Diskusjon

Forekomsten av ekkogene foci i vår totale befolkning var 2,4%. Dette er i den nedre enden av intervallet med tidligere rapporterte forekomster på 2,3–9,6% 2, 4-10, men ligner veldig på prevalensen rapportert i lavrisikopopulasjoner. Det er en tendens for at rapportert forekomst av ekkogene foci er høyere i populasjoner med høyere risiko for aneuploidi (tabell 1). Forekomsten av isolert ekkogent fokus i befolkningen vår var lavere, med 1,8%. Vi bekrefter funnene til andre om at utbredelsen av isolert ekkogen fokus er lik på tvers av moderens aldersbånd8, 10. Hvis isolert ekkogen fokus var assosiert med trisomi 21, ville man forvente at utbredelsen av isolert ekkogen fokus ville øke med økende mors alder.

I vår studie ble det hovedsakelig funnet ekkogene foci i venstre ventrikkel (85%), lik 61-88% rapportert av andre2, 4, 10.

Smith ‐ Bindman et al.13 estimerte sensitiviteten til et isolert ekkogent fokus for å oppdage trisomi 21 til 11% (95% KI, 6–18) basert på en meta-analyse av tre publikasjoner4, 6, 7. Winter et al.8 fant at et isolert ekkogent fokus var 8% følsomt i å oppdage trisomi 21 hos kvinner < 35 år. Hvis vi inkluderer den 17 år gamle moren som først ble skannet ved 26 ukers svangerskap, var følsomheten vår for isolert ekkogent fokus ved å oppdage trisomi 21 4%.Nylige publikasjoner har adressert sannsynligheten for at et foster med isolert ekkogent fokus har trisomi 21. I meta-analysen estimerte Smith ‐ Bindman et al.13 sannsynlighetsforholdet til 2,8 (95% KI, 1,5–55) basert på tre publikasjoner. De som argumenterer for isolert ekkogent fokus er assosiert med trisomi 21, baserer sine konklusjoner på sannsynlighetsforhold. Sannsynlighetsforholdet er direkte relatert til følsomhet og omvendt relatert til spesifisitet. For alle populasjoner jo høyere følsomhet, jo høyere sannsynlighetsforhold hvis spesifisitet forblir den samme. Det er uklart hvorfor følsomheten til ekkogen fokus for trisomi 21 er lavere i lavrisikopopulasjoner enn i høyrisikopopulasjoner (tabell 1). Derfor bør direkte oversettelse av sannsynlighetsforhold fra en høyrisiko-populasjon til en lavrisikopopulasjon gjøres med forsiktighet. Studien vår har ikke tilstrekkelig kraft til å avgjøre om sannsynlighetsforholdet i vår lavrisikopopulasjon er forskjellig fra tall avledet fra populasjoner med høyere risiko. Mer nylig har Winter et al.8 bestemt den relative risikoen til å være 1,6 (95% KI, 0,2-12,4), som er statistisk ikke-signifikant. Bromley et al.15 har estimert den relative risikoen til å være 1.

Isolert ekkogent fokus har vært assosiert med trisomi 21 i 33 publiserte tilfeller (tabell 1). Av disse 33 var 10 hos kvinner > 34 år og i 18 var ikke morsalderen oppgitt, men alle var fra høyrisiko-populasjoner4, 6, 7. Bare fem var hos kvinner < 35 år. Av disse fem var tre fra en høyrisiko-populasjon henvist til foster ekkokardiografi10 og svangerskapsalderen ble ikke oppgitt. Den ene var hos en kvinne i alderen 34,7 år, men trippelprøven hadde vurdert risikoen hennes som 1: 1408. Den andre var vår 17 år gamle som først ble skannet ved 26 ukers svangerskap. Vår tolkning fra tidligere studier og vår egen er at det er ingen overbevisende bevis for forhøyet risiko hvis et isolert ekkogent fokus blir sett hos et foster som har mor < 35 år.

Gjør fraværet av ekkogen fokus reduserer risikoen for trisomi 21? Studiene av Smith ‐ Bindman et al.13 og estimeringen fra Bromley et al.15 indikerer at risikoen for trisomi 21 ikke senkes; andre hevder imidlertid at risikoen senkes (sannsynlighetsforhold , 0.4–0.6) 5, 10, 16.

Hvis bare vurderes er studier der populasjonen er klart definert som < 35 år, og ekkogent fokus er et isolert funn ved et obstetrisk sonogram ved svangerskapet på 16–24 uker, så er bare ett tilfelle av trisomi 21 rapportert. Dette fremhever mangelen på litteraturen til dags dato når det gjelder å takle det viktige kliniske spørsmålet om sammenhengen mellom et sonografisk isolert ekkogent intrakardielt fokus og trisomi 21 i en lavrisikopopulasjon. Vi mener at studien vår har spesifikt adressert dette spørsmålet, og vår konklusjon er at fordi det ikke er påvist noen tilknytning før flere studier på lavrisikopopulasjoner er rapportert, er et ekkogent fokus sett ved ultralydundersøkelse i andre trimester hos kvinner i alderen 18–19 34 år skal ikke betraktes som verken økende eller reduserende risiko for aneuploidi. Vi aksepterer at et funn på null ikke gir økt tillit til resultatet17.

Studien vår har en rekke styrker. Vi har utført en omfattende samfunnsbasert studie i en ikke-valgt befolkning som ikke hadde gjennomgått forhåndsscreening ved trippeltesting eller tykkelse av tynnhetsvurderinger i nuchal. Vi ekskluderte kvinner < 18 år på grunn av den økte risikoen for dårlig perinatal utfall18. Fostervannsprøve vil neppe bli tilbudt kvinner < 18 år med mindre man ser en strukturell fosteravvik. Vi ekskluderte også kvinner i alderen ≥ 35 år på grunn av økt risiko for trisomi 21 og andre dårlige fødselsresultater. Våre kriterier for valg av morsalder er de samme som i andre studier9, 15, 19. Vi ekskluderte ekkogene foci sett når det første sonogrammet var etter 24 ukers svangerskap, fordi alternativene for graviditetsbehandling er svært forskjellige i slike tilfeller. Andre har brukt samme utelukkelseskriterium7-9, 11, 12. Vi tok for oss betydningen av tilstedeværelsen av et isolert ekkogent fokus sett i andre trimester hos kvinner i alderen 18–34 år, som er representativt for tid og aldersgruppe for rutinemessige fostermorfologiske skanninger i de fleste institusjoner i verden. Vi adresserte spesifikt assosiasjonen av ekkogent fokus med trisomi 21, unntatt andre aneuploidier, og vi identifiserte det vi mener er alle spedbarn eller fostre med trisomi 21 i løpet av studietiden.

A svakheten i studien vår var at karyotyping ble utført i bare noen få tilfeller; vi antok at klinisk normale spedbarn ikke hadde trisomi 21.Vi har imidlertid et eneste henvisningssenter for alle trisomy 21-spedbarn og ett patologilaboratorium, så det er lite sannsynlig at vi undervurderer antallet live-fødte trisomy 21 spedbarn. Videre etablerte vi ikke spesifikke kriterier for diagnosen echogen fokus. Ettersom samfunnet av sonografer i regionen deltar i de samme faglige utviklingsaktivitetene, er det sannsynlig at kriteriene vil være like, selv om vi godtar at individuelle sonografer så vel som individuelle radiologer er utsatt for personlig skjevhet i enten under- eller overrapportering. ekkogene foci. Vi gjennomgikk bare de bekreftede rapportene om obstetriske sonogrammer og gjennomgikk ikke bildene. Dette kan faktisk betraktes som en styrke snarere enn en svakhet. Prenatale sonogrammer ble utført hos bare 25 av de 38 trisomi 21 spedbarnene. De resterende 13 spedbarn ble født av eldre mødre. Det ser ut til å være en trend i samfunnet vårt for noen mødre med økt risiko for Downs syndrom for å unngå prenatal testing, kanskje fordi de ikke har til hensikt å handle på resultatet. Vi er ikke i stand til å indikere hvor mange trisomi 21 spedbarn som kunne avdekke abnormiteter ved retrospektiv gjennomgang av obstetrisk sonogram, selv om det er vår standard praksis å gjennomgå alle slike sonogrammer, fordi journalføring ikke er tilstrekkelig for retrospektiv gjennomgang.

Avslutningsvis ble det ikke påvist noen tilfeller av trisomi 21 ved ultralydundersøkelse i andre trimester blant fostre med intrakardielt ekkogent fokus i vår lavrisikopopulasjon, noe som indikerer fravær av en tilknytning.