9 maart 2006 (San Francisco) – Het grootste en misschien wel meest complexe risicomanagementprogramma dat ooit door de Amerikaanse Food and Drug Administration is uitgevoerd, leidt tot een evenredige maatregel van controverse – regelrechte woede eigenlijk – onder veel Amerikaanse dermatologen. Ondanks hevige protesten van de American Academy of Dermatology (AAD), werd het iPledge-programma, een online programma voor beperkte distributie voor het voorschrijven van het acnemedicijn isotretinoïne (Accutane), volgens schema 1 maart gelanceerd.
Tijdens de jaarlijkse bijeenkomst van de AAD, dermatologen klaagden dat het programma – dat als primair doel heeft zwangerschap te voorkomen bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd die het bekende teratogeen voorgeschreven krijgen – buitengewoon belastend is, structureel gebrekkig en niet klaar voor “prime time”.
“Deze verplichte programma heeft een zeer grote reikwijdte en de duivel zit hem in de details – meer nog, denk ik, dan iemand had kunnen verwachten, “vertelde Diane Thiboutot, MD, voorzitter van de Ad Hoc Task Force van de AAD voor Isotretinoïne, aan Medscape. “iPledge is zeer snel ontwikkeld met weinig gelegenheid voor input van degenen die het zouden gebruiken.”
De details van het iPledge-programma zijn inderdaad complex. IPLEDGE is ontwikkeld door Covance, een bedrijf dat zich bezighoudt met geneesmiddelenontwikkeling in New Jersey, volgens een ontwerp dat gezamenlijk is bedacht door de FDA en de Isotretinoin Product Manufacturers Group. isotretinoïne, alle apotheken die isotretinoïne verstrekken, en alle patiënten – zowel mannen als vrouwen – hebben isotretinoïne voorgeschreven.
Vrouwelijke patiënten kunnen hun eerste recept niet krijgen of invullen tenzij ze aan strenge eisen voldoen, waaronder een eerste screening en twee negatieve bloed- of urinezwangerschapstests met gedocumenteerde resultaten geverifieerd door de voorschrijver en ingevoerd in het met een wachtwoord beveiligde systeem. Vrouwelijke patiënten moeten ook beloven 2 vormen van anticonceptie te gebruiken gedurende 1 maand vóór, tijdens en gedurende 1 maand na de behandeling met isotretinoïne, en deze methoden moeten worden vermeld in de initiële registratie van het programma. Elke maand daarna moet de patiënt een negatief resultaat van de zwangerschapstest hebben, en dit resultaat, evenals verificatie van de 2 gebruikte anticonceptiemethoden, moet door de voorschrijver in het iPledge-systeem worden ingevoerd.
Dermatologen die zich vrijwillig hebben geregistreerd in iPLEDGE voorafgaand aan de officiële lancering identificeerde verschillende problemen in het programma – met wachtwoorden, reactievermogen van het callcenter en vroegtijdige verwerking van identificatiekaarten en materiaalbestellingen – en drong aan op een minder belastende structuur. Het programma vereist bijvoorbeeld dat geregistreerde patiënten hun isotretinoïne-recept binnen 7 dagen na het kantoorbezoek ophalen, anders vervalt het recept, en kantoorbezoeken mogen niet eerder dan 30 dagen na het vorige bezoek worden gepland. Het systeem legt ook registratieverplichtingen op aan mannelijke patiënten en aan vrouwen die niet – of naar keuze – niet zwanger kunnen worden.
Aan de andere kant van het voorschrijfspectrum moeten apothekers toestemming krijgen via de telefoon of via de iPledge-website voordat ze worden verstrekt. de medicatie. Als zodanig is het risicobeheerprogramma veel breder van opzet dan zijn op stickers gebaseerde voorganger en uitgebreider en stringenter dan het programma dat wordt gebruikt om het voorschrijven van thalidomide te controleren. Honderdduizenden recepten worden jaarlijks geschreven voor isotretinoïne, merkte dr. Thiboutot op.
Het netto-effect, zeggen dermatologen, is een bottleneck bij kantooractiviteiten, vertragingen in de patiëntenzorg en, uiteindelijk, belemmering voor de levering van een geneesmiddel dat is bewezen de enige effectieve therapie voor veel patiënten met ernstige, recalcitrante acne.
“Leden zijn van mening dat de tekortkomingen en inefficiënties van het programma niet voldoende zijn aangepakt en blijven bezorgd dat het programma niet zal werken zoals bedoeld, waardoor de toegang voor patiënten waarschijnlijk wordt belemmerd. belangrijke medicatie, schreef Clay Cockerell, MD, voormalig president van de AAD, in een recente verklaring. “Onder de vele zeer grote filosofische zorgen die we hebben over iPledge, is de belangrijkste momenteel dat we het ding, ‘zei Dr. Thiboutot tegen Medscape. “Het is de mislukking of in ieder geval het ontbreken van een communicatieplan dat” op dit moment de belangrijkste kwestie is. We bevinden ons in een crisissituatie – en veel dingen werden onderschat. De website is niet voldoende gevoed voor het volume. “Ze voegde eraan toe dat de AAD had gehoord dat sommige leden die het iPledge-callcenter belden” urenlang in de wacht werden gezet “toen ze probeerden opheldering te zoeken over vervelende registratieproblemen of storingen.
Dat gevoel van uiterste frustratie, samen met sommige dermatologen die het ‘oneens waren met de filosofische onderbouwing van het programma, was voelbaar tijdens een ietwat haastig bijeengeroepen iPledge-focussessie op 6 maart, tijdens de jaarlijkse bijeenkomst van de AAD.
Na een presentatie door Jill Lindstrom, MD, waarnemend adjunct-directeur van de afdeling dermatologische en tandheelkundige producten van de FDA, over de grondgedachte van het programma en een overzicht van Covance-directeur James Shamp, stroomden de aanwezigen naar de microfoons om hun hun zorgen.
“Veel dermatologen zijn van mening dat dit programma niet zal leiden tot een daling van het zwangerschapspercentage – en dat als het mislukt, het zal leiden tot het verwijderen van Accutane als behandeling voor onze vaak erg depressieve patiënten”, aldus Harvey Weinberg, MD, een dermatoloog uit Parsippany, New Jersey.
“De meesten van ons denken dat iPledge gedoemd is en dat het patiënten zal afschrikken. We zijn bezorgd dat het programma zal leiden tot een duidelijke vermindering van het gebruik van dit zeer goede, zeer belangrijke medicijn, “vertelde Dr. Weinberg later aan Medscape.
Dr. Lindstrom had eerder de wijdverbreide oppositie tegen de uitvoering van het programma door de FDA erkend. ”Ik heb een overvloed aan e-mails ontvangen, via de AAD en via het DrugWatch-programma. Ik heb zelfs haatmails ontvangen, zei ze tegen de aanwezigen. Ze verdedigde het mandaat van de FDA van iPledge op basis van het feit dat het minder beperkende, op stickers gebaseerde “SMART” -programma (System to Manage Accutane Related Teratogenicity), dat in 2002 werd gestart, niet effectief was geweest in het verminderen van de incidentie van foetale blootstelling aan isotretinoïne. voordat SMART werd gestart, werden 127 aan isotretinoïne blootgestelde zwangerschappen gerapporteerd, vergeleken met 120 het jaar na de lancering. Ze merkte ook op dat sommige grote apotheekketens zich hadden afgemeld om te voldoen aan de programmatische vereisten.
Dr. Lindstrom vertelde de aanwezigen dat de FDA erkende hun bezorgdheid en zocht openbaar commentaar, en dat het bureau de gevraagde wijzigingen in overweging zou nemen. Ze beloofde echter niet dat iPledge op enige materiële manier zou worden gewijzigd.
Deelnemers die filosofische problemen hadden met de complexe vereisten van het programma beweerde dat het werkelijke aantal geboorteafwijkingen die verband houden met isotretinoïne klein is gezien het aantal recepten, en dat het ontwerp ervan – met name de maandelijkse rapportageverplichting en documentatie van anticonceptiemethoden – gaat ervan uit dat patiënten niet in staat of niet bereid zijn maatregelen te nemen om zwangerschap te voorkomen. Dat, zeggen sommigen, plaatst dermatologen en andere voorschrijvers in de lastige, onhoudbare positie waarin ze proberen te bepalen of hun patiënten hen de waarheid vertellen.
Tot slot, omdat programmamateriaal momenteel alleen in het Engels en Spaans beschikbaar is, zijn veel niet-Engelse -sprekende patiënten kunnen het programmamateriaal niet begrijpen of zelfs het telefoongebaseerde iPledge-systeem niet beheren. Aanbieders hebben ook hun bezorgdheid geuit over de beperkte beschikbaarheid van de materialen en het feit dat patiëntenmaterialen een mogelijk verband tussen isotretinoïnegebruik en de ontwikkeling van diabetes aangeven, maar dat verband niet onderbouwen.
Op een ander regelgevingsfront blijft verwarring bestaan over de vraag of en hoe HIPAA-veiligheids- en privacyregels in beeld komen, omdat het computerprogramma uitgebreide identificatiegegevens van de patiënt vereist. Die situatie wordt verstoord door het feit dat bepaalde artsen, vanwege hun omvang of andere factoren, zijn vrijgesteld van HIPAA. “We” zoeken opheldering daarover omdat het dringend nodig is “, zei dr. Thiboutot.
Deelnemers en AAD-functionarissen merkten ook op dat de FDA niet zoveel moeite heeft gedaan om de toegang tot andere potentieel teratogene geneesmiddelen te beperken – of om alcoholaankopen door vrouwen in de vruchtbare leeftijd te reguleren, om mogelijk de incidentie van het foetaal alcoholsyndroom te verminderen.
“Er zijn veel gevaarlijke drugs op de markt – sommige zijn gevaarlijker dan Accutane. Onze zorg is dat als dit programma dat niet doet” Als het niet werkt, zal de FDA zeggen dat het voortdurende zorgen heeft – en een waardevol medicijn zal worden verwijderd “, aldus William Ramsdell, MD, dermatoloog in Austin, Texas.
AAD 64e jaarlijkse bijeenkomst. Focussessie, 6 maart 2006.
Beoordeeld door Kristin Richardson