Sammendrag
Innledning. Alvorlig sepsis og septisk sjokk er forbundet med betydelig dødelighet. Imidlertid har få studier vurdert risikoen for septisk sjokk blant pasienter som led av urinveisinfeksjon (UTI). Materialer og metoder. Denne retrospektive studien rekrutterte UTI-tilfeller fra et akuttomsorgssykehus mellom januar 2006 og oktober 2012 med potensiell datainnsamling. Resultater. Av de 710 deltakerne som ble tatt opp for UTI, hadde 80 pasienter (11,3%) septisk sjokk. Frekvensen av bakteriemi er 27,9%; akutt nyreskade er 12,7%, og dødeligheten er 0,28%. Multivariable logistiske regresjonsanalyser indikerte at koronararteriesykdom (CAD) (OR: 2.521, 95% KI: 1.129–5.628,), kongestiv hjertesvikt (CHF) (OR: 4.638, 95% KI: 1.908–11.273,) og akutt nyreskade (AKI) (OR: 2.992, 95% KI: 1.610–5.561,) var uavhengig assosiert med septisk sjokk hos pasienter innlagt med UTI. I tillegg kongestiv hjertesvikt (kvinne, OR: 4.076, 95% KI: 1.355-12.262,; mann, OR: 5.676, 95% KI: 1.103-29.220,, resp.) Og AKI (kvinne, OR: 2.995, 95 % KI: 1,355-6,621,; mann, OR: 3,359, 95% KI: 1,158-9,747,, resp.) Var signifikant assosiert med risiko for septisk sjokk i begge kjønnsgrupper. Konklusjon. Denne studien viste at pasienter med medisinsk historie med CAD eller CHF har høyere risiko for sjokk når de blir innlagt for UTI-behandling. AKI, en komplikasjon av UTI, var også assosiert med septisk sjokk. Derfor anbefales rask og aggressiv behandling for de med høyere risiko for å forhindre påfølgende behandlingssvikt hos UTI-pasienter.
1. Innledning
Urinveisinfeksjon (UTI) er en av de ledende bakterieinfeksjonene blant voksne. Det er anslått at 20-30% av kvinnene opplever en eller flere dysuriaepisoder per år, og de fleste av disse episodene representerte UTI. Den årlige forekomsten av UTI blant voksne var i tillegg 3% for menn og 12,6% for kvinner. Videre ble infeksjonsfokuset blant 20-30% av alle septiske pasienter identifisert til å stamme fra henholdsvis urogenitalkanalen.
Alvorlig sepsis og septisk sjokk har vært kjent for å assosiere med betydelig dødelighet og kan føre til til forbruk av betydelige mengder helseressurser. UTI er preget av en rekke symptomer som spenner fra helt asymptomatisk til sepsis, alvorlig sepsis og til og med septisk sjokk. Selv om pasienter med urosepsis har den laveste dødeligheten blant pasienter som led av alle årsaker til septisk sjokk, kan urosepsis fortsatt resultere i en dødelighet så høy som 25% til 60% i spesifikke pasientgrupper. Dermed kan anerkjennelse av risikofaktorene for komplikasjoner og behandlingssvikt med tidlig intervensjon av riktig bredspektret administrering av antimikrobielle stoffer, forbedre resultatet vesentlig. blant pasienter med UTI. Derfor gjennomførte vi denne studien for å identifisere pasientgruppene med høyere risiko for urosepsis, noe som kan føre til betydelig dødelighet.
2. Materialer og metoder
2.1. Klinisk setting og emner
Denne retrospektive studien ble utført på Chiayi Christian Hospital, et tertiært henvisningssenter som ligger i den sørvestlige delen av Taiwan med en befolkning på 547.000. Sykehuset er utstyrt med 1000 akuttpleiesenger med en poliklinisk avdeling som betjener cirka 3800 pasienter per dag og en akuttavdeling som serverer 260 pasienter daglig. Denne retrospektive observasjonsstudien overholdt retningslinjene i Helsinki-erklæringen og ble godkjent av medisinsk etisk komité. Alle data ble beskyttet sikkert (ved å linke identifikasjonsinformasjon fra hoveddatasettene). Videre ble alle primære data samlet inn i henhold til prosedyrer beskrevet i STROBE-retningslinjer som styrker rapporteringen av observasjonsstudier.
2.2. Vurdering av definisjoner og emner
Fra januar 2006 til oktober 2012 studerte vi fortløpende innlagte pasienter med diagnosen UTI i Chiayi Christian Hospital. Kriteriene for UTI i denne studien er basert på kliniske symptomer og laboratoriediagnose, inkludert smerte ved vannlating (dysuri), lumbago eller feber med bakteriell isolasjon av mer enn 104 kolonidannende enheter (CFU) / ml. Septisk sjokk ble definert som sepsis med hypotensjon (systolisk blodtrykk (SBP) < 90 mmHg eller gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) < 70 mmHg eller SBP-reduksjon > 40 mmHg eller mindre enn to standardavvik under normalt for alder i fravær av andre årsaker til hypotensjon) over en time, til tross for tilstrekkelig væskeoppliving på tidspunktet for innleggelse eller under sykehusinnleggelse.Asymptomatiske tilfeller, UTI samtidig med annen infeksjon, pasienter i dialyseterapi og andre sjokk enn septisk sjokk ble ekskludert, som vist i figur 1. Alle data ble prospektivt samlet inn med en standardform.
2.3. Sykehuskurs
Måling av vitale tegn, blodprøvetaking og to eller flere sett med blodkulturer var standardopparbeidelsen for pasienter på sykehus med mistenkt UTI. Omfattende laboratoriedata, pasientkarakterer og underliggende medisinske tilstander, inkludert alder, kjønn, diabetes mellitus (DM), hypertensjon, koronararteriesykdom (CAD), kongestiv hjertesvikt (CHF), kronisk nyresykdom (CKD), gammel cerebrovaskulær sykdom ( CVA), levercirrhose og kreft, ble vurdert etter innleggelse. Empiriske antibiotika ble administrert i løpet av den første timen i alle tilfeller mistenkt med UTI. Hos hemodynamisk stabile pasienter ble intravenøs første generasjon cefalosporin pluss aminoglykosid (hvis ingen nedsatt nyrefunksjon) eller andre generasjon cefalosporin alene ble foreskrevet som empirisk antibiotika. For pasienter med ustabil hemodynamisk tilstand ble det derimot gitt bredspektret antibiotika med aggressiv intravaskulær volumerstatning. Antibiotisk justering i henhold til kulturresultatene og antimikrobiell følsomhet ble videre arrangert under sykehusinnleggelse. Daglige vitale tegn inkludert blodtrykk, temperatur, puls og luftveier ble registrert hver 8. time av sykepleier for pasientene som var hemodynamisk stabile. For pasienter som var hemodynamisk ustabile, ble vitale tegn registrert hver 2. til 6. time om dagen.
2.4. Viktige utfall og sluttpunkter
Det primære utfallet var dikotom. Pasientene ble delt inn i to grupper: (1) tilfeller med septisk sjokk ved innleggelsestidspunktet eller under sykehusinnleggelse og (2) tilfeller uten septisk sjokk. Vi undersøkte pasientens underliggende medisinske tilstander med potensial til å bidra til UTI-mediert sjokk. Disse inkluderer (1) underliggende generell tilstand (alder og kjønn) og komorbiditeter (DM, hypertensjon, CHF, CAD, CKD, levercirrhose, gammel CVA og malignitet), (2) nyrefunksjon ved baseline, (3) innholdende urinveiskateter før UTI, (4) AKI under sykehusinnleggelse, og (5) urosepsis. CAD ble diagnostisert av kardiolog i henhold til hvile- og treningselektrokardiogram, ekkokardiografi, radionuklidskanning og koronar angiografi. CHF ble diagnostisert i henhold til New York Heart Association Functional Classification. AKI ble diagnostisert med glomerular filtration rate (GFR) reduksjon på mer enn 50% eller dobling av serumkreatinin under sykehusinnleggelse sammenlignet med baseline nyrefunksjon i henhold til The RIFLE kriteriene, foreslått av gruppen Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). GFR ble estimert basert på serumkreatinin og Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) ligning. I følge KDOQI CKD-klassifisering ble CKD-stadiet tildelt basert på nivået av baseline nyrefunksjon og uavhengig av diagnose. Bakteremi er en invasjon av blodbanen av bakterier bekreftet av blodkultur. Komorbiditeter ble oppnådd gjennom medisinsk kartlegging og pasientintervju.
2.5. Statistisk analyse
Beskrivende statistikk ble uttrykt som gjennomsnitt ± standardavvik for kontinuerlige variabler og prosent for kategoriske variabler. Forskjellene mellom kategoriske variabler mellom gruppene ble analysert ved chi-kvadrat test, og kontinuerlige variabler ble analysert ved enveis ANOVA test. Multivariate logistiske regresjonsanalyser ble brukt for å identifisere risikofaktorer assosiert med sjokk under innleggelse. Godhetspassformen til den logistiske regresjonsmodellen ble vurdert av Hosmer og Lemeshow-testen, og forklaringskraften ble rapportert med Nagelkerkes pseudo-firkant. En tosidig sannsynlighetsverdi mindre enn eller lik 0,05 ble ansett som statistisk signifikant. Statistiske analyser ble utført ved bruk av SPSS 15.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL).
3. Resultater
4. Diskusjon
Urinveisinfeksjon og septisk sjokk er begge blant de eldste og mest presserende problemene innen medisin. Med økt bevissthet og avansert moderne medisin har klinikere tatt store skritt for å redusere risikoen for forestående død forbundet med urosepsis. I følge tidligere studier kan frekvensen av septisk sjokk for UTI-pasienter variere fra 20,8% til 32,9% basert på forskjellige underliggende forhold. I den nåværende studien var forekomsten av septisk sjokk hos UTI-pasienter som nødvendiggjorde innleggelse 11,3%, med en bakteriemi på 27,9%, AKI 12,7% og dødelighet 0,28%. Flere faktorer som tilskriver septisk sjokk har tidligere blitt rapportert blant UTI-pasienter, inkludert helsevesenet assosiert infeksjon, levercirrhose og bruk av urin kateter.I studien vår har vi identifisert at en historie med CAD eller CHF og AKI uavhengig er assosiert med septisk sjokk for pasienter med UTI. Vi foreslår at UTI-pasienter med underliggende CAD og CHF har økt risiko for å utvikle septisk sjokk.
En økning i hjertebyrden er notert blant pasienter som led av sepsis, spesielt alvorlig sepsis. På grunn av fallet i total perifer motstand, må innsatsen for å opprettholde tilstrekkelig blodtrykk og gjennomsnittlig arterietrykk omfatte en økning av hjertevolumet (CO). I tillegg kan oppbevaring av et stort antall leukocytter i koronarmikrosirkulasjonen, autonom dysfunksjon, betennelsesindusert indre hjerteinfarktdepresjon, mitokondrie dysfunksjon og apoptose alle bidra til utvikling av sepsis-indusert hjerteinfarktdysfunksjon og føre til deprimert hjertekontraktilitet hos pasienter med sepsis. . Med transesophageal ekkokardiografi, Vileillard-Baron et al. fant at 60% av intuberte pasienter med septisk sjokk opplevde global venstre ventrikulær (LV) hypokinese i løpet av de første 3 dagene av sepsis. Tre viktige kardiovaskulære hendelser er identifisert når sepsis utvikler seg fra alvorlig sepsis til septisk sjokk. Dette inkluderer en reduksjon i intravaskulært volum på grunn av kapillærlekkasje, en reduksjon i vaskulær tone og en undertrykt hjertekontraktilitet. UTI-pasienter med alvorlig sepsis kan være tilstede med både LV-utkastningsfraksjon (EF) depresjon og alvorlig hjerneslagvolumreduksjon. Når CO ikke klarer å øke hensiktsmessig for kompensasjon, fører fallet i gjennomsnittlig arterielt trykk til septisk sjokk. Pasienter med hjerteinfarkt har betydelig høyere dødelighet sammenlignet med septiske pasienter uten kardiovaskulær funksjonsnedsettelse. Så vidt vi vet er det imidlertid ingen tidligere undersøkelse som undersøkte risikoen for hjerteinfarkt hos UTI-pasienter. I vår studie var prosentandelen CAD og CHF blant pasientene med septisk sjokk 13,8% og 12,5%, mens de var 5,7% og 2,5% blant pasientene uten septisk sjokk. Oddsforholdene for septisk sjokk blant pasienter med CAD og CHF var henholdsvis 3,78 og 4,64. Pasienter med CAD eller CHF har større sannsynlighet for nedsatt hjertekontraktilitet og hjerteinfarkt dysfunksjon. Septisk sjokk kan i tillegg føre til ytterligere forverring av hjertets kontraktilitet hos de som ikke klarer å øke hjertevolumet riktig. Derfor er det mer sannsynlig at pasienter med CAD eller CHF sammen med alvorlig UTI utvikler seg til septisk sjokk enn de uten. For å forhindre overhengende dødelighet hos UTI-pasienter med underliggende CAD og CHF, kan årvåkenhetsgjenopplivning og tidlig bredspektret antimikrobiell behandling anbefales.
Eldre alder er også assosiert med høyere risiko for septisk sjokk hos UTI-pasienter (versus år gammel,) med et oddsforhold på 1.021 inkrementert hvert år i univariat logistisk regresjonsmodell. Forekomsten av UTI hos eldre er mye høyere enn hos yngre individer. Som rapportert, har minst 20% av kvinnene og 10% av mennene 65 år eller eldre bakteriuri. I vår studie er 59,8% (423/710) av alle tilfeller over 65 år. Det er kjent at forskjellige patogenforsvarsmekanismer endres sammen med alderen. Disse inkluderer resesjon av cellemediert immunitet, obstruktiv uropati og neurogen dysfunksjonsrelatert blæreforsvarendring, bakteriell reseptivitetsintensivering av uroepitelceller, fekal og urininkontinensrelatert forurensning, urinrørinstrumentering og kateterisering, og hormonrelaterte antibakterielle faktorer reduksjon i prostata og skjede. Ikke desto mindre er alder en kjent tradisjonell risikofaktor for høyt blodtrykk, dyslipidemi, nedsatt glukosetoleranse og fedme. Siden disse fortsatt er de viktigste modifiserbare risikofaktorene for utvikling av koronararteriesykdom som rammer eldre, er det rimelig å anta at CAD, bortsett fra vertsimmunendring, også kan bidra til utviklingen av urosepsis til septisk sjokk blant eldre. I studien vår hadde eldre pasienter (65 år eller eldre) en høyere rate på CAD (9,69% (41/423) versus 2,09% (6/287)) og CHF (5,44% (23/423) versus 1,05% ( 3/287)) sammenlignet med yngre pasienter. Videre var alle pasienter (11/11) med CAD og UTI-relatert septisk sjokk og 90% (9/10) av pasientene med CHF og septisk sjokk i alderen 65 år eller mer, henholdsvis. Eldre er definitivt i fare for UTI-relatert septisk sjokk i analysen vår. Vi antok at dette kan være på grunn av modifikasjon av forsvarsmekanismen eller utviklingen av hjertesykdommer som CHF og CAD.
Sepsis og septisk sjokk er de vanligste utløserne av AKI. Likevel er patofysiologien til AKI i sepsis kompleks og multifaktoriell. Dette inkluderer intrarenale hemodynamiske endringer, endotel dysfunksjon, infiltrasjon av inflammatoriske celler i nyreparenkymet, intraglomerulær trombose og obstruksjon av tubuli med nekrotiske celler og rusk.Fordi septisk sjokk ytterligere kan aktivere det sympatiske nervesystemet og renin-angiotensin-aldosteron aksen, er det mer sannsynlig at pasienter med septisk sjokk har AKI. Tidligere studier har antydet at septisk sjokk kan bidra til utvikling av AKI opptil 45 til 60%, og pasienter med alvorlig AKI har økt risiko for nyresykdom i endestadiet og til og med død. I studien vår fant vi at pasienter med septisk sjokk hadde større sjanse for AKI sammenlignet med de uten. Spesielt utviklet 26,3% av UTI-pasienter med septisk sjokk AKI-episode. Siden sepsis-relatert AKI fører til dårlige resultater, er tidlig og passende antibiotikabehandling, aggressiv gjenoppliving og nøye overvåking av endringer i nyrefunksjonen nødvendig for tidlig å oppdage og forhindre utvikling av AKI hos pasienter med urosepsis.
På grunn av anatomiske forskjeller er kompleksiteten av UTI blant menn og kvinner betydelig forskjellig. Imidlertid er lite kjent om risikoen for septisk sjokk mellom de to. Her viste vi at begge kjønn delte lignende risikofaktorer. CHF er betydelig en risikofaktor for septisk sjokk, og AKI er assosiert med septisk sjokk i begge kjønn. Selv om forekomsten av UTI kan variere mellom kjønn, er risikoen for komorbiditet for UTI-pasienter lik mellom de to.
Det er flere begrensninger i studien vår. For det første kan datainnsamlingen i retrospektive studier være partisk og påvirket av manglende data. I et forsøk på å unngå skjevhet samlet vi imidlertid inn dataene med et standard skjema. I tillegg ble prosessen ledet av en senior nefrolog gjennom ukentlige møter. For det andre ble valgene av empiriske antimikrobielle midler gjort av behandlende leger uten streng forening. Reseptet på antibiotika ble imidlertid overvåket av infeksjonskontrollenheten på sykehuset med protokoller som spesifiserte bruken av antibiotika. Som et resultat var variasjonene av antibiotika som ble brukt mellom forskjellige leger ikke dyp i denne studien. For det tredje ble studien vår gjort i et enkelt institutt, og resultatene kan derfor ikke generaliseres. Men fordi sykehuset vårt er et akuttomsorgssykehus, var pasientene i denne studien ikke høyt utvalgte. Dette reduserer den begrensende generaliserbarheten av resultatene.
Avslutningsvis kunngjorde vi at pasienter med medisinsk historie med CAD eller CHF har høyere risiko for septisk sjokk når de lider av UTI til tross for behandling. I tillegg hadde pasienter med septisk sjokk relatert til UTI en risiko for å utvikle AKI. Derfor anbefales tidlig og aggressiv behandling for UTI-pasienter, spesielt de i høyrisikogruppen, for å forhindre påfølgende behandlingssvikt hos UTI-pasienter.
Opplysning
Chih-Yen Hsiao og Huang -Yu Yang blir begge ansett som første forfatter.
Interessekonflikt
Forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikt med hensyn til publiseringen av denne artikkelen.
Forfatteres bidrag
Chih-Yen Hsiao og Huang-Yu Yang bidro like mye til dette arbeidet.
