Samenvatting van de belangrijkste resultaten

Werkzaamheid en efficiëntie

Ballonkatheters werden aanvankelijk ontworpen voor cervicale dilatatie en rijping tijdens de bevalling. De beste indicator voor de werkzaamheid is de toename van de Bishop-score. Bij correlatie met baselinegegevens diende de bisschopscore echter alleen als secundaire uitkomst. Er werden geen significante verschillen waargenomen voor obstetrische kenmerken (inclusief de Bishop-score vóór het inbrengen van de katheter) tussen vrouwen die werden behandeld met de enkele ballonkatheter en degenen die werden behandeld met de dubbele ballonkatheter. Daarom konden we de Bishop-score na verwijdering van de katheter (de tweede Bishop-score) gebruiken om deze effectgrootte ruwweg te berekenen, en was het niet nodig om covariantieanalyses uit te voeren om de basislijngegevens aan te passen. Volgens onze analyse verhoogt de dubbele ballonkatheter de Bishop-score significant, vooral voor vrouwen die niet zwanger zijn. Dit resultaat werd echter niet waargenomen voor de multiparous subgroep. Ter ondersteuning van deze bevinding rapporteerde één studie een Bishop-score > 6 bij het verwijderen van de ballon, en een vergelijkbare trend werd waargenomen voor zowel algemene als subgroeponderwerpen. Bovendien bleken de slagingspercentages van de rijping (gedefinieerd door de afzonderlijke artikelen) hoger te zijn in de groepen met dubbele ballon, maar zonder voldoende statistische kracht om de significantie te bepalen. Atad et al. rapporteerde ook vergelijkbare grote gemiddelde toenames in de Bishop-scores voor zowel nulliparous als multiparous vrouwen voor de dubbele ballonkatheter, zonder een vergelijkingsgroep met een enkele ballonkatheter. Later meldden de onderzoekers dat de toename van de Bishop-score bij gebruik van de katheter met één ballon lager was dan die bereikt met de katheter met dubbele ballon, met een hoger percentage mislukkingen.

Efficiëntie, het best geëvalueerd door de intervallengte en de bezorgsnelheid van 24 uur is vergelijkbaar ongeacht de pariteit. In de groep met dubbele ballonkatheters lijkt het interval van inbrengen tot inbrengen langer te zijn, terwijl het interval van uitdrijving tot aflevering korter lijkt te zijn, hoewel geen van beide maatregelen betekenis heeft. Ahmed, et al. verklaarde dat vrouwen die werden behandeld met een enkele ballonkatheter een kortere inbrengtijd hadden tot amniotomietijd (p = 0,02) dan vrouwen die werden behandeld met een dubbele ballonkatheter, terwijl Pennell, et al. vond dat de duur van de bevalling niet significant verschilde (p = 0,152) tussen de twee groepen; er is weinig consensus over de tijd tussen inbrengen en actieve bevalling, met Pennell, et al. de voorkeur geven aan de katheter met een enkele ballon (p = 0,014), terwijl Rab, et al., geen duidelijke verschillen lieten zien. Ahmed en Mei-Dan suggereerden dat het kortere interval tussen inbrengen en uitdrijven voor de katheter met één ballon waarschijnlijk resulteerde in het waargenomen kortere interval van inductie tot aflevering, hoewel de tweede Bishop-score lager was in deze groep.

De frequentie van moeilijkheid of mislukking van de plaatsing en spontane uitzetting zijn vergelijkbaar tussen de twee groepen. Bovendien, Salim, et al. ontdekte dat vrouwen die spontaan hun katheter hadden uitgedreven gunstige resultaten vertoonden met betrekking tot kortere tijden van inductie tot bevalling (1,10; p = 0,001) en een significant lager percentage operatieve bevallingen (2,15; p = 0,003).

Veiligheid

Zowel maternale als neonatale bijwerkingen zijn van groot belang. Hoewel we hoopten om sterftegegevens in aanmerking te nemen, leverde geen enkele studie deze informatie op. Andere metingen waren ook gelijkwaardig, waaronder maternale infectie, postpartum bloeding, lage Apgar-scores en NICU-opnames. Sommige onderzoeken meldden ook abrupties van de placenta, hyperstimulatie van de baarmoeder, navelstrengverzakking, malpresentatie en Apgar < 4 om 1 minuut, zonder significante verschillen tussen groepen.

Tevredenheid

Door de patiënt gerapporteerde uitkomsten (PRO’s), zoals tevredenheid van de moeder, geven weer wat voor patiënten het belangrijkst is over een aandoening en de behandeling ervan. Er zijn echter weinig rapporten met betrekking tot PRO’s gevonden. Hier kunnen we patiënttevredenheid rapporteren op basis van twee originele rapporten, beide geëvalueerd door de visuele analoge schaal (VAS), met identieke meettijden en protocollen. De samengevoegde resultaten van deze twee onderzoeken suggereren vergelijkbare tevredenheidsniveaus voor de twee kathetertypen.

Uitgebreide resultaten

Afgiftemodi, die van bijzonder klinisch belang zijn, vertegenwoordigen een uitgebreide meting van de effectiviteit en veiligheid van protocollen voor arbeidsintroductie en kan economisch bewijs bevatten. De bevalling met een keizersnede is de meest gebruikte uitkomst die vooraf door proeven is gespecificeerd. Volgens onze analyse bestaat er geen sterk bewijs om aan te tonen welk mechanisch apparaat effectiever is, en is er heterogeniteit tussen de onderzoeken.Evenzo waren zowel normale als geassisteerde vaginale bevallingspercentages vergelijkbaar tussen groepen, ongeacht de pariteit, evenals de mate van analgesiegebruik tijdens het rijpingsproces en de duur van ziekenhuisopname.

Heterogeniteit

Heterogeniteit bestaat in veel resultaten, die het resultaat kunnen zijn van verschillen in onderzoeksopzet of -kwaliteit, deelnemers, interventies, demografische kenmerken of lokaal beleid. Tijdens onze heterogeniteitstest waren drie onderzoeken potentiële kandidaten om de bronnen van heterogeniteit te zijn. In tegenstelling tot andere studies, Rab et al. ingeschreven vrouwen die een doodgeboorte hadden meegemaakt en littekens hadden op de baarmoeder, wat verantwoordelijk zou kunnen zijn voor het vergroten van de algemene heterogeniteit. Bijkomende verschillen tussen deze onderzoeken betroffen pariteits- en ballonvolumes (hieronder besproken).

Toepasbaarheid van bewijs

Gids klinische praktijk

Ondanks het feit dat de dubbele ballon resulteert in gunstiger scores van de bisschop, lijkt het te resulteren in langere intervallen. Er werden geen verschillen waargenomen voor de toedieningswijze, de meest betekenisvolle verloskundige uitkomst. Wat de economische afweging betreft, deze heeft voornamelijk te maken met de duur van de ziekenhuisopname, de bevallingsmodus en het apparaat zelf. Opvallend is dat de enkele ballon (Foley-katheter) bij verschillende instellingen ongeveer 30-40 keer goedkoper is dan de dubbele-ballonkatheter, en het prijsverschil varieert van land tot land. Zoals de producenten aanboden dat Foley-katheters ongeveer $ 1,12 kosten, terwijl Cook-katheters ongeveer $ 39,33 kosten. Wat ons ziekenhuis in China betreft, de enkele ballonkatheter kost 20-30 RMB, de dubbele 600 RMB, en de prijs voor het plaatsen van ballonkatheters is in beide situaties ongeveer 600 RMB. Gezien het feit dat de keizersnede en de ziekenhuisopnameduur vergelijkbaar waren in de twee groepen, en in combinatie met aanzienlijke prijsverschillen in de apparaten, lijkt de enkele ballonkatheter kosteneffectiever te zijn voor het opwekken van arbeid, vooral in situaties met weinig middelen.

Verkenning van de mechanismen

Praktisch gezien plaatsen we in ons ziekenhuis liever ’s nachts een ballonkatheter om uitdrijving door dagelijkse activiteit te vermijden. Tot dusverre hebben geen studies zich gericht op deze kwestie als een mogelijk mechanisme voor arbeidsintroductie. Theoretisch zou het inbrengen van een vreemd voorwerp het risico op intra-uteriene infecties kunnen vergroten; de beperkte gegevens van onze analyse en eerdere studies lieten echter geen enkel bewijs zien dat de cervicale rijpingsballonkatheter bijdraagt aan een toename van het aantal infecties. Er zijn meer studies nodig om de effecten van de ballonkatheters op het scheuren van membranen en infectie aan te pakken. Bovendien moeten fysiologische verschillen in het mechanisme waardoor ballonkatheters arbeid induceren volgens pariteit ook worden beoordeeld.

Voorafgaand onderzoek heeft aangetoond dat een Bishop-score > 5 was geassocieerd met een grotere kans op vaginale bevalling. Hoewel in onze analyse een hogere Bishop-score werd behaald in de dubbele ballongroep, waren er geen verschillen in de vaginale bevallingssnelheden tussen de twee groepen. Dit resultaat interesseerde ons en we veronderstellen dat er mogelijk een drempel is voor de score van de bisschop die, eenmaal behaald, geen verdere effecten zullen genereren; nadat deze drempel is bereikt, heeft het niveau van hormoonafscheidingen voorrang op cervicale aandoeningen. Vergelijkbaar met wat in onze praktijk wordt waargenomen, worden gunstige resultaten zelden waargenomen met alleen ballongebruik, tenzij augmentaties (bijv. Prostaglandine of oxytocine) worden gebruikt.

Het grotere volume, de toepassing van druk aan twee kanten (moeilijker uitzetting), en het vermogen om de tractie op te geven bij gebruik van de dubbele ballonkatheter, kan de waargenomen resultaten verklaren. De ballon met een groter volume kan de scheiding tussen de amnionmembranen en de uteriene decidua vergroten, wat resulteert in een toename van de lokale afscheiding van prostaglandines en het cervicale rijpingsproces verbetert. Hoewel Foley-katheters van 60 ml en 80 ml effectiever zijn dan katheters van 30 ml, vertonen 80 ml + 80 ml Atad- of COOK-ballonnen geen superioriteit ten opzichte van kleinere Foley-katheters, wat mogelijk te wijten is aan andere factoren (bijv. Tractie). We veronderstellen dat tractie een groter effect kan hebben op de inductie van arbeid en dat het eenzijdig uitoefenen van druk het arbeidspatroon minder kan verstoren dan tweezijdige druk. In theorie kan tractie ongemak veroorzaken bij patiënten. Deze bevinding is echter niet bevestigd door onze analyse. In plaats daarvan lijkt het aanbrengen van speculum voorafgaand aan het inbrengen van de katheter, die in beide groepen dezelfde procedure volgde, de belangrijkste bron van ongemak.

Verdere studies zijn nodig om de mogelijke biologische mechanismen van cervicale rijping en de bronnen te onderzoeken. van ongemak, om praktijkrichtlijnen en instrumentverbetering te bieden.

Identificatie van de optimale methoden voor verschillende populaties

Hoewel er geen beperkingen waren aan instellingen, demografische gegevens of verloskundige kenmerken, waren de deelnemers aan alle opgenomen onderzoeken, behalve Rab, vrouwen met levensvatbare eenlingen en zonder littekens in de baarmoeder, waardoor de toepasbaarheid van ons bewijs beperkt is. Vaginale bevalling na keizersnede (VBAC) krijgt steeds meer aandacht, maar het blijft controversieel om de optimale methode voor arbeidsopwekking in deze specifieke populatie te identificeren. Farmacologische methoden worden bij VBAC-vrouwen vaak afgewezen vanwege een groter risico op complicaties. Echter, of ballonkatheters kunnen en moeten worden gebruikt bij vrouwen met littekens in de baarmoeder, wat fabrikanten niet aanbevelen, vereist nader onderzoek. Bovendien zijn tweelingen en andere meerlingzwangerschappen contra-indicaties voor het gebruik van ballonkatheters, ondanks de verhoogde frequentie van meerlingzwangerschappen. Of ballonkatheters kunnen worden gebruikt in situaties met meerlingzwangerschappen, verdient eveneens nader onderzoek.

Sterke punten en beperkingen

In de huidige meta-analyse werden geen demografische of obstetrische kenmerken beperkt, wat toeneemt. de toepasselijkheid van het bewijs. We voerden evaluaties uit waarbij bewijs van vertekening werd onderzocht en toegepaste kwaliteitscijfers, strikt gebaseerd op de originele rapporten en het Cochrane-handboek. De 7 inbegrepen onderzoeken zijn allemaal rigoureus van opzet, waardoor de resultaten kunnen worden beoordeeld en geïnterpreteerd. Bovendien, omdat vooringenomenheid belangrijker is voor onderzoeken met subjectieve gebeurtenissen en positieve resultaten dan voor onderzoeken met negatieve resultaten en objectieve uitkomsten, zoals onze analyse, was het aanvaardbaar om aan te nemen dat vertekening de resultaten van onze analyse praktisch niet zou ondermijnen.

Bij het extraheren van gegevens vereisten sommige resultaten met verschillende vormen dataconversies, wat waarschijnlijk leidde tot analytische vertekening. Hoewel we specifiek een gevoeligheidsanalyse hebben uitgevoerd om deze mogelijkheid te testen, kan niet duidelijk worden vastgesteld of deze conversies onze uitkomsten hebben beïnvloed. Bovendien worden de uitkomsten die we voor deze analyse hebben gekozen in de praktijk op grote schaal gebruikt om mogelijke inconsistenties te voorkomen, en zijn er geschikte subgroepanalyses uitgevoerd om mogelijke bronnen van heterogeniteit te identificeren; heterogeniteit bleef echter te uitgebreid om volledig te analyseren.

De steekproefomvang van de huidige analyse had voldoende kracht voor de evaluatie van de primaire uitkomst. Voor sommige secundaire uitkomsten waren er minder datapunten beschikbaar, wat kan resulteren in onvoldoende vermogen en grotere risico’s op publicatiebias. Om deze bias te minimaliseren en relevantere onderzoeken te betrekken, hebben we ons best gedaan om databases te doorzoeken met een breed scala aan publicatiejaren, om mogelijk in aanmerking komende beoordelingen te overwegen en om volledig gebruik te maken van proefregistratiedatabases, met zoekfilters die de gevoeligheid maximaliseren. Helaas zijn we nog steeds niet in staat om toegang te krijgen tot samenvattingen van conferenties of conferenties en grijze literatuur. Publicatiebias kan dus niet volledig worden uitgesloten en voorzichtigheid is geboden.

De procedures die tijdens onze analyse worden uitgevoerd om bias te verminderen en risico’s te beoordelen, kunnen richting geven aan verder onderzoek, hoewel deze niet allemaal nodig zijn.