추상

신경이 완성 악성 증후군 (NMS)은 임상 적으로 특징적인 드문 질환입니다 근육 강직, 고열, 자율 신경 불안정 및 급성 정신 상태 변화에 의해. NMS는 가장 흔히 고 효능 1 세대 항 정신병 약물의 사용과 관련이 있습니다. 그러나 다른 신경 이완제도 관련이 있습니다. NMS는 예상 사망률이 20 %로 치명적일 수 있습니다. 신부전을 포함한 특정 심각한 합병증을 경험하는 환자는 50 %의 높은 사망률과 연관되어 조기 인식 및 치료의 필요성을 강조합니다. 여기서 우리는 처음에 패혈증에 의심스러운 증상을 보였지만 결국 NMS와 일치하는 임상상을 개발 한 54 세 남성의 사례를 제시합니다. 증상 완화로 이어지는 진단 및 치료 과정을 설명합니다. 그런 다음 비정형 항 정신병 제인 케 티아 핀을 다시 도입하기로 한 결정에 대해 논의합니다. 이 사례는 NMS의 징후와 증상에 대한 조기 인식의 중요성과 사망을 포함한 합병증을 예방하기 위해 즉시 치료를 시작해야 할 필요성을 보여줍니다. 이 사례는 또한 NMS의 적절한 해결 후 항 정신병 약물 요법을 재개하기로 한 결정을 강조하여 환자에 대한 집중 모니터링과 함께 저용량으로 시작하면 안전하게 수행 할 수 있음을 보여줍니다.

1. 소개

NMS는 근육 강직, 고열, 자율 신경 불안정, 급성 정신 상태 변화를 특징으로하는 드문 질환으로 현재 발병률은 0.01 ~ 0.02 %입니다. NMS는 대개 항 정신병 약과 같은 신경 이완제 사용과 관련이 있습니다. 일반적으로 trifluoperazine 및 haloperidol과 같은 고 효능 1 세대 항 정신병 약은 2 세대 항 정신병 약에 비해 NMS와 자주 연관됩니다. NMS에 이차적 인 사망률은 다양하지만 최근 추정에 따르면 10 %에 이릅니다. 신부전과 같은 질병의 중증도와 합병증은 더 높은 사망률을 예측합니다. 과거에는 비정형 에이전트에 대한 재도전이 수행되었습니다. 그러나 quetiapine에 대한 재도전 기록은 거의 없습니다. NMS 후 quetiapine rechallenge가있는 몇 안되는 사례 중 결과는 상충됩니다. 여기서 우리는 NMS의 사례, 치료 및 비정형 약제 인 quetiapine을 사용한 성공적인 재시험에 대해 논의합니다.

2. 사례 발표

심각한 지적 장애, 정신 분열증, 외상 후 스트레스 장애, 파킨슨 병, 위식도 역류 질환 및 발작 장애의 과거 병력이있는 54 세 백인 남성이 처음에 응급실 (ED ) 열, 빈맥, 메스꺼움, 구토가 3 일 동안 지속되는 생활 보조 시설에서. 환자는 원인을 알 수없는 패혈증으로 진단을 받고 추가 검사 및 치료를 위해 병원에 입원했습니다. 입원시 vitals는 체온 102.5F, 맥박 123 회 / 분, 호흡 수 40 회 호흡, 실내 공기 중 O2 포화도 96 %, 혈압 154/84 mm / Hg를 보여주었습니다. 영상에서 흉부 X-ray는 급성 심폐 질환의 증거를 보이지 않았습니다. 심전도는 우심방 비대 및 심실 비대 가능성이있는 부비동 빈맥을 보여 주었다. 실험실 연구에 따르면 환자는 백혈구 증가증이 없었습니다. 그러나 분절 호중구는 92.8 % 였고 절대 호중구 수는 9.19 k / cmm였다. 헤모글로빈과 헤마토크릿은 각각 12.8 %와 38.0 % 감소했다. 심방 혈액 가스는 눈에 띄지 않았습니다. 젖산 패혈증은 처음에는 1.96mmol / L이었고 나중에는 2.63mmol / L로 증가했습니다. 프로 칼시토닌은 0.32ng / ml였다. 대사 패널은 나트륨이 149, 염화물 114, BUN 37 mg / dL, AST 136, ALT 43으로 나타났습니다. 소변 검사 결과 미량 혈액은 카테터 삽입에 이차적 인 것으로 나타 났으며 소변 케톤은 40 mg / dL이었습니다. 소변 배양은 48 시간 후에 음성이었습니다. 입원 후 혈액 배양은 5 일 후 음성이었다. 인플루엔자 검사는 음성이었습니다. 바이러스 PCR은 음성이었습니다. 입원시 신체 검사에서 환자는 중등도의 고통, 발한, 동요, 빈맥 및 빈폐 상태에있었습니다. 환자는 원인 불명의 패혈증에 대해 vancomycin, levofloxacin 및 piperacillin / tazobactam으로 항생제 치료를 시작하고 수액 소생술을 받았습니다. 가정용 약물에는 팔리 페리돈 1 일 3mg, 할로페리돌 2.5mg 1 일 2 회, 시탈 로프 람 40mg, 카르 비도 파 / 레보도파 25-100mg 1 일 3 회, 카르 바 마제 핀 ER 200mg이 1 일 2 회 포함되었습니다.

입원 2 일째 , 환자는 70 년대 실내 공기에서 O2 포화를 동반 한 근육 경직, 떨림, 저산소 혈증, 체온 상승 (102.9F), 빈호흡 (최대 호흡 수 45), 빈맥 악화 (최대 심박수 130)를 나타 냈습니다. 반복 실험에서 백혈구 수가 11 인 백혈구 증가가 밝혀졌습니다.9k / cmm 및 89.6k / cmm의 호중구 수. 환자는 또한 BUN 및 크레아티닌이 각각 52mg / dL 및 1.53mg / dL 인 급성 신부전증이 발생했습니다. 젖산은 4.3mmol / L로 더 증가했습니다. 총 크레아틴 키나아제는 2249 u / L였습니다.

환자는 중환자 실 (ICU)로 이송되고 삽관되고기도 보호를 위해 인공 호흡되었습니다. 그의 생활 보조 시설의 의료 기록을 면밀히 검토 한 결과, 환자는 행동 동요를 돕기 위해 지난 3 주 동안 7 회에 걸쳐 할로페리돌 2.5mg의 근육 주사를 맞았습니다. 마지막 복용량은 입원 당일에 투여되었습니다. 같은 기간 동안 환자는 카르 비도 파 / 레보도파를 포함하기 위해 예정된 많은 약물을 거부하는 것으로 나타났습니다. 환자의 병력, 검사 및 검사 결과는 NMS 진단을 강력히 시사했으며 그에 따라 치료가 시작되었습니다. 단 트롤 린 125mg IV를 1 회 투여했습니다. 또한 환자는 냉각 담요를 적용하고 고열증을 위해 제공되는 냉각 식염수 주입을 포함하여지지 요법을 받았습니다. 심한 근육 경직을 위해 정맥 베쿠로 늄을 시작했습니다. 모든 향정신성 약제를 사용했습니다.

환자의 발작 병력으로 인해 신경과에서는 비디오 뇌파 검사 (VEEG)를 권장했습니다. VEEG는 간질 활성이없고 경미한 비특이적 뇌병증을 보였다. 신경과는 카르 비도 파 / 레보도파 37.5-150mg을 하루 3 회, 카르 바 마제 핀 200mg을 하루 2 회 재개 할 것을 권장했으며, 목표 카르 바 마제 핀 수치를 10-12로하여 하루에 두 번 500mg의 최종 용량으로 적정했습니다. ICU 입원 기간 동안 환자의 총 CK 수준은 2249 u / L에서 535 u / L로 감소했습니다. BUN과 크레아티닌은 23mg / dL과 0.85mg / dL로 감소했습니다.

환자의 상태가 호전됨에 따라 그는 발관을하여 일반 의학 실로 옮겨졌습니다. 그러나 카르 비도 파 / 레보도파의 재개로 환자의 치료되지 않은 정신병 적 증상이 악화되고 시청각 환각 및 망상 편집증이 포함되었습니다. 그는 또한 간헐적으로 동요하고 잘 자지 못했습니다. NMS 해결 환경에서 정신병 치료에 대한 권장 사항을 위해 정신과와 상담했습니다. 교반 관리에는 Carbamazepine과 lorazepam이 권장되었고, 취침시 trazodone 100mg은 수면을 시작했습니다. 하루 3 회 lorazepam 2mg을 복용하고 치료 용량의 carbamazepine을 복용 했음에도 불구하고 정신병 적 증상과 동요가 지속되었습니다. 취침 시간에 저용량 quetiapine을 12.5mg으로 시작하고 4 일 후 하루 2 회 12.5mg까지 적정하여 환자의 정신병이 감소하기로 결정했습니다. 환자는 NMS 증상의 재발에 대해 면밀히 모니터링되었습니다. Quetiapine은 내약성이 우수했으며 환자는 정신병, 초조함, 수면 및 식욕이 개선되었음을 보여주었습니다. X 일 후 환자는 기본 정신으로 돌아 왔고 성공적으로 생활 보조 시설로 퇴원했습니다.

3. 토론

이 사례는 NMS의 진단 및 관리와 관련된 많은 복잡성을 보여줍니다. 진 단적으로 NMS는 높은 임상 적 의심없이 인식하기 어려울 수 있습니다. 이 질병은 종종 패혈증과 같은 전염성 상태 또는 세로토닌 증후군 또는 악성 카타 토니아를 포함한 유사한 자율 조절 장애로 오인됩니다. 다양한 임상 양상으로 인해 NMS 진단 기준에 보편적으로 합의 된 기준은 없습니다. 하지만 정신 상태의 변화, 고열, 근육 경직, 자율 신경 불안정 등의 4 가지 요인이 질병의 핵심 증상을 구성한다고 생각됩니다 (표 1). 신경 이완제에 대한 알려진 노출과 함께 이러한 증상은 임상의 치료에 대한 의혹을 불러 일으킬 것입니다.

우리의 사례는 NMS의 조기 인식의 중요성과 다음과 같은 심각한 합병증을 피하기 위해 치료를 즉시 시작해야 할 필요성을 더욱 잘 보여줍니다. 다중 상태 장기 부전은 이후 사망으로 이어질 수 있습니다.

우리의 경우 환자는 네 가지 주요 증상을 모두 경험했습니다. 그는 2 세대 항 정신병 약인 팔리 페리돈과 고 효능 1 세대 항 정신병 약인 할로페리돌의 형태로 긍정적 인 노출을 보였다. 또한 환자가 입원까지 몇 주 동안 약물 복용을 거부 한 결과 도파민 작용제 인 카르 비도 파 / 레보도파가 갑자기 중단되었습니다. 도파민 작용제의 갑작스러운 감소 또는 중단은 NMS 개발의 핵심입니다. 카르 비도 파 / 레보도파의 금단이 NMS 또는 NMS와 유사한 상태를 촉발 한 여러보고가 있습니다. 우리 환자의 경우 두 가지 요인이 모두 그의 증상의 발달에 영향을 미쳤을 것입니다.

마지막으로 NMS 환자에 대한 항 정신병 치료를 언제 재개할지 여부를 결정하는 것은 어려울 수 있습니다. 재발의 예상 위험은 약 30 %입니다.재발 위험과 관련 NMS 사망률을 감안할 때 임상의와 환자는 제대로 통제되지 않은 정신 질환에 대한 치료의 잠재적 위험을 신중하게 평가해야합니다. 그럼에도 불구하고 항 정신병 약은 NMS 증상을 적절히 해결 한 후에 안전하게 다시 시작할 수 있습니다. 2 세대 항 정신병 약이 특히 저용량으로 시작하고 점진적으로 적정하고 집중적 인 환자 모니터링과 결합하는 경우 위험이 낮을 수 있음을 시사하는 몇 가지 증거가 있습니다. 그러나 quetiapine 및 기타 2 세대 항 정신병 제 치료에 이차적 인 NMS 사례가 문헌에 있으므로 완전히 보호하지는 않습니다.

이전에 언급했듯이 NMS 후 quetiapine rechallenge에 대한 문헌은 상충됩니다. Hatch et al. 그들의 경우에는 전형적인 항 정신병 요법 (할로페리돌 및 클로르 프로 마진)에 이차적으로 NMS 증상이 발생한 환자를 성공적으로 재평가하지 못했습니다. 환자의 NMS 증상이 해결 된 후 quetiapine 25mg을 1 일 2 회 투여하여 NMS가 재 포장되었습니다. 반대로 Tripathi et al. 그들의 경우에는 매일 올란자핀 20mg을 복용하는 동안 NMS 진단을받은 환자가있었습니다. Olanzapine은 중단되었고 증상 재발없이 완전한 NMS 해결 후 3 주에 걸쳐 매일 500mg까지 적정 된 quetiapine으로 시작되었습니다.

우리의 사례는 NMS 증상 완화 후 많이 필요한 항 정신병 요법의 성공적인 재 도입을 보여줍니다. Quetiapine은 저용량 (12.5mg)으로 조심스럽게 도입되었고, 천천히 적절한 증상 반응으로 적정되었습니다. 환자는 입원하는 동안 매일 평가되었고 NMS 증상의 재발 여부를 조사했습니다. 위험 평가와 관련하여 치료되지 않은 증상의 심각성은 불안한 공격을 유발하고 그의 치료를 방해했습니다. 그의 의료 결정권자와 잠재적 인 위험 및 이점에 대해 논의한 후 다행히도 긍정적 인 결과를 가져다 준 치료를 시작할 수있었습니다.

4. 결론

이 사례는 NMS에 대한 조기 인식 및 치료의 중요성을 강조합니다. 또한, 우리의 사례는 항 정신병 치료의 성공적인 재 도입을 뒷받침하는 문헌에 기여합니다. 특히, 우리 환자는 신중한 모니터링하에 NMS의 해결 후 저용량으로 quetiapine을 성공적으로 견뎌냈습니다.

이해 상충

저자는이 책의 출판과 관련하여 이해 상충이 없다고 선언합니다. 종이.