Offene Reposition und interne Fixation (ORIF)
Offene Reposition und interne Fixation (ORIF) von Frakturen von Der radiale Kopf dreht sich um die Grundprinzipien der Gelenkfrakturversorgung: stabile, starre Gelenkoberflächenfixierung und Wiederherstellung von Gelenkkongruenzen und normale Kopf-Hals-Ausrichtung. Während des Anflugs ist es wichtig, dass die LUCL nicht beschädigt wird. Dies kann durch Präparation vor Kopf und Hals vermieden werden. Zum Zeitpunkt der Operation ist eine Untersuchung des LUCL auf Verletzung und Instabilität erforderlich. Die vordere Oberfläche des lateralen Epikondylus wird freigelegt, um eine vollständige Visualisierung der Gelenkfläche zu erreichen. Die Pronation des Unterarms wird zur Unterstützung der Visualisierung sowie zum Schutz der PIN verwendet.
Bei einfachen partiellen Gelenkfrakturen mit Kirschnerdrähten oder Frakturreduktionsklemmen kann eine vorübergehende Reposition erzielt werden. Arthroskopisch unterstützte Reduktionstechniken für den Radialkopf wurden beschrieben; Diese Techniken bleiben jedoch experimentell. Zur Fixierung werden häufig kleine kopflose Kompressionsschrauben oder unter der Gelenkfläche versenkte Schrauben verwendet. Iacobellis et al. behandelte 32 Patienten mit radialen Kopffrakturen mit kanülierten Schrauben von Herbert (12 Fälle) oder Osteomed (20 Fälle). In dieser Studie hatten 25 Patienten Mason Typ II und 3 Mason Typ III Frakturen. Die Fixierung mit Schrauben erwies sich bei nicht zerkleinerten Frakturen des Radialkopfes als wirksam. Periartikuläre Platten mit niedrigem Profil werden für instabile extraartikuläre radiale Halsfrakturen oder kombinierte radiale Kopf-Hals-Frakturen verwendet, um den Kopf am Hals zu befestigen. Die Platten werden in der zuvor beschriebenen nicht-artikulären „sicheren Zone“ des Radialkopfes aufgebracht. Ikeda et al. Berichteten über zehn Patienten mit stark zerkleinerten Frakturen des Radialkopfes (3 Mason Typ III und 7 Mason Typ IV) unter Verwendung von Low- Profil-Mini-Platten. Bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 28,5 Monaten hatten sich alle Frakturen vereinigt und das Ergebnis war bei drei Patienten ausgezeichnet, bei sechs gut und bei einem fair. Smith et al. beschrieben eine Alternative zur Plattenfixierung bei zerkleinerten, verlagerten Patienten Radialkopffrakturen unter Verwendung von schräg ausgerichteten, versenkten Schrauben vom proximalen Radialkopf in den proximalen Hals mit guten funktionellen Ergebnissen und verbessertem Bewegungsbereich im Vergleich zur Plattenosteosynthese; die Ergebnisse waren jedoch statistisch nicht signifikant.
Für zerkleinert Bei Frakturen, bei denen eine ausreichende Reposition schwierig zu erreichen ist, kann die „On-Table“ -Rekonstruktionstechnik verwendet werden. Diese Technik beinhaltet das Entfernen der zerkleinerten Fragmente zur Rekonstruktion auf dem Tisch außerhalb des Patienten vor dem erneuten Einführen und Fixieren am Hals. Businger et al. bewertete den Wert dieser „On-Table“ -Technik bei sechs Patienten mit stark zerkleinerten radialen Kopffrakturen (2 Mason Typ III und 4 Mason Typ IV). Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 112 Monaten hatte ein Patient Symptome degenerativer Veränderungen, aber Bei der Abschlussuntersuchung gab es keine radiologischen Anzeichen einer Devitalisierung.
Es gibt immer noch Kontroversen über den Vorteil der chirurgischen Behandlung dieser Frakturen. Eine Zusammenfassung der relevantesten neueren Literatur ist in Tabelle 1 verfügbar. Einfache, partielle Gelenkfrakturen mit einer Verschiebung von mehr als 2 mm (Mason Typ II) hatten hervorragende Langzeitergebnisse bei nicht operativer Behandlung. Lindenhovius et al. berichteten über das Langzeitergebnis operativ behandelter radialer Mason Typ II-Radialkopffrakturen bei 16 Patienten. Diese Frakturen waren nicht mit einer Luxation des proximalen Unterarms oder Ellenbogens assoziiert. Die Patienten wurden durchschnittlich 22 Jahre nach offener Reposition und interner Fixation mit Schrauben (11 Patienten) oder einer Platte und s bewertet Besatzungen (5 Patienten) und zeigten keinen nennenswerten Vorteil gegenüber den Langzeitergebnissen einer nicht operativen Behandlung dieser Frakturen. Die Exzision des Radialkopfes wurde auch für das Mason Typ II-Frakturmanagement verwendet. Zarattini et al. retrospektiv überprüft 59 Patienten mit Mason Typ II-Frakturen. Vierundzwanzig Patienten wurden mit radialer Kopfexzision behandelt und 35 mit offener Reposition und interner Fixation. Bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 157 Monaten bzw. 125 Monaten hatten Patienten, die mit offener Reposition und interner Fixation behandelt wurden, weniger Restschmerzen, einen größeren Bewegungsbereich und eine bessere Kraft als Patienten, die mit radialer Kopfexzision behandelt wurden. Zusätzlich hatten Patienten, die mit Fixierung behandelt wurden, eine geringere Inzidenz schwerer posttraumatischer Arthritis. Wie bereits erwähnt, sind bestimmte Frakturmuster für das Management mit offener Reposition und interner Fixation besser geeignet. Ring et al. retrospektiv wurden 56 Patienten analysiert, bei denen eine intraartikuläre radiale Kopffraktur mit offener Reposition und interner Fixation behandelt wurde. Dreißig Patienten hatten eine Mason-Typ-II-Fraktur und sechsundzwanzig hatten eine Mason-Typ-III-Fraktur.Von 14 Patienten mit 3 oder mehr Teilen hatten 3 ein Versagen der Fixierung, 6 hatten eine Nicht-Vereinigung, die eine Exzision erforderte, und nur 1 hatte ein zufriedenstellendes Ergebnis. Ihre Studie legt nahe, dass die offene Reposition und interne Fixation am besten minimal zerkleinerten Frakturen mit drei oder weniger Gelenkfragmenten vorbehalten ist.
Komplette Gelenkfrakturen des Radialkopfes (Mason Typ III) stellen eine Behandlungsherausforderung dar. Frakturen mit drei oder mehr mit ORIF behandelten Stücken können eine unvorhersehbare Ulnohumeral- und Unterarmbewegung sowie ein Versagen der Fixierung, Fragment-Nonunion und Osteonekrose entwickeln. Nalbantoglu et al. behandelte 25 Patienten mit zerkleinerten Mason Typ III-Frakturen und Frakturen / Luxationen mit einer Platte und Schrauben. Sie fanden heraus, dass ausgewählte radiale Kopffrakturen und Frakturen / Versetzungen von Mason Typ III mit interner Fixierung zufriedenstellend stabilisiert werden konnten. Lindenhovius et al. verglichen 28 Patienten mit Mason-Typ-III-Frakturen, die entweder mit Exzision (15 Patienten) oder offener Fixation (13 Patienten) behandelt wurden, für eine durchschnittliche Nachbeobachtungszeit von 17 Jahren. Bei der 1-Jahres-Nachuntersuchung gab es keine Unterschiede im Bewegungsbereich sowohl in den Flexions- als auch in den Rotationsbögen. Obwohl der ORIF von Mason Typ III-Frakturen gelegentlich versagt, scheint er das Risiko einer nachfolgenden Ellenbogenluxation zu verringern und im Vergleich zur Exzision vor einer langfristigen Arthrose zu schützen. Ikeda et al. In ähnlicher Weise wurden verbesserte ORIF-Ergebnisse im Vergleich zur Exzision bei 28 Patienten mit größerer Stärke und besserer Funktion festgestellt.
Radialkopfersatz
Es gibt Hinweise auf therapeutische Stufe I, die den Radialkopfersatz unterstützen für Mason Typ III Frakturen im Vergleich zu ORIF. Chen et al. führte eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie für 45 Patienten mit instabilen, zerkleinerten Frakturen des Radialkopfes durch. Bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 2 Jahren führte der radiale Kopfersatz durch eine Metallprothese im Vergleich zu ORIF zu einer günstigen Gelenkfunktion. Weitere Studien zum Vergleich von radialen Kopffrakturen vom Typ III von Mason, die mit interner Fixierung und radialem Kopfersatz behandelt wurden, zeigten ähnliche Ergebnisse.
Die Verwendung einer radialen Metallkopfprothese zur Stabilisierung eines Ellbogens ist attraktiv, da die interne Fixierung von Multifragmenten Verschobene Frakturen des Radialkopfes sind anfällig für frühes oder spätes Versagen. Eine radiale Kopfexzision kann in diesen Fällen zu Instabilität führen, insbesondere wenn die radiale Kopffraktur Bestandteil einer schwereren Verletzung ist, wie z. B. Ellenbogenfrakturversetzungen oder Essex Lopresti-Läsionen. Es gibt verschiedene Arten von Metallprothesen, die derzeit verwendet werden. Die drei Arten von Metallstielen umfassen lose Stiele, Einpressstiele und zementierte Stiele. Lose Stielprothesen wirken als steifer Abstandshalter. Die drei Arten von Metallköpfen umfassen kreisförmige monopolare, kreisförmige bipolare und anatomische. Bipolare Prothesen werden in den radialen Hals eingeklebt und können theoretisch eine verbesserte Kongruenz während der Ellbogenbewegung bewirken. Komplikationen aktueller Konstruktionen hängen mit einer Überfüllung des Gelenks zusammen. Dies führt zu kapitellaren Verschleißproblemen und Instabilität der Fehlstellung.
Es gibt immer noch Debatten über die Behandlung von Mason-Typ-III-Frakturen. Radialer Kopfersatz wurde mit einer verbesserten Patientenzufriedenheit, verringerten Komplikationen und besseren Ergebnissen als ORIF in Verbindung gebracht. Ruan et al. verglichen offene Reposition und interne Fixation mit radialem Kopfersatz bei 22 Patienten mit Mason Typ III-Frakturen. Von diesen Patienten wurden 14 mit einer bipolaren Metallkopfprothese und 8 mit offener Reposition und interner Fixation behandelt. Bemerkenswerterweise waren die Ergebnisse bei 92,9% der Prothesenersatzpatienten und nur bei 12,5% der ORIF-Patienten gut bis ausgezeichnet (p = 0,0004). Chen et al. fanden heraus, dass Patienten, die einen radialen Kopfersatz erhielten, signifikant bessere klinische Ergebnisse (91% gegenüber 65,2%) und signifikant niedrigere Komplikationsraten (13,6% gegenüber 47,9%) erzielten. Die Erholung für einen radialen Kopfersatz erfolgt hauptsächlich in den ersten 6 Monaten mit einer hohen Patientenzufriedenheit nach 3 Monaten, obwohl die Patienten im Vergleich zur unverletzten kontralateralen Seite leichte bis mittelschwere Defizite im Bewegungs- und Kraftbereich aufwiesen.
In ähnlicher Weise haben lose Stielprothesen ermutigende Ergebnisse bei der Behandlung von zerkleinerten radialen Kopffrakturen mit oder ohne damit verbundene Ellenbogeninstabilität erzielt. Moro et al. überprüfte 25 Patienten mit verlagerten, nicht rekonstruierbaren Frakturen des Radialkopfes und stellte fest, dass die Behandlung bei der kurzfristigen Nachsorge sicher und wirksam war. Popovic et al. führte eine prospektive Überprüfung von elf Patienten mit einem Implantat mit losem Stiel durch und fand bei acht der elf Patienten mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 32 Monaten gute bis ausgezeichnete Ergebnisse. Im mittelfristigen Follow-up (Mittelwert 5,3 Jahre) haben Dotzis et al.fanden heraus, dass keiner der 14 Patienten, die mit einer schwebenden Radialkopfprothese behandelt wurden, eine sekundäre Instabilität des Ellenbogens, eine Lockerung des Implantats, einen Cubitus valgus, eine Osteoporose des Capitellums oder Schmerzen im Unterarm oder Handgelenk aufwies.
In einem langen Zeitraum -term Studie, Burkhart et al. zeigten, dass eine bipolare radiale Kopfarthroplastik trotz der Entwicklung radiologischer Anzeichen einer degenerativen Arthritis nach 8,8 Jahren mit guten klinischen Ergebnissen verbunden ist. Harrington et al. führte eine Langzeitüberprüfung von 20 Patienten mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 12,1 Jahren durch. Sie fanden Ergebnisse, die bei 12 Patienten ausgezeichnet, bei 4 Patienten gut, bei 2 Patienten angemessen und bei 2 Patienten schlecht waren. Ihre Ergebnisse legen nahe, dass dieses Konstrukt langfristig gut funktioniert. Silikonprothesen werden nicht mehr als Ersatz empfohlen. Ihnen fehlt die notwendige biomechanische Unterstützung für das Ellenbogengelenk. Metallprothesen sind infolgedessen alltäglich geworden. Als Alternative zu Metallprothesen haben Ricon et al. untersuchten 28 mit Pyrokohlenstoffprothesen behandelte Patienten auf Mason-Typ-III-Frakturen. Die Ergebnisse wurden bei 25 Patienten mit einem hohen Maß an Zufriedenheit und funktioneller Wiederherstellung als gut bis ausgezeichnet angesehen.
Bei Frakturen mit assoziierter Luxation des Ellenbogengelenks oder Versagen des interossären Bandes des Unterarms ist eine Resektion aufgrund der inhärenten Instabilität kontraindiziert . Bei Patienten mit Mason Typ III-Radialkopffrakturen mit intakten Bändern ist eine Resektion jedoch weiterhin möglich. Iftimie et al. zeigten, dass die Resektionsarthroplastik bei Langzeit-Follow-up (Mittelwert 17 Jahre) bei 96% der Patienten zufriedenstellende funktionelle Ergebnisse liefert. In ihrer Serie von 27 Patienten, die mit Entfernung des Radialkopfes behandelt wurden, hatten 26 Patienten gute bis ausgezeichnete Ergebnisse mit einem mittleren Bewegungsbereich von 5 ° –135 °, obwohl bei 24 Patienten osteoarthritische Veränderungen festgestellt wurden.
