I. Sick Sinus Syndrome : 모든 의사가 알아야 할 사항.

Sick sinus syndrome (SSS)은 부비동 결절 기능 장애 (SND)로 더 잘 알려져 있으며 다음과 같은 다양한 심장 부정맥을 포함하는 용어입니다. 그들의 기초는 부비동 결절 충동의 시작 또는 전파의 이상입니다. SND는 내인성 또는 외인성으로 분류 될 수 있습니다.

내인성 SND는 부비동 결절 또는 인접한 심방 조직의 이상으로 인한 것입니다. 병인은 일반적으로 부비동 결절 및 결절 주위 심방 조직의 흉터를 동반 한 퇴행입니다.

SND는 심근 경색, 제한성 또는 울혈 성 심근 병증 및 일부를 포함하여 이러한 구조의 퇴화 또는 파괴와 관련된 다른 상태에서도 발생할 수 있습니다. 선천성 심장 질환의 교정을위한 심장 수술. 외인성 SND는 다른 원인 (갑상선 장애, 약물 또는 약물 상호 작용, 자율 신경계 장애 또는 영향 또는 극심한 체온)으로 인해 발생합니다.

II. 진단 확인 : 환자에게 Sick Sinus Syndrome이있는 것이 확실합니까?

진단은 심전도를 통해 이루어집니다. SND는 심방 서맥 부정맥, 빈맥 또는이 둘의 조합으로 나타날 수 있습니다.

3 초 이상의 보 행성 부비동 정지는 드물고 SND를 나타낼 수 있습니다. 부비동 정지는 부비동 정지 또는 부비동 출구 차단으로 인한 것일 수 있습니다.

SND와 관련이 있거나 SND를 나타내는 다른 리듬은 중증 부비동 서맥, 발작성 심방 빈맥 (전통적으로 빈맥 후 전환 일시 정지 유무에 관계없이 관련된 서맥 부정맥과 함께)입니다. 소위 tach-brady 증후군) 및 AV 결절 차단 약리 요법이 없을 때 심실 속도가 느린 만성 심방 세동).

크로노 트로픽 무능력은 SND의 또 다른 증상입니다. 운동으로 심박수를 증가시킬 수 없다는 것입니다.

시간성 무능력을 정의하는 데는 다양한 정량적 기준이 있습니다. 하나는 최대 운동 심박수 100bpm을 달성 할 수 없다는 것입니다. 또 하나는 연령에 맞게 조정했을 때 예상되는 최대 심박수의 80 %를 달성 할 수 없다는 것입니다.

SND는 항 부정맥제를 시작한 후 처음 나타날 수 있습니다. 때때로 SND는 약물로 인한 것이지만 다른 경우에는 내인성 SND를 가려 내거나 악화시킬 수 있습니다.

SND의 첫 번째 증상이 중단 될 수있는 약리 요법이거나 대체 약물이있는 경우, 장기간 모니터링을 통한 약물 및 관찰은 내인성 SND와 외인성 SND를 구별하는 데 적절할 수 있습니다.

약리 요법이 SND를 유발하는 경우 일반적으로 SND에 대한 기본 (내인성) 생리 학적 기질이 있지만 임상 적으로 명확하지 않거나 중요한. 증상이있을 수도 있고 없을 수도 있습니다.

SND 진단에 증상의 유무는 필요하지 않지만 치료 권장 사항의 결정 요소입니다. 외인성 원인은 약물 평가, 혈액 검사 (갑상선 이상), 관련 자율 신경 기능 장애 (의심되는 경우) 평가로 해결됩니다.

A. 역사 파트 I : 패턴 인식 :

SND를 가진 일반적인 환자는 심전도 (ECG), 외래 모니터링 24 시간 기록, 장기 심전도 이벤트 모니터링 또는 외래 환자 원격 측정 기록을 통해 감지 된 부정맥을 나타냅니다 (아래 진단 테스트 참조). ).

기록은 정기 검사 (ECG)의 일부로 표시되거나 모니터링의 경우 12- 리드 ECG에서 발견 된 결과 또는 증상에 따라 표시되었을 수 있습니다. 증상은 다양한 심전도 징후에 따라 다양합니다.

두근 거림 (PAC, 발작성 심방 빈맥 또는 심방 세동으로 인한), 피로 (서맥 또는 시간성 무능으로 인한), 어지러움 등이 포함될 수 있습니다. , 또는 실신 (일시 정지에서). 보다 비정상적인 증상으로는인지 이상, 주기적 다뇨증 (발작성 심방 빈맥 또는 심방 세동이 발생하거나 직후 경험 한 심방 나트륨 이뇨 펩티드의 방출과 관련된 심방 팽창과 관련됨), 혈전 색전 현상 (서맥 유발 협착 혈관의 저관류 또는 색전 관련 심방 세동).

증상없이 심전도 소견이없고 비특이적 심전도 소견이없는 경우가 많기 때문에 심전도 이상과 증상의 상관 관계는 가장 적절한 치료법을 가장 잘 결정하기위한 인과 관계를 확립하는 데 가장 중요합니다. 접근.

B. 역사 파트 2 : 유병률 :

SND의 유병률은 많은 환자가 무증상이기 때문에 알려지지 않았습니다.또한 심박수 또는 일시 중지를 비정상적으로 느리게 정의하는 기준은 임의의 숫자보다 증상의 연관성에 더 많이 의존합니다.

SND는 일반적으로 7 ~ 80 년대에 진단되며 몇 가지 연구에서 평균 연령 65 세. 젊은 환자에게 나타날 수있는 드문 가족 성 SND 사례가 있으며, 그중 일부는 긴 Q-T 증후군과 관련이있을 수 있습니다.

C. 역사 파트 3 : 아픈 부비동 증후군을 모방 할 수있는 경쟁 진단.

SND의 감별 진단에는 만성적으로 높은 미주 긴장도가 포함됩니다.

이러한 환자는 증상이없고 종종 어리고 일반적으로 우수한 신체 상태와 운동. 갑상선 질환은 특정 치료가 필요하기 때문에 배제되어야하며, 일반적으로 부정맥 문제가 해결됩니다.

D. 신체 검사 결과.

신체 검사는 진단을 내리는 데 거의 도움이되지 않습니다. 검사 중 휴식 서맥은 일반적으로 SND 환자의 증상과 관련이 없습니다.

E. 어떤 진단 테스트를 수행해야합니까?

진단 심전도 이상과의 상관 관계는 관리 결정을 가장 잘 안내하는 데 필요합니다. 휴식중인 심전도는 일반적으로 드러나지 않거나 증상이없는 비 진단 적 이상을 보여줍니다.

다음 단계는 외래 모니터링을받는 것입니다. 이는 24 시간 검사일 수 있습니다 (수율이 매우 낮지 만 장기 모니터링 전에 보험사가 요구할 수 있음).

흥미롭게도 최대 15 %의 환자가 부정맥없이 증상을 경험합니다. 똑같이 유용한 정보를 제공합니다. 24 시간 모니터링이 드러나지 않거나 증상이 매일보다 덜 자주 발생하는 경우 이벤트 레코더 또는 외래 환자 원격 측정이있는 장기간 모니터가 필요합니다.

잘 정의 된 심장 이벤트 레코더 인구 (1 개월 기간 내 재발 성 실신 및 / 또는 전 실신)는 매우 유용 할 수 있습니다. 수율은 25 %까지 올라갈 수 있습니다.

증상은 빈맥, 서맥 부정맥 또는 둘 다와 연관 될 수 있습니다. 증상이 덜 빈번하거나 검사 결과가 드러나지 않는 경우 이식 형 루프 레코더가 진단 옵션입니다. 이 장치는 감지 된 심각한 브래디 또는 빈맥 부정맥 또는 증상이 활성화 된 환자에 대한 기록을 자동으로 저장하도록 활성화됩니다.

SND가 의심되는 환자의 실신 증상이 드러나지 않는 정밀 검사로 인해 나타나는 경우, 그런 다음 심장 내 전기 생리학 검사를 통한 침습적 검사를 고려해야합니다. 이것은 민감하지 않지만 특정 테스트입니다.

SNRT (부비동 결절 복구 시간)는 일반적으로 600 ~ 350msec의 감소주기 길이로 심방을 페이싱하고 복귀 간격을 측정하여 결정됩니다. 환자의 안정시 심박수. 525 msec 미만의 수정 된 값은 정상으로 간주되고 1 초 이상은 현저한 비정상으로 간주됩니다.

2 차 일시 중지 (첫 번째 부비동 복합체 후 발생하는 일시 중지)는 SND의 더 민감한 지표입니다. EP 테스트의 양성 수율은 약 5 %입니다. 이 검사는 매우 둔감하며 음성 검사는 부비동 결절 질환을 배제하지 않습니다. 임상 적으로 관련된 빈맥이 드물게 유도됩니다.

진단을 확인하기 위해 어떤 실험실 연구 (있는 경우)를 주문해야합니까? 결과를 어떻게 해석해야합니까?

증상이 있고 SND (초기 방문시 심전도 이상이 있거나없는)가 의심되는 환자를 대상으로 한 실험실 연구에는 전체 혈구 수, 전해질, 신장 기능 검사, 간 기능 검사 및 혈청 갑상선 검사. 이 검사는 내인성 SND를 진단하는 것이 아니라 SND의 이차적 원인 또는 증상을 나타내는 원인을 진단하기 위해 수행됩니다.

진단을 확립하는 데 도움이되는 영상 검사 (있는 경우)를 주문해야합니까? 결과를 어떻게 해석해야합니까?

중대한 신경 학적 증상이있는 환자의 경우 두개 내압 증가를 초래하는 두개 내 과정이 거의 원인이되지 않을 수 있으므로 두부 방사선 검사 (CT 또는 MRI)가 필요할 수 있습니다. 서맥. 심 초음파는 구조적 심장 질환의 존재 여부를 판단하는 데 유용 할 수 있습니다.

항 부정맥 약물 치료 기관을 고려하는 경우 유용한 정보가 될 것입니다. 구조적 심장 질환의 존재는 전부 정맥의 위험을 증가시키고 어떤 약물이 가장 안전한지 결정하는 데 중요합니다.

또한 SND와 관련된 부정맥, 특히 심방 세동은 심방 재 형성을 유발하여 팽창을 일으킬 수 있습니다. , 부정맥 자체의 형성을 촉진 할 수 있습니다. 좌심실 기능을 평가해야합니다.

드물게, 심 초음파 검사에서 발견되는 심장 내 또는 종격동 종괴에 의한 심장의 외적 압력은 SND로 인한 것으로 생각되는 부정맥을 유발할 수 있습니다.

III. 관리.

환자의 관리는 진단 테스트 결과에 따라 결정되며 더 중요한 것은 결과와 증상의 유무와의 상관 관계에 의해 결정됩니다. 증상이있는 SND 및 서맥 부정맥이있는 환자는 일반적으로 영구 박동 조율기 요법이 필요합니다.

이중 챔버 페이싱 대 단일 심실 페이싱은 심방 세동, 뇌졸중 및 울혈 성 심부전을 감소시키는 것으로 나타 났지만 차이는 없습니다. 인류. DDDR 모드에서도 심실 조율은 심부전을 촉진 할 수 있으며, 최신 심박 조율기는 백업 이중 챔버 조율과 함께 심방 조율 극대화를 선호하는 알고리즘을 사용합니다.

이러한 알고리즘은 기존 방실 결절이있는 환자에서 프로그래밍해서는 안됩니다. 질병 (SND 환자의 약 15 %). 증상 요건에 대한 예외는 서맥 부정맥을 악화시킬 수있는 약물 치료가 필요한 빈맥이있는 중증 서맥 부정맥이 수반되는 환자입니다. 증상 요건에 대한 또 다른 예외는 심근 경색의 병력이있는 환자로, MI 후 치료의 일환으로 베타 차단제 치료가 필요한 환자로, 동 서맥이 있습니다.

심방 빈맥 및 빠른 심실 반응이있는 환자는 베타 차단제 또는 금기 인 경우 베라파밀 또는 딜 티아 젬으로 방실 결절 차단 요법을받습니다. 필요한 경우 심방 세동에 대한 항 부정맥 약물 요법은 확립 된 임상 지침에 따라 결정됩니다.

A. 즉각적인 관리.

SND의 즉각적인 관리는 거의 필요하지 않습니다. 증상이있는 중증 부비동 결절 기능 장애에 대한 정맥 아트로핀 또는 베타 작용 제가 보장 될 수 있습니다.

병원 또는 기타 의료 시설 환경에서는보다 확실한 치료가 시행 될 때까지 외부 페이싱 패드를 사용할 수 있습니다 (일시적 또는 영구 페이싱). 페이싱 요법이 시작될 때까지 불쾌감을 줄 수있는 심장 활성 약물을 중단해야합니다.

B. 관리를 안내하는 신체 검사 요령.

영구 심박 조율기를받는 환자는 울혈 성 심부전의 징후와 증상을 모니터링해야합니다. 심부전이 발생하면 가능한 경우 심실 조율을 최소화하도록 프로그램 된 (AV 결절 질환 없음) 심박 조율기를 사용해야합니다.

필요한 심실 조율의 원인으로 좌심실 기능 장애가 발생하는 경우 다음 사항을 고려해야합니다. 심박 조율기를 심장 재 동기화 장치로 업그레이드하기 위해 제공됩니다. 심방 성 빈맥이있는 환자의 경우, AV 차단 환자에서 빈맥 또는 이러한 부정맥의 부적절한 심실 추적과 관련이있을 수있는 울혈 성 심부전 또는 관상 동맥 질환의 징후 또는 증상을 모니터링해야합니다.

The 심박 조율기 진단 데이터 (빈맥의 지속 시간 및 심실 률 제공)는 항 부정맥 약물 치료를 안내하는 데 사용되어야합니다.

C. 관리에 대한 반응 및 조정을 모니터링하기위한 실험실 테스트

SND가 외인성이고 갑상선 질환으로 인한 경우 갑상선 기능 검사의주기적인 평가가 필요합니다. 심방 세동 / 조동 환자에서 INR을 정기적으로 측정하면 혈전 색전 예방에 와파린이 나타납니다. INR은 기계적 판막이없는 환자의 경우 2.0 ~ 3.0, 기계적 판막이있는 환자의 경우 2.5 ~ 3.5이어야합니다.

D. 장기 관리.

임상 적으로 심각한 서맥 부정맥, 빈맥 또는 둘 다가있는 환자는 영구적 인 심박 조율기를 받았는지 여부에 관계없이 장기 추적 관찰이 필요합니다. 심박 조율기를 이식하지 않은 경우, 서맥 및 / 또는 증상의 진행, 방실 결절 또는 뇌하수체 질환 (약물 또는 심박 조율기 처방 요법의 변경을 알릴 수 있음)과 관련된 부비동 결절 질환의 진행을 확인하기위한 임상 재평가가 필요합니다.

또한 SND 환자는 종종 고혈압 및 / 또는 관상 동맥 질환을 수반 (또는 나중에 발생)하며, 존재하는 경우 장기 추적 관찰이 필요한 진단도 받게됩니다. 심박 조율기 평가에는 부정맥 로그 심문 (심방 및 심실 빈맥 찾기), 심실 조율 비율, 속도 히스토그램, 심박 조율기가 수행하는 자동 역치 검사가 포함되어야합니다.

심방 빈맥 부정맥은 출혈의 징후와 증상에 대해 평가해야하며 와파린을 복용하는 경우 정기적으로 INR 검사를 받아야합니다.

E.관리의 일반적인 함정 및 부작용

SND 검사를받는 환자의 가장 흔한 함정은 수면 중 서맥, 항 부정맥 약물 요법이 필요하지 않은 심방 빈맥과 관련이없는 무증상 부비동 서맥, 높은 미주 긴장과 관련된 서맥을 치료하는 것입니다. , 또는 심박 조율기 치료를 통한 미주 매개 이벤트. 부정맥과 증상의 상관 관계는 대다수의 환자에서 평가의 초석입니다.

항 부정맥 약물 요법의 부작용으로는 부비동 결절 기능 장애 또는 부비동 결절 아래 전도, 심실 부정맥이있는 환자의 심실 부정맥이 악화 될 수 있습니다. 특정 약물과 관련된 구조적 심장 질환 또는 비 심장 부작용 및 독성.

페이스 메이커 치료는 심실 조율이있는 심부전으로 인해 복잡해질 수 있습니다 (위 참조). Pacemaker 기능은 확립 된 지침에 따라 확인해야합니다.

IV. 동반 질환 관리

심장 조율기를받는 부비동 결절 기능 장애 및 심각한 대동맥 판막 협착증이있는 환자는 심부전, 협심증, 실신을 방지하기 위해 속도 반응 모드를 통한 심박수 상승을 방지하기 위해 심박 조율기를 신중하게 프로그래밍해야합니다. , 또는 혈역학 적 원인과 관련된 심각한 심실 부정맥 (개인적 경험).

베타 차단제 치료가 필요한 관상 동맥 질환 환자는 SND 진단시 약물 중단을 받았을 수 있습니다. 이 경우에 심장 박동기를 이식 한 경우 약물을 다시 주입해야합니다. 이것은 거의 항상 가능합니다.

환자가 클래스 1C 항 부정맥제를 복용 중이고 관상 동맥 질환이 발생하면 약물을 중단해야합니다. 환자가 1C 형 약물 또는 드로 네 다론을 복용 중이고 만성 또는 울혈 성 심부전으로 간주되는 심방 세동이 발생하는 경우이를 중단해야합니다. amiodarone을 복용하는 환자는 설정된 지침에 따라 간 및 갑상선 기능 검사, 흉부 방사선 사진, 확산 능력이있는 폐 기능 검사 및 눈 검사를 받아야합니다.

A. 재 입원을 방지하기위한 적절한 예방 조치 및 기타 조치

실신 전, 실신, 흉통 및 / 또는 숨가쁨을 경험하는 환자는 이러한 증상이 악화되는 부정맥 상태, 발달을 나타낼 수 있으므로 의사에게 알리도록 지시해야합니다. 수반되는 관상 동맥 질환, 울혈 성 심부전, 약물 또는 심장 박동기 프로그램 매개 변수의 부작용.

B. 특정 관리 및 치료 권장 사항에 대한 증거는 무엇입니까?

“심장 리듬 이상에 대한 장치 기반 치료를위한 ACC / AHA / HRS 2008 지침”. 순환. vol. 117. 2008. pp. e350

“2011 ACCF / ACC / HRS 집중적 인 심방 세동 환자 관리 업데이트”.

C. DRG 코드 및 예상 입원 기간.

ICD-10 코드

병동 증후군 : 149.5

기타 특정 심장 부정맥 : 149.8

심 실상 빈맥 : 147.1

심방 세동 : 148.0

심방 조동 : 148.1

부비동 서맥 : R00.1

지정되지 않은 빈맥 : R00.0