이 비극적 인 사례는 응급실에서 자주 볼 수있는 저 나트륨 혈증, 두통 및 메스꺼움.

저 나트륨 혈증

재수 화 관련 저 나트륨 혈증은 운동 선수의 약 13 %에서 발생하여 잠재적으로 어려운 물류 문제가됩니다 (전 세계적으로 유명한 마라톤에 참가하는 수만 명의 러너와 함께). . 급성 저 나트륨 혈증의 증상 발생은 절대 저 나트륨 혈증의 정도보다는 혈청 Na의 저하율에 따라 달라집니다. 혈액과 뇌 실질 사이에 생성 된 삼투압 구배는 두개 내압을 증가시켜 잠재적으로 치명적인 뇌 부종을 유발하여 장막 탈장, 호흡기 센터의 우울증 및 사망으로 이어질 수 있습니다. 정상 혈당 수치가있는 경우 저 나트륨 혈증이있는 경우 뇌 부종의 위험이 증가하기 때문에 5 % 덱 스트로스 (현재 사례에서 발생)를 제공 할 이유가 없습니다. 본 증례에서 저 나트륨 혈증의 수준은보고 된 다른 저 혈액 성 뇌병증 사례에 비해 상대적으로 경미한 (130mM)이었다 (표 1). 그러나 우리의 경우와 비교하여 중요한 차이점이 있습니다. 첫째, Garigan et al. O “Brien et al.에 의해 극심한 액체 과부하 (한 번에 90 분 동안 순수한 물 9.46 리터)를 받았고, 미세한 폐부종으로 응급실에 도착했습니다. 우리 환자는 4 시간 동안 3 리터의 등장 용액만을 받았습니다. 4 시간 동안의 체액 섭취량은 알려지지 않았지만 입원시 정상 헤마토크리트 0.373과 정상 흉부 X-ray를 통해 체액 과부하 상태가 아닌 것으로 나타났습니다. 다른 환자는 Ayus 등이보고했습니다. ., 주로 잘못된 관리로 인해 사망했습니다. 그녀는 지원 데이터가없는 전략 인 유동적 제한으로 치료를 받았습니다 (A Arieff, 개인적인 커뮤니케이션).

따라서 우리는 환자가 이미 SAH, 경주 전에 상당한 수두증을 생성하여 약간의 degr 만 허용합니다. 헤르니아로 이어지는 실질 뇌 부종의 ee. hyponatraemic encephalopathy를 Varon-Ayus syndrome으로 명명하는 것이 제안되었습니다.

두통

새로 발생하는 심한 두통은 의심됩니다. 두통이 갑작스럽고 구토, 수막 증 (목 경직) 및 혈압 상승과 관련된 경우 SAH를 의심해야합니다. 이 모든 것이 우리의 경우에 기록되었습니다. 특징적으로 SAH가있는 환자의 50 %는 순간적인 천둥 두통을 경험하고 약 20 %는 전날 유사한 두통을 기억합니다. 수막 증은 존재하는 경우 좋은 임상 징후이지만 발달하는 데 몇 시간이 걸릴 수 있으므로 민감하지 않습니다. 고혈압은 SAH에서 일반적인 발견이며, 적어도 부분적으로는 대뇌 관류 압력을 유지하는 보상 현상으로 이해됩니다. CT 뇌 영상에서 신선한 혈액이 보이지 않으면 분광 광도법으로 CSF 색소를 분석하기 위해 요추 천자를 권장합니다. 이 경우의 결과는 출혈이 3 주 이상 전에 발생한 경우 CSF 안료 (예 : 빌리루빈)의 권장 분석이 정상일 수 있음을 시사합니다. CSF 빌리루빈은 출혈 후 6 ~ 12 시간에 상승하며 혈관 조영 학적으로 입증 된 동맥류 SAH 후 최대 2 주 동안 매우 민감한 (100 %) 표지자 인 것으로 나타났습니다. 민감도는 3 주 후에는 91 %, 4 주 후에는 71 %로 감소합니다. 이러한 경우 CSF 페리틴 수준의 추가 측정은 진단 적 가치가있을 수 있습니다. SAH 후 심실 확장의 발달은 최대 25 %의 환자에서 관찰 될 수 있습니다. 이들 중 일부는 외부 심실 배액이 필요하며 일부는 영구적 인 션트 삽입이 필요합니다.

메스꺼움

메스꺼움 (입덧)이 두통과 관련된 경우 상승 된 두개 내압 (ICP)을 의심해야합니다. , 식욕 부진 및 만성 시신경 부종. 시신경 디스크 부종의 발병은 초기, 발달, 만성 및 위축의 네 단계로 분류 될 수 있습니다. 초기 시신경 부종은 ictus 후 3 ~ 4 시간에 나타날 수 있으며, ICP의 극적이고 급격한 상승은 그림 2A에서 보듯이 상대적으로 시신경 디스크의 부종이 적은 유두 주위 망막 신경 섬유층 (NFL) 출혈을 유발할 수도 있습니다.

높은 두개 내압의 재미있는 징후. (A) 디스크는 비교적 적은 부종과 함께 화려한 출혈을 보여 주며, 이는 CSF 압력의 급격하고 극적인 증가를 나타냅니다.시신경 디스크 부종의 점진적인 변화는 치료를 거부 한 두개 내 종양 환자 (B-D)에서 볼 수 있습니다. (B) 초기 신경 섬유 확장은 특히 상방, 하방 및 비강으로 보입니다. (C) 이것은 증가하고 정맥 울혈이 발생합니다. (D) 디스크의 측두 신경 섬유 확장 및 부종이 증가하고 출혈이 나타납니다. (E) 심한 만성 디스크 부종에서 정상적인 망막 혈관이 가려지고 확장 된 표면 모세 혈관이 관찰됩니다. (F) 위축성 시신경 부종에서 신경 섬유는 결국 파괴되고 생존 가능한 신경 섬유가없는 시신경 디스크는 팽창하지 않습니다. 이 환자는 오랫동안 양성 두개 내 고혈압이있었습니다. 망막 맥락막 정맥 담보가 존재합니다 (검은 색 화살촉). (모든 이미지는 허가하에 참조 17에서 재 인쇄되었습니다.)

아마 가장 신뢰할 수있는 임상 징후 일 것입니다. 시신경 디스크 부종의 부종은 NFL, 유두 주위 망막 NFL 출혈 및 유두 주위 NFL의 흐려짐 (그림 2B)입니다. NFL의 팽창은 또한 시신경 (그림 1C)에서 나오는 루프를 설명하는 혈관의 전형적인 모양과 망막 혈관계의 가려 짐 (그림 2D)으로 이어집니다. 심한 시신경 디스크 부종에서 망막 혈관계는 거의 완전히 가려 질 수 있습니다 (그림 2E). 시신경 디스크 부종이 오랫동안 지속되면 축삭이 퇴화함에 따라 디스크 부종이 사라집니다 (그림 2F). 중앙 망막 정맥의 만성적으로 상승 된 압력으로 인해 망막 맥락막 정맥 측부 (그림 2F)가 발생하여 혈액을 맥락막 순환으로 전환하여 정맥 압력이 더 낮습니다.

개인차, 망막 충혈 및 디스크 마진이 흐려지는 것은 임상 징후가 덜 신뢰할 수 있으며 과거에 응급실에 내원 한 환자의 특정 디스크를 본 적이있을 가능성이 거의 없습니다. 일반적으로 급성 시신경 디스크 부종은 양측으로 발생하며 전체 시야, 정상 시력 및 색각과 관련이 있습니다. 유일한 발견은 맹점 확대 일 수 있습니다.

급성 시신경 부종과는 달리 자발적 정맥 맥동 (SVP)이없는 것은 높은 ICP에 대한 신뢰할 수없는 신호입니다. SVP는 정상의 80 %에서만 관찰되기 때문입니다. 피험자.

CSF 분석

이 경우 CSF 분석은 중요한 진단 단서를 제공했습니다. 첫째, 분광 광도계는 헤모글로빈, 옥시 헤모글로빈 또는 빌리루빈의 흔적을 보여주지 않았습니다. 이것은 사실상 최근 출혈을 배제했습니다. 0.55 g / L의 정상 CSF 단백질 (우리 기관의 정상 범위는 0.15–0.64 g / L)은 혈액 -CSF 장벽이 크게 파괴되지 않았 음을 시사합니다. 약간의 혈액 -CSF 장벽 기능 장애는 배제 할 수 없으므로 CSF와 혈청 알부민의 쌍 측정이 필요합니다. 이 경우 심실 CSF는 EVD 삽입 후 샘플링되었으므로 CSF의 알부민으로의 절차 관련 오염이 예상 될 수있었습니다 (CSF 적혈구는 2 * 103이었고 CSF 백혈구는 보이지 않음). 이것은 혈액 -CSF 장벽의 완전성에 대한 지표로서 CSF : 혈청 알부민 비율을 의심스럽게 만들었다. 따라서이 경우에는 CSF 알부민을 측정하지 않았습니다. 정상 CSF 총 단백질 및 포도당 (CSF 2.1mM, 혈청 7.9mM)과 함께 12.7mM (정상 혈청 라 케이트 1.3mM)의 높은 CSF 락 테이트는 높은 ICP 및 불량한 CNS 관류로 인해 혐기성 대사가 증가 함을 시사했습니다.

이 경우 핵심 결과는 530 ng / mL의 44 배 증가 된 CSF 페리틴이었습니다. 혈액 -CSF 장벽 (450-480kDa)을 통과하기에는 너무 큰 CSF 페리틴이 척수강 내에서 생성되는 것으로 이전에 밝혀졌습니다. CSF 페리틴은 주로 SAH와 같은 출혈, 출혈성 변형을 동반 한 뇌졸중 또는 표재성 siderosis를 포함한 다른 형태의 뇌내 출혈에 반응하여 증가합니다. 상승 된 페리틴 수치는 또한 CNS 괴사, 혈관염, 감염 및 기타 CNS 감염에서 관찰되었습니다. 2 건의 독립적 인 연구에서 SAH 후 3 일 이내에 CSF 페리틴 수치가 유의하게 증가하는 것으로 나타났습니다. Suzuki et al. 수두증이없는 환자의 경우 평균 CSF 페리틴 수치가 약 250ng / mL이고 이차성 뇌수종 환자의 경우 1000ng / mL 인 출혈 후 3-4 일 동안 통합 된 데이터를 제시했습니다. 24 명의 환자에 대한 우리의 종단 데이터는 첫날에 65 ng / mL의 중앙 심실 CSF 페리틴 수치가 11 일에 1750 ng / mL로 상승한 것으로 나타났습니다. 출혈 후 장기 (수개월에서 수년)의 CSF 페리틴 수치에 관한 데이터는 아직 공개되지 않았지만 수두증과 같은 합병증이없는 경우 정상으로 돌아올 것으로 예상됩니다. 독성 철이 제거됩니다.요약하면, 적어도 세포학, CSF 총 단백질, 포도당, 젖산염, CSF 분광 광도계 및 CSF 페리틴 수준으로 구성된 표적 CSF 분석은 응급실에 입원하는 환자의 진단 작업에 중요한 단서를 제공 할 수 있습니다. 두통 및 메스꺼움과 같은 비특이적 증상을 유발하는 CNS 병리가 의심되는 경우