactiveerd met symptomen.
Als het presenterende symptoom syncope is bij een patiënt die ervan verdacht wordt SND te hebben met een anderszins niet-onthullende opwerking, dan moet worden overwogen om invasieve testen met een intracardiale elektrofysiologische test te gebruiken. Dit is een ongevoelige maar specifieke test.
De hersteltijd van de sinusknoop (SNRT) wordt gewoonlijk bepaald door het atrium te stimuleren met aflopende cycluslengtes van 600 tot 350 msec en het terugkeerinterval te meten, dat vervolgens wordt gecorrigeerd voor de hartslag in rust van de patiënt. Gecorrigeerde waarden onder 525 msec worden als normaal beschouwd en langer dan 1 seconde als duidelijk abnormaal.
Een secundaire pauze (pauze die optreedt na het eerste terugkeer-sinuscomplex) is een gevoeliger indicator van SND. Het positieve rendement van EP-testen is ongeveer 5%. De test is zeer ongevoelig en een negatieve test sluit ziekte van de sinusknoop niet uit. Zelden wordt inductie van klinisch relevante tachyaritmieën gezien.
Welke laboratoriumonderzoeken (indien aanwezig) moeten worden besteld om de diagnose te helpen vaststellen? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?
Laboratoriumonderzoeken die zijn geïndiceerd bij patiënten die symptomen vertonen en waarvan wordt vermoed dat ze mogelijk SND hebben (met of zonder elektrocardiografische afwijkingen op het moment van het eerste bezoek), moeten een volledig bloedbeeld, elektrolyten, nierfunctietesten, leverfunctietesten en serumschildklieronderzoeken. Deze tests worden uitgevoerd om secundaire oorzaken van SND of oorzaken van de aanwezige symptomen vast te stellen, in plaats van een diagnose van intrinsieke SND te stellen.
Welke beeldvormende onderzoeken (indien aanwezig) moeten worden besteld om de diagnose te helpen vaststellen? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?
Bij patiënten met significante neurologische symptomen kan een radiologische test van het hoofd (CT of MRI) aangewezen zijn, aangezien intracraniële processen die resulteren in verhoogde intracraniale druk zelden een oorzaak kunnen zijn van bradycardie. Een echocardiogram kan nuttig zijn om te bepalen of er sprake is van een structurele hartaandoening.
Dit kan nuttige informatie zijn als wordt overwogen om anti-aritmische medicamenteuze behandeling in te stellen. De aanwezigheid van structurele hartaandoeningen verhoogt het risico op pro-aritmie en zal belangrijk zijn om te bepalen welk medicijn het veiligst is.
Bovendien kunnen aritmieën geassocieerd met SND, met name atriumfibrilleren, resulteren in atriale hermodellering, wat leidt tot dilatatie , wat de vorming van een aritmie zelf kan vergemakkelijken. De linkerventrikelfunctie moet worden beoordeeld.
In zeldzame gevallen kan extrinsieke druk op het hart door een intracardiale of mediastinale massa die op echocardiografie wordt gevonden, resulteren in aritmieën waarvan wordt aangenomen dat ze het gevolg zijn van SND.
III. Beheer.
Het beheer van de patiënt wordt bepaald door de resultaten van diagnostische tests en, nog belangrijker, de correlatie van de resultaten met de aan- of afwezigheid van symptomen. Patiënten met symptomatische SND en bradyaritmieën zijn gewoonlijk geïndiceerd voor permanente pacemakertherapie.
Het is aangetoond dat tweekamerstimulatie versus enkelvoudige ventriculaire stimulatie resulteert in minder atriumfibrilleren, beroerte en congestief hartfalen, maar er is geen verschil in sterfte. Ventriculaire stimulatie, zelfs in de DDDR-modus, kan hartfalen bevorderen, en nieuwere pacemakers gebruiken algoritmen die de voorkeur geven aan maximale atriale stimulatie, met back-up tweekamerstimulatie.
Deze algoritmen mogen niet worden geprogrammeerd bij patiënten met een reeds bestaand AV-knooppunt ziekte (ongeveer 15% van de patiënten met SND). Een uitzondering op de vereiste van symptomen is de patiënt met gelijktijdige ernstige bradyaritmieën, die tachyaritmieën heeft die behandeling vereisen met geneesmiddelen die de bradyaritmieën kunnen verergeren. Een andere uitzondering op de vereiste van symptomen is de patiënt met een voorgeschiedenis van een myocardinfarct die behandeling met bètablokkers nodig heeft als onderdeel van post-MI-zorg en die sinusbradycardie heeft.
Patiënten met atriale tachyaritmieën en snelle ventriculaire reacties dienen een AV-knoopblokkerende therapie krijgen met een bètablokker, of, indien gecontra-indiceerd, verapamil of diltiazem. Anti-aritmische medicamenteuze therapie voor atriumfibrilleren, indien geïndiceerd, zou worden bepaald volgens de gevestigde klinische richtlijnen.
A. Direct beheer.
Direct beheer van SND is zelden vereist. Intraveneuze atropine of bèta-agonist voor symptomatische ernstige disfunctie van de sinusknoop kan gerechtvaardigd zijn.
In een ziekenhuis of een andere instelling voor gezondheidszorg kunnen externe stimulatiepads worden gebruikt totdat een meer definitieve behandeling is toegediend (tijdelijke of permanente transveneuze pacing). Stopzetting van mogelijk aanstootgevende cardioactieve medicatie is gerechtvaardigd totdat stimulatietherapie is ingesteld.
B. Tips voor lichamelijk onderzoek om het management te begeleiden.
Patiënten die een permanente pacemaker krijgen, moeten worden gecontroleerd op tekenen en symptomen van congestief hartfalen. Als zich hartfalen ontwikkelt, moet de pacemaker, indien mogelijk (geen AV-knoopziekte aanwezig), worden geprogrammeerd om ventriculaire stimulatie tot een minimum te beperken.
Als zich een linkerventrikeldisfunctie ontwikkelt als oorzaak van noodzakelijke ventriculaire stimulatie, moet rekening worden gehouden met gegeven om de pacemaker te upgraden naar een cardiaal resynchronisatie-apparaat. Voor patiënten met atriale tachyaritmieën dient men te letten op tekenen of symptomen van congestief hartfalen of coronaire hartziekte, die verband kunnen houden met de tachyaritmieën of onjuiste ventriculaire tracking van dergelijke aritmieën bij patiënten met AV-blok.
De diagnostische gegevens van pacemakers (die de duur en ventriculaire frequenties van tachyaritmieën aangeven) moeten worden gebruikt als leidraad voor anti-aritmische medicamenteuze behandeling.
C. Laboratoriumtests om de respons op en aanpassingen in het management te volgen.
Als de SND extrinsiek is en te wijten is aan een schildklieraandoening, is periodieke beoordeling van schildklierfunctietests aangewezen. Regelmatige periodieke meting van INR geïndiceerd voor die patiënten met atriale fibrillatie / flutter indiceerde warfarine voor trombo-embolie profylaxe. INR moet 2,0 tot 3,0 zijn bij patiënten zonder mechanische kleppen en 2,5 tot 3,5 bij patiënten met mechanische kleppen.
D. Langetermijnbehandeling.
De patiënt met klinisch significante bradyaritmieën, tachyaritmieën of beide, ongeacht of hij een permanente pacemaker heeft gekregen, heeft langdurige follow-up nodig. Als er geen pacemaker is geïmplanteerd, is klinische herevaluatie gerechtvaardigd om te controleren op progressie van bradycardie en / of symptomen, progressie van sinusknoopziekte waarbij AV-knoop of infranodale ziekte betrokken is (wat kan duiden op een verandering van medicatie of pacemaker-voorgeschreven therapie).
Bovendien hebben patiënten met SND vaak gelijktijdige (of ontwikkelen later) hypertensie en / of coronaire hartziekte, en indien aanwezig zouden diagnoses zijn die ook langdurige follow-up vereisen. Pacemakerevaluatie moet het uitlezen van aritmielogboeken omvatten (zoeken naar atriale en ventriculaire tachyaritmieën), percentage ventriculaire stimulatie, frequentiehistogrammen en automatische drempelcontroles uitgevoerd door de pacemaker.
Patiënten geïndiceerd voor langdurige antitrombotische therapie voor atriale tachyaritmieën moeten worden geëvalueerd op tekenen en symptomen van bloeding, en regelmatig INR-controles ondergaan als warfarine wordt gebruikt.
E.Veelvoorkomende valkuilen en bijwerkingen van behandeling
De meest voorkomende valkuil bij patiënten die worden geëvalueerd op SND is de behandeling van bradycardie tijdens de slaap, asymptomatische sinusbradycardie die niet geassocieerd is met atriale tachyaritmieën waarvoor geen anti-aritmische medicamenteuze behandeling vereist is, bradycardie geassocieerd met een hoge vagale tonus of vagaal gemedieerde gebeurtenissen met pacemakertherapie. De correlatie van symptomen met aritmieën is een hoeksteen van evaluatie bij de overgrote meerderheid van de patiënten.
Bijwerkingen van anti-aritmische medicamenteuze therapie kunnen een verslechtering van de sinusknoopdisfunctie of geleiding onder de sinusknoop zijn, ventriculaire aritmieën bij patiënten met structurele hartziekte of niet-cardiale bijwerkingen en toxiciteiten die verband houden met het specifieke medicijn.
Pacemakertherapie kan gecompliceerd worden door hartfalen met ventriculaire stimulatie (zie hierboven). De pacemakerfunctie moet worden gecontroleerd volgens de vastgestelde richtlijnen.
IV. Behandeling met co-morbiditeiten
Bij patiënten met gelijktijdige sinusknoopdisfunctie en significante aortaklepstenose die pacemakers krijgen, moet hun pacemaker zorgvuldig worden geprogrammeerd om verhoogde hartfrequenties te voorkomen via de frequentieresponsmodus om hartfalen, angina pectoris en syncope te voorkomen of ernstige ventriculaire aritmieën die verband houden met hemodynamische oorzaken (persoonlijke ervaring).
Bij patiënten met coronaire hartziekte die een behandeling met bètablokkers nodig hebben, is het mogelijk dat de medicatie stopgezet werd toen SND werd vastgesteld. Als dit het geval was en er is een pacemaker geïmplanteerd, moet het medicijn opnieuw worden ingesteld. Dit is bijna altijd mogelijk.
Als een patiënt een klasse 1C anti-aritmisch medicijn gebruikt en coronaire hartziekte ontwikkelt, moet het medicijn worden stopgezet. Als de patiënt een type 1C-medicijn of dronedarone gebruikt en atriumfibrilleren ontwikkelt dat als chronisch of congestief hartfalen wordt beschouwd, moet het worden stopgezet. Patiënten die amiodaron gebruiken, moeten lever- en schildklierfunctietesten, een thoraxfoto, longfunctietesten met diffusiecapaciteit en oogonderzoeken ondergaan volgens de vastgestelde richtlijnen.
A. Passende profylaxe en andere maatregelen om heropname te voorkomen.
Patiënten die presyncope, syncope, pijn op de borst en / of kortademigheid ervaren, moeten worden geïnstrueerd om hun arts te waarschuwen, aangezien deze symptomen kunnen duiden op een verslechterende aritmiestatus, de ontwikkeling van gelijktijdige coronaire hartziekte of congestief hartfalen, of nadelige effecten van medicatie of geprogrammeerde parameters van een pacemaker.
B. Wat is het bewijs voor specifieke management- en behandelingsaanbevelingen?
“ACC / AHA / HRS 2008 richtlijnen voor apparaatgebaseerde therapie van hartritmestoornissen”. Circulatie. vol. 117. 2008. pp. E350
“2011 ACCF / ACC / HRS gerichte update van de behandeling van patiënten met atriumfibrilleren”.
C. DRG-codes en verwachte verblijfsduur.
ICD-10-codes
sick sinus-syndroom: 149.5
andere gespecificeerde hartritmestoornissen: 149.8
supraventriculaire tachycardie: 147.1
atriale fibrillatie: 148.0
atriale flutter: 148.1
sinusbradycardie: R00.1
tachycardie niet gespecificeerd: R00.0
