Buprenorfine (Subutex) is veilig voor vrouwen tijdens de zwangerschap – maar is medicatie belangrijk voor de gezondheid van hun pasgeboren baby’s?

Zwangere vrouwen met een stoornis in het gebruik van opioïden worden doorgaans tijdens de zwangerschap gehandhaafd op opioïdmedicatie en hun baby’s worden onmiddellijk na de geboorte medisch verminderd met opioïden. Buprenorfine (dat vaak bekend is onder de algemene merknaam Subutex) is een veelgebruikt opioïde medicijn dat als veilig wordt beschouwd voor vrouwen tijdens de zwangerschap. Er is echter weinig bekend over de invloed van de voorgeschreven dosis buprenorfine op pasgeboren baby’s. Deze studie onderzocht of hogere doses buprenorfine tijdens de zwangerschap leiden tot een grotere ernst van het neonataal onthoudingssyndroom.

WELK PROBLEEM HEEFT DIT STUDIADRES?

Medische richtlijnen geven aan dat zwangere vrouwen met een opioïdgebruikstoornis tijdens hun zwangerschap opioïde-agonisten, zoals buprenorfine of methadon, als opioïde moeten blijven gebruiken ontwenning kan tijdens de zwangerschap aanzienlijke medische complicaties veroorzaken bij moeder en kind. Hoewel de resultaten voor zowel moeder als baby door deze benadering worden verbeterd, betekent dit dat baby’s geboren kunnen worden met fysiologische afhankelijkheid van opioïden. Als er geen medicatie voor dergelijke pasgeborenen wordt verstrekt, kunnen ze het neonatale onthoudingssyndroom ervaren, gekenmerkt door hyperirritatie van het centrale zenuwstelsel, het maagdarmkanaal en de luchtwegen. Met andere woorden, zuigelingen die geboren worden met fysiologische afhankelijkheid van opioïden, kunnen kort na de geboorte opioïde medicatie (meestal morfine) krijgen om ontwenningsverschijnselen te verminderen, en deze worden geleidelijk afgebouwd gedurende 1-2 weken. Er wordt niet aangenomen dat blootstelling aan deze medicijnen om het neonatale onthoudingssyndroom te behandelen op de lange termijn nadelige gezondheidseffecten heeft voor zuigelingen.

Eerder onderzoek heeft aangetoond dat zuigelingen die aan buprenorfine zijn blootgesteld, minder en kortere behandelingskuren met morfine nodig hebben om het neonatale onthoudingssyndroom te behandelen, vergeleken met zuigelingen die tijdens de zwangerschap aan methadon zijn blootgesteld. De auteurs onderzochten of de dosisgrootte van buprenorfine die door moeders wordt ingenomen, gerelateerd is aan de ernst van het neonatale onthoudingssyndroom bij zuigelingen.

HOE IS DEZE STUDIE UITGEVOERD?

De auteurs voerden een retrospectieve analyse uit van moeder-kind-dyades die van 2000 tot 2016 met buprenorfine werden behandeld in een stedelijk, Washington State ziekenhuis met behulp van medische dossiers. Moeder-kind-dyades werden in de analyse opgenomen als moeders 18 tot 53 jaar oud waren, gediagnosticeerd met Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) opioïdverslaving (consistent met opioïdengebruiksstoornis matig of ernstig in de DSM -5) en worden behandeld met buprenorfine.

Uitsluitingscriteria waren onder meer terugval van opioïdengebruik leidend tot overgang naar methadononderhoud tijdens de zwangerschap, geen drugscreening uitgevoerd op het moment van aflevering, en medicijnscreening positief voor opiaten, amfetaminen, methamfetamines, cocaïne, benzodiazepines, MDMA, PCP, oxycodon en / of methadon, of negatief voor buprenorfine. Personen die positief testten op marihuana, werden geïncludeerd.

De auteurs onderzochten of de dosis buprenorfine van moeders op het moment van de bevalling verband hield met de vraag of baby’s behandeling met morfine nodig hadden voor het neonataal abstinentiesyndroom (ja / nee). Ze onderzochten ook onder baby’s die het neonatale onthoudingssyndroom hadden doorgemaakt, of de dosis buprenorfine gerelateerd was aan: 1) de ernst van het neonatale onthoudingssyndroom (beoordeeld met behulp van de Finnegan Neonatal Abstinence Scoring Tool, die 21 ontwenningsverschijnselen scoort), 2) maximale morfinedosis gebruikt om om de ontwenningsverschijnselen van zuigelingen te behandelen, 3) tijd tot morfine-initiatie, 4) dagen morfine, en 5) totale duur van het ziekenhuisverblijf van zuigelingen.

WAT HEEFT DEZE STUDIE VINDEN?

In totaal voldeden 89 vrouwen en hun baby’s aan alle geschiktheidscriteria voor opname in het onderzoek. De incidentie van neonataal abstinentiesyndroom waarvoor morfinemedicatie nodig was, was in totaal 43,8% (39 van de 89 zuigelingen). Behandelde zuigelingen kregen gemiddeld 16 dagen morfine met een totale ziekenhuisopname van 20 dagen, terwijl zuigelingen die geen medicatie nodig hadden voor het neonataal abstinentiesyndroom gemiddeld 5 dagen bleven.

De dosis buprenorfine was niet geassocieerd met de ernst van het neonatale abstinentiesyndroom.

Wanneer vrouwen werden gegroepeerd op basis van hun dosis buprenorfine, kregen 33 vrouwen buprenorfine doses van 8 mg per dag of minder, en 56 vrouwen kregen buprenorfine doses van meer dan 8 mg per dag. De incidentie van neonataal abstinentiesyndroom waarvoor medicatie nodig was, was echter niet statistisch significant verschillend tussen deze twee groepen (48,5% voor moeders die < 8 mg gebruikten, versus 41,4% voor moeders die > 8 mg).Met andere woorden, de auteurs vonden geen statistisch bewijs dat suggereert dat de verschillen tussen de groepen op deze maat groter waren dan door toeval zou worden verwacht.

Bij zuigelingen die morfinemedicatie nodig hadden (n = 39), was de buprenorfinedosis van moeders niet geassocieerd met de ernst van het neonatale abstinentiesyndroom, de gebruikte maximale morfinedosis, de tijd tot de morfine-start, het aantal dagen dat de morfine werd gebruikt en de totale duur van de zuigelingen Opname in het ziekenhuis, wat suggereert dat een dosis buprenorfine deze maatregelen niet beïnvloedt. De mogelijke uitzondering kan het aantal dagen zijn dat zuigelingen morfine nodig hadden, wat een statistische trend vertoonde die suggereert dat zuigelingen van wie de moeders hogere doses buprenorfine kregen voorgeschreven, langere morfineverminderingen nodig hadden. Dit is misschien niet verrassend, aangezien deze zuigelingen fysiologisch gewend zouden zijn aan hogere doses opioïden.

Borstvoeding lijkt te helpen bij het neonataal abstinentiesyndroom.

Met name vonden de auteurs ook dat zuigelingen die uitsluitend borstvoeding kregen statistisch significant minder kans hadden om morfinemedicatie nodig te hebben. Verdere verkenning hiervan wees uit dat zuigelingen die uitsluitend borstvoeding kregen, ook moeders hadden die meer prenatale bezoeken bijwoonden, minder sigaretten rookten en minder SSRI-antidepressiva gebruikten, wat suggereert dat een combinatie van deze factoren hoogstwaarschijnlijk verklaarde waarom deze zuigelingen minder waarschijnlijk waren neonataal onthoudingssyndroom heeft en behandeling met opioïde medicatie nodig heeft. Bovendien is bekend dat buprenorfine via de moedermelk op de baby wordt overgedragen, zodat baby’s die borstvoeding krijgen kleine doses van de medicatie krijgen die ontwenningsverschijnselen vermindert, wat waarschijnlijk een deel van het waargenomen effect verklaart.

WAT ZIJN DE IMPLICATIES VAN DE STUDIEBEVINDINGEN?

Over het algemeen suggereren de bevindingen van de auteurs dat er geen verband is tussen de buprenorfinedosis bij de moeder tijdens zwangerschap en incidentie en ernst van neonataal onthoudingssyndroom. Deze bevinding – indien gerepliceerd in een grotere steekproef – is belangrijk omdat eerder onderzoek heeft aangetoond dat buprenorfine-doses van 16+ mg geassocieerd zijn met verminderd opioïdengebruik en dus zwangere vrouwen met een opioïdengebruikstoornis kunnen helpen om het gebruik van opioïden tijdens de zwangerschap te vermijden. Gezien deze gunstige risico-batenverhouding kunnen zorgverleners zich op hun gemak voelen om indien nodig over te gaan op hogere doses buprenorfine om vrouwen betrokken te houden bij de zorg, het verlangen naar / terugtrekking te minimaliseren en het risico op terugval te verminderen.

Bevindingen ondersteunen ook de huidige literatuur. het aanmoedigen van borstvoeding voor zuigelingen met neonataal onthoudingssyndroom. Met name in de context van de huidige epidemie van opioïdengebruik in Amerika, waar het percentage opioïdengebruik tijdens de zwangerschap ongeveer 5,6 per 1000 levendgeborenen bedraagt, bieden deze gegevens meer ondersteuning voor de veiligheid van de behandeling met buprenorfine van zwangere vrouwen met een opioïdengebruiksstoornis. Tegelijkertijd moeten deze bevindingen worden gezien in het licht van het feit dat de auteurs personen uitsloten die positief waren getest op andere geneesmiddelen dan opioïden en cannabis, waardoor mogelijk personen met een ernstigere stoornis in het gebruik van middelen van het onderzoek werden uitgesloten. Het is daarom mogelijk dat de onderzoeksresultaten niet algemeen gelden voor alle baby’s van vrouwen die buprenorfine gebruiken. Bovendien is het niet duidelijk of de auteurs in hun studie rekening hielden met vroeggeboorten, wat de resultaten op onbekende manieren zou kunnen hebben beïnvloed, aangezien premature baby’s vaak bepaalde symptomen ervaren die ook worden waargenomen bij het neonataal onthoudingssyndroom.

BEPERKINGEN

1. De steekproefomvang van de studie was klein, waardoor het vermogen van de auteurs om statistisch verband tussen de dosis buprenorfine en de symptomen van het neonatale onthoudingssyndroom bij zuigelingen te detecteren, werd beperkt. Het is mogelijk dat bij een grotere steekproef de waargenomen correlaties tussen de dosis buprenorfine en het neonatale onthoudingssyndroom statistisch significant kunnen zijn. Daarom moeten de bevindingen met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.
2. Deelnemers die terugvielen en moesten worden overgezet op methadon, en degenen die positief testten op andere drugs dan cannabis, werden uitgesloten van het onderzoek. De bevindingen van dit onderzoek zijn dus mogelijk niet algemeen voor mensen met een ernstigere stoornis in het gebruik van opioïden.
3. Prenatale zorg is in de loop van de 16-jarige onderzoeksperiode enigszins veranderd en dit kan enig effect hebben op de resultaten.
4. Negen zuigelingen die morfine nodig hadden voor het neonatale onthoudingssyndroom, werden gestart met morfinedoses lager dan de normale 0,05 mg / kg vanwege bezorgdheid van de zorgverlener over andere medische problemen of sedatie van zuigelingen.Deze zuigelingen hadden, in vergelijking met de andere zuigelingen die op protocol gebaseerde initiële doses morfine kregen, geen verschil in geslacht, leeftijd van de moeder, dosis buprenorfine van de moeder, tijd om met morfine te beginnen of piekscores voor het neonataal onthoudingssyndroom, maar hadden wel minder prenatale bezoeken (gemiddelde bezoeken 4 voor lagere doses morfine versus 7,4), en lagere piekmorfinedoses. Het kan zijn dat deze negen baby’s een subgroep van baby’s vertegenwoordigen met complexe presentaties vanwege medische problemen.
5. Twee baby’s die werden behandeld voor het neonatale onthoudingssyndroom, kregen ook het sedativum clonidine om de symptomen te verlichten. De auteurs merken op dat dit mogelijk de piekmorfinedosis en de dagen van behandeling heeft beïnvloed.

ONDERSTE LIJN

CITATIES