Samenvatting

Maligne neurolepticasyndroom (NMS) is een zeldzame aandoening die klinisch wordt gekenmerkt door spierstijfheid, hyperthermie, autonome instabiliteit en acute mentale statusverandering. MNS wordt meestal in verband gebracht met het gebruik van krachtige antipsychotica van de eerste generatie; er zijn echter ook andere neuroleptica bij betrokken. MNS kan dodelijk zijn met een geschat sterftecijfer van wel 20%. Patiënten die bepaalde ernstige complicaties ervaren, waaronder nierfalen, zijn in verband gebracht met mortaliteit tot wel 50%, wat de noodzaak van vroege herkenning en behandeling benadrukt. Hier presenteren we het geval van een 54-jarige man die aanvankelijk symptomen vertoonde die verdacht waren voor sepsis, maar die uiteindelijk een klinisch beeld ontwikkelde dat consistent was met NMS. We beschrijven het diagnostische en behandelingsproces dat leidt tot symptoomremissie. Vervolgens bespreken we onze beslissing om een atypisch antipsychoticum, quetiapine, opnieuw te introduceren. Deze casus illustreert het belang van vroege herkenning van de tekenen en symptomen van MNS en de noodzaak om onmiddellijk met de behandeling te beginnen om complicaties, waaronder overlijden, te voorkomen. Dit geval benadrukt ook de beslissing om de antipsychotische farmacotherapie te hervatten nadat de MNS voldoende is verdwenen, wat aantoont dat het veilig kan worden gedaan als gestart wordt met lage doses in combinatie met intensieve monitoring van de patiënt.

1. Inleiding

MNS is een zeldzame aandoening die klinisch wordt gekenmerkt door spierstijfheid, hyperthermie, autonome instabiliteit en acute mentale statusverandering met een huidige incidentie van 0,01 tot 0,02%. MNS wordt meestal geassocieerd met het gebruik van neuroleptische medicijnen zoals antipsychotica. Antipsychotica van de eerste generatie, zoals trifluoperazine en haloperidol, worden doorgaans vaak geassocieerd met MNS in vergelijking met antipsychotica van de tweede generatie. Sterftecijfers secundair aan NMS varieerden, maar recente schattingen schatten ze op 10%. De ernst van de ziekte en complicaties zoals nierfalen voorspellen een hogere mortaliteit. In het verleden is een nieuwe uitdaging met atypische middelen gedaan; er zijn echter nauwelijks gegevens over hernieuwde toediening van quetiapine. Van de weinige gevallen met hernieuwde toediening van quetiapine na MNS zijn de resultaten tegenstrijdig. Hier bespreken we een geval van MNS, de behandeling ervan en de daaropvolgende succesvolle hernieuwde blootstelling met het atypische middel quetiapine.

2. Casuspresentatie

Een 54-jarige blanke man met een medische voorgeschiedenis van ernstige verstandelijke beperking, schizofrenie, posttraumatische stressstoornis, de ziekte van Parkinson, gastro-oesofageale refluxziekte en epileptische aandoening die aanvankelijk werd aangeboden aan de afdeling spoedeisende hulp (ED ) vanuit een instelling voor begeleid wonen met koorts, tachycardie, misselijkheid en braken gedurende drie dagen. De patiënt werd gediagnosticeerd met sepsis van onbekende oorsprong en opgenomen in het ziekenhuis voor verder onderzoek en behandeling. Bij opname lieten de vitalen het volgende zien: temperatuur van 102,5F, polsslag 123 slagen per minuut, ademhalingssnelheid 40 ademhalingen per minuut, O2-verzadiging van 96% in kamerlucht en bloeddruk 154/84 mm / Hg. Bij beeldvorming vertoonden röntgenfoto’s van de borst geen bewijs van acute cardiopulmonale ziekte. Elektrocardiogram toonde sinustachycardie met mogelijke rechter atriumvergroting en ventrikelhypertrofie. Laboratoriumstudies toonden aan dat de patiënt geen leukocytose had; gesegmenteerde neutrofielen waren echter 92,8% en het absolute aantal neutrofielen was 9,19 k / cmm. Hemoglobine en hematocriet waren verlaagd met respectievelijk 12,8 en 38,0%. Atriaal bloedgas was onopvallend. Melkzuursepsis was aanvankelijk 1,96 mmol / l en nam later toe tot 2,63 mmol / l. Procalcitonine was 0,32 ng / ml. Metabolisch paneel toonde aan dat natrium 149 was, chloride 114, BUN 37 mg / dL, AST 136, ALT 43. Urineonderzoek toonde sporenbloed aan dat waarschijnlijk secundair is aan katheterisatie en urineketonen van 40 mg / dL. Urinekweek was negatief na 48 uur. Bloedkweken bij opname waren negatief na vijf dagen. Influenzascherm was negatief. Virale PCR was negatief. Lichamelijk onderzoek bij opname toonde aan dat de patiënt in matige nood verkeerde, zweetdrijvend, geagiteerd, tachycardisch en tachypneus was. De patiënt werd gestart met antibiotische therapie met vancomycine, levofloxacine en piperacilline / tazobactam voor sepsis van onbekende oorsprong en kreeg vloeistofreanimatie. Medicijnen voor thuisgebruik omvatten het volgende: paliperidon 3 mg per dag, haloperidol 2,5 mg tweemaal daags indien nodig, citalopram 40 mg per dag, carbidopa / levodopa 25-100 mg driemaal daags en carbamazepine ER 200 mg tweemaal daags.

Op ziekenhuisdag 2 ontwikkelde de patiënt verhoogde spierstijfheid, tremoren, hypoxemie met O2-verzadiging in de jaren 70 in kamerlucht, stijgende temperatuur (102,9F), tachypneu (maximale ademhalingsfrequentie 45) en verslechterende tachycardie (maximale hartslag 130). Herhaallaboratoria onthulden leukocytose met een aantal witte bloedcellen van 11.9 k / cmm en neutrofielentelling van 89,6 k / cmm. De patiënt ontwikkelde ook acute nierinsufficiëntie met BUN en creatinine van respectievelijk 52 mg / dL en 1,53 mg / dL. Melkzuur nam verder toe tot 4,3 mmol / l. Het totale creatinekinase was 2249 u / l.

De patiënt werd overgebracht naar de intensive care (ICU), geïntubeerd en geventileerd ter bescherming van de luchtwegen. Nauwkeurig onderzoek van de medische dossiers van zijn instelling voor begeleid wonen gaf aan dat de patiënt de afgelopen drie weken zeven keer intramusculaire injecties met haloperidol 2,5 mg had gekregen om te helpen bij gedragsagitatie. De laatste dosis werd op de dag van opname toegediend. In dezelfde periode bleek ook dat de patiënt veel van zijn geplande medicatie had geweigerd om carbidopa / levodopa op te nemen. De anamnese, het onderzoek en de laboratoriumbevindingen van de patiënt suggereerden sterk een diagnose van MNS en de behandeling werd dienovereenkomstig gestart. Er werd een eenmalige dosis dantroleen 125 mg IV gegeven. Bovendien ontving de patiënt ondersteunende zorgmaatregelen, waaronder het aanbrengen van een koeldeken en een infuus van gekoelde normale zoutoplossing voor hyperpyrexie. Bij ernstige spierstijfheid werd intraveneus vecuronium gestart. Alle psychotrope middelen werden vastgehouden.

Door neurologie aanbevolen video-elektro-encefalografie (VEEG) vanwege de voorgeschiedenis van aanvallen van de patiënt. VEEG vertoonde geen epileptische activiteit en milde niet-specifieke encefalopathie. Neurologie adviseerde de hervatting van carbidopa / levodopa 37,5-150 mg driemaal daags en carbamazepine 200 mg tweemaal daags met titratie tot een uiteindelijke dosis van 500 mg tweemaal daags met een streefcijfer van carbamazepine van 10-12. Tijdens het verblijf op de IC-afdeling vertoonde het totale CK-niveau van de patiënt een neerwaartse trend, van 2249 u / l tot 535 u / l. BUN en creatinine daalden tot 23 mg / dL en 0,85 mg / dL.

Naarmate de toestand van de patiënt verbeterde, werd hij geëxtubeerd en overgebracht naar de afdeling algemene geneeskunde. Bij hervatting van carbidopa / levodopa verergerden de onbehandelde psychotische symptomen van de patiënt en omvatten audiovisuele hallucinaties en waanvoorstellingen. Hij was ook af en toe onrustig en sliep niet goed. De psychiatrie werd geraadpleegd voor aanbevelingen met betrekking tot de behandeling van psychose bij het oplossen van MNS. Carbamazepine en lorazepam werden aanbevolen voor de behandeling van agitatie, en trazodon 100 mg voor het slapengaan werd gestart om te slapen. Psychotische symptomen en agitatie hielden aan ondanks het feit dat men driemaal daags 2 mg lorazepam gebruikte en ook een therapeutische dosering carbamazepine gebruikte. Er werd besloten om voor het slapengaan te beginnen met een lage dosis quetiapine van 12,5 mg en na vier dagen getitreerd te worden tot 12,5 mg tweemaal daags, waarna de psychose van de patiënt afnam. De patiënt werd de hele tijd nauwlettend gevolgd op herhaling van NMS-symptomen. Quetiapine werd goed verdragen en de patiënt vertoonde verbetering in psychose, agitatie, slaap en eetlust. Na X dagen keerde de patiënt terug naar zijn basislijnmentatie en werd hij met succes teruggestuurd naar zijn instelling voor begeleid wonen.

3. Discussie

Deze casus illustreert veel van de complexiteiten die betrokken zijn bij de diagnose en het beheer van MNS. Diagnostisch kan MNS een uitdaging zijn om te herkennen zonder een hoge graad van klinische verdenking. De ziekte wordt vaak aangezien voor een besmettelijke aandoening zoals sepsis of voor gelijkaardige stoornissen van de autonome regulatie, waaronder het serotoninesyndroom of kwaadaardige katatonie. Er zijn geen universeel overeengekomen criteria voor het diagnosticeren van MNS vanwege variabele klinische presentaties. Er wordt echter aangenomen dat het viertal van veranderde mentale toestand, hyperthermie, spierrigiditeit en autonome instabiliteit de kernsymptomatologie van de ziekte vormen (tabel 1). Deze symptomen, samen met de bekende blootstelling aan een neurolepticum, zouden argwaan moeten wekken bij behandelende clinici.

Onze casus illustreert verder het belang van vroege herkenning van MNS en de noodzaak om onmiddellijk met de behandeling te beginnen om ernstige complicaties zoals orgaanfalen in meerdere staten, wat vervolgens de dood tot gevolg kan hebben.

In ons geval ervoer de patiënt alle vier de hoofdsymptomen. Hij had een positieve blootstelling in de vorm van geplande paliperidon, een antipsychoticum van de tweede generatie, evenals haloperidol, een krachtig antipsychoticum van de eerste generatie. Verder leidde de weigering van onze patiënt van zijn medicatie in de weken voorafgaand aan de opname tot abrupte stopzetting van zijn carbidopa / levodopa, een dopamine-agonist. Abrupte vermindering of stopzetting van dopaminerge middelen vormt de kern van de ontwikkeling van NMS. Er zijn verschillende meldingen geweest waarin het staken van carbidopa / levodopa NMS of een NMS-achtige aandoening heeft versneld. In het geval van onze patiënt speelden beide factoren waarschijnlijk een rol bij de ontwikkeling van zijn symptomen.

Ten slotte kan de beslissing om de antipsychotische behandeling voor NMS-patiënten al dan niet te hervatten een uitdaging zijn. Het geschatte risico op herhaling is ongeveer 30%.Gezien het risico op herhaling en het bijbehorende sterftecijfer voor MNS, moeten de arts en de patiënt de mogelijke risico’s van behandeling zorgvuldig afwegen tegen die van slecht gecontroleerde psychiatrische aandoeningen. Desalniettemin kunnen antipsychotica veilig opnieuw worden gestart nadat de NMS-symptomen voldoende zijn verdwenen. Er zijn aanwijzingen dat antipsychotica van de tweede generatie een lager risico kunnen opleveren, vooral als ze met lage doses worden gestart, geleidelijk worden getitreerd en in combinatie met intensieve patiëntbewaking. Ze zijn echter niet volledig beschermend, aangezien er in de literatuur gevallen zijn van MNS die secundair zijn aan therapie met quetiapine en andere antipsychotica van de tweede generatie.

Zoals eerder vermeld, is de literatuur over het opnieuw starten van quetiapine na MNS tegenstrijdig. Hatch et al. in hun geval zonder succes een patiënt opnieuw uitgedaagd die NMS-symptomen had ontwikkeld die secundair waren aan typische antipsychotische therapie (haloperidol en chloorpromazine). Nadat de NMS-symptomen van hun patiënt waren verdwenen, werd een dosis quetiapine 25 mg tweemaal daags geïntroduceerd, wat resulteerde in het weer opduiken van NMS. Omgekeerd Tripathi et al. in hun geval had een patiënt met de diagnose MNS terwijl hij dagelijks 20 mg olanzapine gebruikte. Olanzapine werd stopgezet en startte met quetiapine, dat werd getitreerd tot 500 mg per dag gedurende 3 weken na volledig herstel van de MNS zonder terugval van symptomen.

Ons geval illustreert een succesvolle herintroductie van de broodnodige antipsychotische therapie na remissie van de symptomen van MNS. Quetiapine werd voorzichtig in een lage dosis (12,5 mg) geïntroduceerd en langzaam getitreerd tot een gunstige symptoomrespons. De patiënt werd tijdens de ziekenhuisopname dagelijks geëvalueerd en onderzocht op herhaling van NMS-symptomen. Wat betreft risico-evaluatie, veroorzaakte de ernst van onbehandelde symptomen geagiteerde agressie en interfereerde met zijn medische zorg. Na bespreking van mogelijke risico’s en voordelen met zijn medische beslisser, waren we in staat om een behandeling te starten die gelukkig resulteerde in een positief resultaat.

4. Conclusie

Deze casus benadrukt het belang van vroege herkenning en behandeling van NMS. Bovendien draagt onze casus bij aan de literatuur die een succesvolle herintroductie van antipsychotische therapie ondersteunt. In het bijzonder tolereerde onze patiënt met succes quetiapine in een lage dosis nadat de MNS onder nauwlettend toezicht was verdwenen.

Belangenconflicten

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit papier.