DIAGNOSE OG BEHANDLING
Klinisk undersøkelse av en pasient med kolestatisk kløe kan være helt normal. Gulsott er fraværende hos de fleste pasienter, og dets tilstedeværelse antyder vanligvis avansert stadium av underliggende leversykdom eller alvorlig galdeobstruksjon. Figur 1 viser en foreslått tilnærming til vurdering og håndtering av kolestatisk kløe av fastleger.
En foreslått tilnærming til behandling av kolestatisk kløe i primærhelsetjenesten.
Kolestatisk biokjemi (forhøyet serum ALP), spesielt hos kvinnelige pasienter, bør be om kontroll av leverens autoimmune profil (spesielt AMA) og serumimmunglobuliner. I alle tilfeller av mistanke om kolestatisk kløe er det viktig å utføre en transabdominal ultralydskanning for å vurdere lever- og gallearkitektur for å utelukke galleobstruksjon (obstruktiv kolestase). Tilstedeværelse av intrahepatisk kanalutvidelse ved ultralyd antyder vanligvis galleobstruksjon, og som sådan bør pasienten henvises til sekundærbehandling (gastroenterologi, hepatologi eller kirurgi) for videre undersøkelser (computertomografi, magnetisk resonansavbildning eller magnetisk resonans kolangiopankreatografi) også som behandling (ledelse innebærer vanligvis endoskopi og / eller intervensjonell radiologi og / eller kirurgi avhengig av etiologi og nivå av galdeobstruksjon). Hvis mistanke om malignitet (for eksempel uforklarlig vekttap) er årsaken til galdeobstruksjon, bør pasienter henvises til en hurtig 2-ukers ventetid (2WW) henvisningsvei.
Empirisk behandling med retningslinje anbefalt antipruritic medisiner bør startes tidlig mens passende undersøkelser og henvisninger blir arrangert. Dette er hovedsakelig fordi kolestatisk kløe sjelden forbedres spontant, og hvis den ikke blir behandlet, kan den bli vedvarende og alvorlig og kan påvirke søvn og humør, noe som kan bidra til angst, depresjon, tretthet og nedsatt livskvalitet. I motsetning til vanlig praksis blant klinikere, har antihistaminer (som klorfenirmin, cetirizin, loratadin, fexofenadin og hydroksyzin) ikke vist seg å være effektive ved kolestatisk kløe.5 Antihistaminer forverrer tretthet og siccasymptomer (tørr munn og tørre øyne) av PBC. Imidlertid, på grunn av deres beroligende egenskaper, kan noen antihistaminer midlertidig lindre kløe ved å indusere søvn. Bruken av fuktighetskrem, mykningsmidler og andre aktuelle preparater har ikke blitt sendt til studier hos pasienter med kolestase-kløe; bruk av dem bør imidlertid oppmuntres til å holde huden sunn.3 Vår standard praksis er å oppmuntre alle pasienter med kløe til å bruke lokal påføring av vandig krem med 1% mentol (for sin kjølevæskeeffekt). Denne behandlingen kan være tilstrekkelig hos pasienter med mild og lokal kløe.
For moderat til alvorlig, eller generalisert kløe, er anbefalt førstelinjebehandling med oral kolestyramin (colestyramin, Questran® Bristol-Myers Squibb). Det er en ikke-absorberbar anionbytterharpiks som antas å virke ved å fjerne potensielle pruritogener (gallsalter) fra den enterohepatiske sirkulasjonen ved å binde seg til dem og forbedre fekal utskillelse. Det er lisensiert for bruk i kolestatisk kløe. Selv om det generelt tolereres godt, påvirker dets ubehagelige smak holdbarheten (som kan forbedres ved å blande med fruktjuice). Bivirkninger kan omfatte anoreksi, forstoppelse, diaré, ubehag i magen eller oppblåsthet. Colesevelam, en ny harpiks, tolereres generelt bedre, og selv om bevis på dens effekt i kolestatisk kløe er entydig, bør den tilbys til de som drar nytte av kolestyramin, men som ikke er tolerante for smaken eller bivirkningene. Bruk av både colestyramin og colesevelam i primærhelsetjenesten er trygt og trenger ikke overvåking. I en retrospektiv gjennomgang av 92 pasienter med PBC og kløe som ble behandlet mellom 2007 og 2011 i vårt senter i Newcastle, hadde 61% av pasientene behandlet med colestyramin (gjennomsnittlig dose 8 g / dag, median varighet 24 uker) fullstendig eller delvis oppløsning av kløen. . Det er ingen data om bruk av aktuelle behandlinger eller colesevelam i sentrum.
Rifampicin (150–600 mg / dag) og naltrexon (opptil 50 mg / dag), gitt oralt, er retningslinjen som anbefales andre – og tredjelinjemedisiner for de som ikke reagerer på colestyramin / colesevelam. Etter vår erfaring kan fullstendig eller delvis oppløsning av kløe oppnås med rifampicin hos opptil 80% av pasientene, og med naltrexon hos opptil 50% av pasientene. Disse resultatene samsvarer med publiserte studier og metaanalyser av rifampicin og opiatantagonister i kolestatisk kløe.6 På grunn av deres bivirkningsprofil trenger rifampicin og naltrexon regelmessig overvåking og bør ideelt sett settes i gang i sekundærbehandling. Alvorlige bivirkninger assosiert med rifampicin inkluderer hepatitt, hemolytisk anemi, trombocytopeni og nedsatt nyrefunksjon.Rifampicin-indusert levertoksisitet er av alvorlig bekymring, og det er mest sannsynlig at de vil oppstå de første 2 månedene av behandlingsstart. Derfor anbefales sterkt overvåking av LFT hver fjortende dag i løpet av de første to månedene av behandlingen, og minst en gang hver måned. Selv om det er uvanlig, kan hepatitt også assosieres med naltrekson, og derfor anbefales regelmessig overvåking av LFT. Langvarig bruk av både rifampicin og naltrexon er trygt og effektivt ved behandling av kolestatisk kløe, og overvåking av blodprøver kan gjøres i primærhelsetjenesten. Hos pasienter som utvikler unormal LFT, bør behandlingen avbrytes umiddelbart og henvises til sekundærbehandling.
