게시일 : 2016 년 6 월
전립선 암은 미국 남성들 사이에서 가장 흔한 악성 종양으로, 추정 연간 발병률은 180,890 명입니다. 남성의 새로운 암 사례 5 건 중 1 건 .1 미국 남성의 두 번째로 흔한 암 사망 원인 인 전립선 암은 2016 년 미국에서 26,120 명의 목숨을 앗아 갈 것으로 예상됩니다 .1 거세 저항성 전립선 암 (CRPC) 남성의 경우 ), 중앙 생존 기간은 전이의 존재, 전이의 위치 및 양, 동반 이환의 존재,인지되고 심문 된 증상의 정도 등을 포함하되 이에 국한되지 않는 수많은 요인에 따라 9 ~ 34 개월입니다. .2
전이는 진행성 전립선 암에서 널리 퍼질 수있는 반면, 질병은 주로 뼈 구획에 영향을 미칩니다. 실제로 전립선 암은 뼈로의 전이에 친화력이있어 종양 세포의 성장을 자극하고 전이 및 뼈 병리의 악순환을 촉진하는 인자가 풍부한 매트릭스를 제공합니다 .4 진행성 전립선 암의 초기 단계에서 악성 세포가 분리됩니다. 원발성 종양에서 국부적으로 이동하여 혈액 또는 림프관을 침범하고 몸 전체에 퍼질 수 있습니다. 4-6 혈류에 들어가면 전이성 세포 (즉, “종자”)는 원발성 종양 외부에서 생존율이 감소합니다 (즉, “고향”) 면역 체계의 방어로 인해 이식을 위해 적절한 “토양”이 필요합니다 .5 결과적으로 “씨앗”은 우선적으로 뼈로 이동할 수 있습니다 (그림 1에 표시된 “숙주 지”). .4-6
진행성 전립선 암 남성의 약 90 %는 뼈 전이가 발생하고 8 안드로겐에 민감한 상태에서 비전 이성 (M0) CRPC로 전환되는 남성의 약 50 %는 2 년 이내에 뼈 전이가 발생합니다 .9 전이적색 골수가 가장 풍부한 척추, 골반 및 갈비뼈에서 우선적으로 발생합니다 .5,6뿐만 아니라 두개골과 사지의 긴 뼈에서도 발생합니다 .5,6,8
뼈의 가변 이동 경로 전이
임상 적으로 국부 화 된 전립선 암이있는 대부분의 남성은 골전이를 일으킨 후 원발성 종양이 제거 된 후 수년이 지나면 초기 중재 요법과 생화학 적 재발 / PSA 재발의 초기 징후 사이에 시간이 지연 될 수 있습니다. 3 전이성 전립선 암 세포는 전이성 진행을 유도하는 증식 성 표현형으로 변하기 전에 골수에서 몇 년 동안 휴면 상태로 남아있는 것으로 생각됩니다 .3 전체 게놈 시퀀싱은 초기 종양 형성부터 거세 저항성의 발달에 대한 전이성 잠재력 .10 게놈 연구 결과는 휴면에서 프롤로의 진행 이론을 뒷받침합니다. 공통 유산을 공유하는 종양 세포는 유전 적 각인을 유지하면서 한 부위에서 다른 부위로 이동합니다 .10 이러한 연구에서 단클론 및 다 클론 전이성 종양 세포는 다른 부위와 분리 된 파동이 아닌 먼 부위 사이에서 우선적으로 자주 이동하는 것으로 나타났습니다. 원발성 종양 (그림 2) .10 이러한 관찰은 “종자 및 토양”가설을 뒷받침합니다.이 가설은 전이 가능성이 항상 원발성 종양에서만 가변적이지는 않지만 지연된 사건으로 획득되거나 먼 전이 부위에서 발생할 수 있습니다. .10
뼈 전이는 높은 사망률과 관련이 있습니다
뼈 전이성 질환은 전립선 암 남성의 예후가 좋지 않음을 나타내며 상당한 사망률과 관련이 있습니다. 전립선 암 환자 23,087 명을 대상으로 한 덴마크 코호트 연구에서 진단 당시 골 전이가없는 남성 22,404 명 중 56 %가 5 년 동안 살아 남았습니다 (95 % 신뢰 구간 : 54.9-56.7). 뼈 전이로 진단되었습니다 (95 % CI : 2.2-3.4) .11 전이 부위는 심각한 예후와 관련이있을 수 있습니다. 1991 년에서 2009 년 사이에 전이성 전립선 암을 앓은 SEER 데이터베이스의 3,857 명의 남성을 분석 한 결과, 뼈에서 여러 전이성 부위로의 진행은 사망률 증가와 관련이있었습니다 (그림 3) .12 그 분석에서 전이 부위는 조정 후 특히, 골 전이만있는 환자는 림프절 침범 만있는 남성에 비해 사망 확률이 1.5 배 더 높았습니다 (P = 0.02) .12 또한 뼈와 내장이있는 남성은 전이는 뼈 전이만있는 남성에 비해 사망 확률이 1.3 배 더 높았습니다 .12 (그림 3 참조)
뼈 전이가 삶의 질에 미치는 영향
사망률 고려 사항을 제외하고, 뼈 전이는 또한 뼈 전이의 질에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다. 관련 효과의 결과로서의 삶.피로가 mCRPC를 가진 남성이 언급 한 가장 스트레스가 많은 증상 인 반면, 뼈 전이가있는 14 명의 환자는 또한 통증과 활동을 제한하는 생활 방식, 불편 함, 15,16 사지 쇠약, 15 신경 장애, 17 호흡 곤란, 15 장애 운동, 15 손실을 경험할 수 있습니다. 방광 및 장 기능, 15 경미한 감각 상실 또는 무감각, 15 식욕 상실, 18 수면 장애 .16 특히 Bayer HealthCare가 의뢰 한 2015 년 미국 조사에 따르면 진행성 전립선 암 남성의 거의 7 명 중 7 명 (68 %)이 의료 서비스 제공자에게 증상을 무시하거나 과소보고합니다 .19 설문 조사 참가자가 가장 일반적으로보고 한 증상은 다음과 같습니다 .19

• • 피로 : 85 %
• • 전신 통증 또는 아픔 : 55 %
• • 무감각 또는 쇠약 : 55 %
• • 통증으로 인한 수면 장애 : 42 %
• • 어려움 정상적인 활동 수행 : 40 %
• • 통증으로 인한 불안 또는 고통 : 40 %
• • 구토 : 25 % 18
• • 식욕 상실 18

증상의 빈도와 일상적인 과소보고를 감안할 때, 의료 전문가는 환자 및 간병인 (보통 배우자 또는 다른 가족)과 증상에 대해 집중하고 이에 대해 더 적극적으로 논의해야합니다.
뼈 전이의 경제적 부담
뼈 전이성 질환은 특히 환자가 골격 관련 사건 (SRE)을 경험할 때 미국 의료 시스템에 상당한 경제적 부담을 안겨줍니다. SEER 데이터베이스에서 가져온 모델은 1991 년부터 2002 년까지 전립선 암 진단을받은 65 세 이상 남성의 1 인당 평생 의료 비용이 $ 140,501 (95 % CI : $ 140,252- $ 140,780)로 추정되었습니다. 4 기 전이성 (M1) 전립선 암 및 SRE를 앓고있는 1,131 명의 노인 환자의 건강 관리 이용 비용에 대한 대응 사례 대조 연구에서 동시 수술과 함께 척수 압박을받은 환자의 평균 비용은 $ 82,868 (95 % CI : $ 67,472- 98,264 달러). 다음으로 가장 비싼 SRE 그룹은 골 수술 만받은 그룹 ($ 37,496; 95 % CI : $ 29,684- $ 45,308), 병리학 적 골절과 동시 수술 ($ 34,169; 95 % CI : $ 25,837- $ 42,501), 척수 압박 만받은 그룹 ($ 25,793; 95 % CI : 20,933- $ 30,653) 및 병리학 적 골절 만 ($ 14,649; 95 % CI : 6,537- $ 22,761).
골 전이성 질환의 조기 발견이 가치가 있습니까?
전립선 암에서 골 전이의 중요한 예후 및 경제적 의미로 인해 연구자들은 골 전이성 질환의 조기 발견이 가치가 있는지 조사하게되었습니다. M0 기 거세 저항성 질환 (즉, 주변 림프절을 넘어 전이되지 않은 전립선 암)이있는 남성의 경우, 전립선 암 방사선 진단 검사 (RADAR) 그룹은 전립선 특이 항원 ( PSA) 수준은 최소 2ng / mL입니다. 이전 스캔이 음성 인 경우 RADAR 그룹은 PSA가 5ng / mL 일 때 두 번째 스캔을 권장하고 3 개월마다 PSA 테스트를 기반으로 PSA 수준이 두 배가 될 때마다 스캔을 반복합니다. 이 그룹은 실제로 과잉 이미징에주의하므로 새로 진단 된 저 위험 환자와 대부분의 중간 위험 환자를 스캔하는 것을 권장하지 않습니다. 비용 효율성 측면에서 RADAR 그룹은 테크네튬 99 (99mTc) 및 복부 / 골반 / 가슴 컴퓨터 단층 촬영 (CT)을 초기 테스트를위한 영상 방식으로 사용하는 기존의 뼈 신티 그래피를 권장합니다 .22 다른 새로운 영상 방식을 사용할 수 있습니다 (표 1). RADAR 그룹은 양전자 방출 단층 촬영 (PET) 또는 CT (특히 골전이 검출을 위해)와 함께 일반 방사선 촬영, 자기 공명 영상 (MRI) 및 18F- 불화 나트륨 (NaF)을 사용할 것을 제안합니다. 이러한 검사는 모호한 병변을 명확히하는 데 필요할 수 있으므로 필요한 경우 의사의 재량에 따라 수행해야합니다 .22,23 (표 1 참조)
표 1에서 볼 수 있듯이 18F-와 같은 추적자를 사용한 PET / CT 스캔 NaF는 골 신티 그래피보다 우수한 민감도와 특이성을 제공하며 가이드 라인에 자주 포함됩니다 .22
뼈 전이성 질환의 위험을 예측하기위한 ALP 및 PSA 사용
뼈 알칼리성 포스파타제 (ALP)와 함께 사용할 경우 PSA는 무증상, 치료 경험이없는 전립선 암을 앓고있는 203 명의 남성을 대상으로 한 연구에서보고 된 바와 같이 골 전이성 질환 발병 위험을 예측하는 효과적인 독립적 마커가 될 수 있습니다 (표 2). 이 연구의 다변량 분석에서, 상승 된 ALP 및 PSA (상승 된 PSA 또는 상승 된 ALP를 가진 환자가 양성으로 분류 된 환자)의 조합은 98.2 %의 민감도와 다음의 특이성으로 골 전이를 검출하기위한 최상의 스크리닝 값을 나타 냈습니다. 48.6 % .26 ALP 및 PSA는 RADAR 그룹 권장 사항과 함께 무증상 개인의 골 전이 시작을 감지하는 데 사용할 수 있습니다.22,26 (표 2 참조)
전체 생존에 대한 예후 인자로 주요 뼈 관련 매개 변수 모니터링
표 3에 나열된 매개 변수를 포함한 여러 뼈 관련 매개 변수가 전체 생존에 대한 개별 예후 변수로 검증되었습니다. mCRPC 환자 .27 국제 다기관 무작위 이중 맹검 3 상 시험에 등록한 1,901 명의 환자를 대상으로 한 여러 뼈 특이 적 매개 변수의 예후 값을 분석 한 결과, 다음 요인이 더 긴 생존과 유의하게 연관되어있었습니다. 표 3)
질병 진행에 따른 치료 접근 방식 변경
전이의 유무는 전립선 암 관리에 대한 임상 적 접근에 영향을 미치는 가장 중요한 요인 중 하나입니다 .22 전이성 전립선 암의 부위 / 양은 시간이 지남에 따라 진화 할 수 있습니다. 암이 뼈로 퍼지면 임상의는 치료 적 접근 방식을 tre에서 전환하는 방식으로 재고해야합니다. 뼈 전이성 질환에 대한 임상 적 치료가 결과에 영향을 미칠 수 있기 때문에 원발성 전립선 암뿐만 아니라 뼈 전이 치료에도 영향을 미칠 수 있습니다 .3,10 마찬가지로 암이 뼈에서 내장으로 퍼지면 임상 적 접근은 내장 치료에 초점을 맞춰야합니다. 전이도 마찬가지입니다 .28

요약
전립선 암 치료 계획을 수립 할 때 임상의는 전이성 질환 부위, 위치 및 종양 부담이 시간이 지남에 따라 어떻게 진화 할 수 있는지에 대한 의미를 고려해야합니다 .10,22 진행성 전립선 암은 4-6 진행성 전립선 암을 가진 남성의 대다수가 골전이를 일으키기 때문에 그 존재는 예후가 좋지 않음을 나타내며 사망률과 이환율 증가와 관련이 있습니다 .8,12 골전이가있는 남성 일반적으로 삶의 질에 부정적인 영향을 미칠 수있는 여러 가지 다양한 증상을 경험합니다 .13-18
따라서 뼈 전이의 조기 발견은 임상 의사 결정에 도움이 될 수 있습니다. 검사실, 임상, 환자 및 간병인의 증상 평가에 의해 심문 될 수 있습니다. RADAR 그룹은 전립선 암 환자에서 전이를 조기에 식별 할 수있는 구체적인 전략을 권장합니다 .22 또한 ALP와 PSA는 골 전이성 질환의 위험을 예측하는 데 효과적인 지표가 될 수 있습니다 .26 마지막으로 전립선 암은 사망률 증가와 관련이 있기 때문입니다. 질병은 국소 적에서 여러 전이성 부위로 이동합니다 .12 질병이 진행됨에 따라 임상의가 임상 접근 방식을 조정하는 것이 중요합니다 .22
작성자 : Neal Shore, MD, FACS

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