추상

척추 마취 후 두개 내 경막 하 혈종은 산과 집단에서 드물게 발생합니다. 그럼에도 불구하고 잠재적으로 생명을 위협하는 합병증입니다. 대부분의 경우 두개 내 경막 하 출혈과 관련된 첫 번째 임상 증상은 심한 두통이지만 임상 경과는 다른 양상을 보일 수 있습니다. 이 보고서에서는 제왕 절개를위한 척추 마취 직후 급성 두개 내 경막 하 혈종이있는 38 세 여성의 사례를 설명합니다. 신경 학적 장애의 증상을 조기에인지하면 신경 학적 기능이 잘 회복 된 상태로 혈종 대피를위한 응급 개두술이 발생했습니다. 국소 마취 후 심한 지속성 두통을 호소하는 모든 환자에서 경막 하 혈종의 가능성을 고려해야하며, 보수적 조치로는 완화되지 않습니다. 조기 진단과 적절한 치료 만이 사망이나 돌이킬 수없는 신경 학적 손상을 피할 수 있습니다.

1. 소개

척추 및 경막 외 마취는 입증 된 효능 및 안전성과 관련하여 이탈리아 산과 시술의 현재 표준이되었습니다. 드물지만 경막 하 혈종 형성과 함께 두개 내 출혈과 같은 국소 마취 합병증이 발생합니다. 치명적일 가능성을 고려하여 두개 내 혈종의 경고 징후를 즉시 인식하고 적절한 치료를 시작해야합니다.

제왕 절개에 대한 지주막 하 마취 후 급성 두개 내 혈종이 발생한 사례를보고합니다. 조기 신경 장애로 인해 뇌 기능 회복이 좋은 혈종 대피를위한 응급 개두술이 발생했습니다. 분만 중 또는 제왕 절개시 국소 마취 후 심한 두통을 호소하는 산과 환자를 신중하게 평가할 필요가 있음을 강조합니다.

2. 증례 발표

38 주 임신 한 33 세의 nullipara는 이전의 복강경 근종 절제술로 인해 척추 마취하에 선택적 제왕 절개를 할 예정이었습니다. 과거의 병력은 흡연도 술도 마약도하지 않았기 때문에 주목할 만하지 않았습니다. 응고 상태를 포함한 일상적인 혈액 검사는 정상이었습니다. 사전 동의를 얻고 1000 mL i.v. 결정질 용액의 bolus, 절차는 앉은 위치에서 수행되었습니다. 지주막 하 공간은 25G Sprotte 바늘을 사용하여 첫 번째 시도에서 L3-L4 수준에 도달하고 0.5 % 일반 부피 바카 인 10mg을 투여했습니다. 환자는 제왕 절개를 위해 앙와위 자세로 배치되었습니다. 수술 중 혈액 손실은 200 mL로 추정되었으며 추가 500 mL의 결정질이 주입되었습니다. 혈역학 적 매개 변수는 수술 중 정상적이고 안정적이었습니다. 혈관 활성 약물은 투여되지 않았습니다. 건강하고 정상적인 아기 (남성, 2830g)는 Apgar 점수가 1 분에 9 점, 5 분에 10 점으로 분만했습니다.

수술 후 초기의 임상 과정은 아무런 문제가 없었습니다. 산과 병동에서 첫날 동안 2000 mL의 수액이 투여되었습니다. DVT에 대한 알려진 위험 인자가없는 경우에는 항 응고 예방 조치가 제공되지 않았습니다. 다음날 아침 환자는 구토없이 메스꺼움을 호소했다. 환자는 수술 후 약 30 시간 후 침대에서 일어나려고 시도하는 동안 요추 부위에서 시작하여 척추를 따라 위쪽으로 조사되는 급성 허리 통증을 호소하고 심한 후두부 두통과 갑작스런 의식 상실을 호소했습니다. 그녀는 중환자 실로 옮겨졌고, 그곳에서 졸음과 bradipnoic으로 보였다. 신경 학적 검사에서 이방 관증이 나타났습니다 (오른쪽 > 왼쪽). 응급 두개골 단층 촬영 (CT)은 우심실 시스템을 압박하는 10mm 정중선 이동으로 우반구의 볼록 부에 12mm 두께의 급성 경막 하 혈종을 나타 냈습니다 (그림 1). 환자는 뇌 혈관 조영술을 통해 관련 동맥류 또는 동정맥 기형을 배제한 신경 외과로 이송되었습니다. 혈종 대피를 동반 한 응급 우측 정면 개두술을 시행했습니다. 수술 후 첫날, 진정제를 중단 한 후 환자는 눈을 뜨고 명령에 따라 손을 움직이기 시작했습니다. 수술 후 2 일째에는 오른쪽 눈꺼풀에 경미한 오른쪽 사지 쇠약과 부종 만 보였다. 구강 페노바르비탈 치료가 시작되었습니다. 2 개월 후 환자는 좋은 임상 상태에있었습니다. 그녀는 지속적인 두개골 감각 저하, 수술 부위의 무감각, 입을 열 수있는 능력 저하에 대해서만 불평했습니다. 그녀는 다른 신경 학적 결함이 없었으며 수술 6 개월 후에도 여전히 항간질제를 복용하고있었습니다.

삼.논의

척추 및 경막 외 마취의 안전성은 잘 문서화되어 있지만 심각한 합병증이 때때로 이러한 절차와 관련되어 있습니다. 그중에서 두개 내 경막 하 혈종은 1/500000의 산과 절차가보고 된 가장 심각하고 잠재적으로 치명적입니다. 그러나 다른 저자들에 따르면, 경막 하 혈종의 실제 유병률은 알려지지 않았으며 발표 된 몇 안되는 사례 보고서가 제안하는 것보다 더 클 수 있습니다.

데뷔 증상에 따르면 경막 하 혈종과 경막 후 천자를 구별하기 어려울 수 있습니다. 두통 (PDPH)은 진통제와 침상 안정으로 치료하면 며칠 이내에 개선되는 척추 마취의 가장 흔한 양성 합병증입니다.

경막 구멍에서 뇌척수액 (CSF)의 누출은 가정 된 메커니즘입니다. PDPH 및 경막 하 혈종에 대해. CSF의 손실은 척수와 뇌의 꼬리 방향 움직임을 초래하는 척수 내압과 두개 내압을 모두 낮추는 것으로 여겨집니다. 통증에 민감한 구조와 두개 내 경막 하 브리징 정맥의 스트레칭이 발생합니다. CSF 부피의 갑작스러운 감소는 또한 아데노신 수용체를 활성화시켜 동맥 및 정맥 혈관 확장 및 PDPH의 후속 임상 증상을 유발할 수 있습니다. 브리지 정맥에 가해지는 견인력이 상당하면 가장 약한 지점에서 파열을 일으켜 혈종이 형성 될 수 있습니다.

두개 내 경막 하 출혈을 조기에인지하는 것이 효과적인 치료를 시작하는 데 중요합니다. 경막 하 혈종의 조기 진단에 실패하면 치명적 합병증이 발생할 수 있습니다.

다음과 같은 신경 학적 증상과 관련하여 누운 자세에서도 두통이 더욱 심해지고 지속되면 경막 하 혈종을 의심해야합니다. 구토, 시야 흐림, 졸음 및 방향 감각 상실. 출생 후 경련, 복시 및 고혈압의 발생은 영상 평가가없는 경우 자간증으로 잘못 해석 될 수 있습니다. 편두통, 수막염, 약물 유발 성 두통 (암페타민 및 니페디핀), 두개 내 병리 (부비동 정맥 혈전증, 동정맥 기형 등)와 같은 다른 임상 상태도 배제해야합니다.

저혈압을 사용한 급성 치료 경막 혈종이 잘못 진단 된 경우 약물과 황산 마그네슘은 대뇌 자동 조절에 실패 할 수 있습니다. 따라서 척추 또는 경막 외 마취 후 신경 학적 증상을 보이는 환자는 치료 시작 전에 CT 스캔을 수행하여 두개 내 출혈을 배제해야합니다.

마취와 증상 발생 사이의 간격을 기준으로 경막 하 혈종은 급성 및 아 급성 / 만성 일 수 있습니다. 보고 된 대부분의 급성 사례는 처음 2 일 이내에 발생하며 환자의 사례 병력은 일반적으로 급성 사건이었습니다. 진통제에 반응하지 않는 심각하고 지속적인 비자 세성 두통, 급성 신경 학적 악화 증상으로 두개 내압의 갑작스러운 증가를 시사합니다.

급성 출혈은 빠르게 증상을 나타내지 만, 아 급성 / 만성 경막 하 출혈은 며칠 또는 몇 주에 걸쳐 발생하여 진단 문제를 일으킬 수 있습니다. 아 급성 경막 하 혈종은 PDPH로 작용하고 혼동되어 진통제, 침상 안정 및 수액 대체에 반응하는 초기 기립 성 두통을 유발할 수 있습니다. 시간이 지남에 따라 이러한 증상은 개선 및 악화의 번갈아 가며 자세와의 관계를 잃고 신경 학적 징후를 동반 할 수 있습니다. 발표 된 연구에 따르면, 경막 천자와 만성 혈종 인식 사이의 간격은 2 ~ 4 주입니다. 만성 경막 하 혈종은 적시에 치료하면 후유증없이 치유되기 때문에 의심되는 PDPH가 보존 적 치료에 반응하지 않거나, 통증이없는 간격 후에 심각도가 증가하거나 재발하는 경우 두개골 CT가 정당화됩니다.

출혈의 국소화에 관하여 , 혈종은 전두엽, 정수리 및 측두부 (단독 또는 조합)를 포함 할 수 있으며, 더 자주 일방적이지만 양측 두개 내 침범을 관찰하는 것은 드문 일이 아닙니다.

급성 경막 하 혈종은 잘 알려져 있습니다. 만성 두개 내 병변은 시간이 지남에 따라 혈종과 주변 뇌 조직이 유사한 방사선 밀도를 보이기 때문에 효과적인 신경 영상 기법으로 MRI 또는 뇌 혈관 조영술이 필요하지만, 경막 하 혈종에 대한 치료는 수술 적이거나 보수적 일 수 있습니다 : 급성 경막 하 혈종은 종종 급속한 신경 학적 악화를 일으켜 개두술이나 구멍을 뚫어 혈종을 외과 적으로 제거하여 두개 내압을 감소시킵니다. 확실히 뇌 기능을 보존하십시오. 정신 상태 변화 나 발작 활동이없고 두개 내 종괴 효과가없는 만성 혈종 환자 및 혈종이 최대 두께가 < 1cm로 정중선을 유발하는 경우 보수적 인 접근 방식이 권장되었습니다. shift < 5mm.결론적으로, 환자가 보수적 조치로 완화되지 않은 국소 마취 후 심한 지속적인 두통을 호소 할 경우 경막 하 혈종의 가능성을 고려해야합니다. 사망 또는 돌이킬 수없는 신경 학적 손상이 발생하기 전에 조기 진단과 적절한 치료를하기 위해서는 신중한 후속 조치가 필요합니다.

이해 상충

저자는 상충이 없다고 선언합니다. 이 논문의 출판에 관심이 있습니다.