Chris Mallac은 삼각근 인대 복합체의 관련 해부학 및 생체 역학, 부상 기전, 수술이 필요없는 단순한 부상이 어떻게 성공적으로 진행될 수 있는지.

삼각 인대 부상은 발목에 대한 흔하지 않은 인대 염좌입니다. 부상의 메커니즘은 외부 회전과 결합 된 강제 외전으로 인해 발생합니다. 일반적으로 축구 선수 (모든 유형), 코트 스포츠 선수 (넷볼, 농구, 핸드볼), 브라질 JuJitSu와 같은 전투 스포츠, 트레일 러너와 같은 오프로드 러너에서 볼 수 있습니다. 징후와 증상은 일반적으로 간단합니다. 그러나 이러한 유형의 부상 중 상당수는 syndesmosis 부상 및 발목 골절과도 관련이 있습니다. 삼각근 인대 손상의 관리는 외측 발목 염좌와 유사하지만 재활 기간이 종종 연장됩니다.

해부학 및 생체 역학

내측 발목 관절 및 관련 관절의 전체 해부학 인대 구조는 여러 저자에 의해 다양하게 정의되었습니다 (1-11). 일부 혼동은 삼각근 인대가 깊은 관절 내 및 표재성 관절 외 섬유를 가진 복잡한 다근 인대이기 때문에 존재합니다. 내측 발목에 대한 포괄적 인 설명은 다음과 같습니다 (그림 1 참조).

• 내측 해골에는 홈으로 나뉘어 진 두 개의 대장 골이 있습니다.
• 경골 후방 힘줄 (PTT) 및 flexor digitorum longus (FDL)는이 대장 골 뒤쪽을 통과합니다.
• 삼각근 인대의 경골 부착은 대장 골과 대장간 홈 모두에 있습니다.
• 근위 적으로 많은 섬유 navicular, talus, calcaneus 및 spring ligament에 삽입하기 위해 바깥쪽으로 부채질합니다. 좁은 근위부 부착과 넓은 원위부 부착은 인대에 삼각형 또는 삼각근 모양을 제공하므로 그 이름이됩니다.
• 수상 섬유는 앞쪽 대장에서 유래하며 두 개의 관절 (경골 및 탈골)을 교차합니다.
• 깊은 섬유는 후부 대장 골 사이의 홈에서 시작되며 경골 관절을 연결합니다.
• 후부 경골 근육의 힘줄 덮개는 삼각근 인대의 후부와 중간 부분을 덮습니다. – 비골 힘줄 외피가 측면의 종골 인대와 관련된 것과 거의 같은 방식으로.
• 역사적으로 다른 저자들은 3 ~ 6 개의 다른 해부학 적 분할 (2,3,6-9)을 설명했습니다. , 12).

그림 1 : 내측 발목 관절의 전체 해부학

삼각 인대의 가장 일반적으로 받아 들여지는 설명은 원래의 Milner와 Soames (4)가 제안한 것입니다. 삼각근 인대 as (3-7,10) :

1. Tibionavicular (TNL) – 표면. 이것은 때때로 뚜렷한 인대가 아닌 앞쪽 발목 캡슐의 두꺼운 부분으로 간주됩니다 (3). 이 인대는 MRI 스캔에서 항상 보이지 않을 수 있습니다 (10).
2. Tibiospring (TSL) – 표면.
3. Tibiocalcaneal (TCL) – 표면. 두꺼운 인대입니다.
4. 표면 후방 (sPTTL) – 표면. 없을 수 있습니다.
5. Deep posterior (dPTTL) – 깊음. 이것은 상당히 두껍고 눈에 띄는 인대입니다 (7).
6. 전 경골 (ATTL) – 깊습니다. 때때로 결석 할 수 있습니다 (10).

사각 인대 기능

삼각 인대의 주요 기능은 다음과 같습니다 (13-15) :

• 경골과 거골 사이에 확고한 고정을 제공하여 경골 관절에 내측 안정성을 제공합니다.
• 거골이 외반 위치로 이동하는 것을 방지하거나 앞쪽으로 움직이거나 외부로 회전합니다. .
• 경골과 부절 사이에 힘을 전달합니다.
• 스프링 인대에 표면 삼각근 인대를 광범위하게 삽입하는 것도 내측 인대의 안정화 기능에 중요한 역할을합니다.
• 삼각 인대의 표면층은 특히 거골 외전을 제한하는 반면 깊은 층은 외부 회전을 제한합니다 (2).
• 거골이 측면으로 2mm 이상 이동하는 것을 방지하려면 측면 구조가 제자리에 있지 않은 경우 (2,16-18).
• 측면의 ATFL (anterior talofibular ligament)과 함께 ATTL은 전방을 제한하는 것으로 생각됩니다. 거골의 번역 (18).
• 후 경골 인대 (PTTL)는 깊은 섬유를 통해서만 거골의 내부 회전을 제한합니다 (19).
• 이 스프링 인대 복합체 탈라 헤드를 중앙으로지지하고 전체 탈 로컬 캐 네온 아비 큘러 관절을 안정화시킵니다.

다음 사항도 기능과 관련이 있습니다.

• 깊이와 표면 층 모두 거골의 내전을 제한하는 데 똑같이 효과적입니다. 따라서 분리 된 삼각근 인대 병변의 주요 원인은 내전 또는 뒷발의 외부 회전 운동입니다.
• 표면 인대의 연속적인 절단은 여전히 발목의 안정성을 가져 오지만, 깊은 섬유가있는 경우 발목의 심한 불안정성이 발생합니다. 수술로 절단됩니다 (18).
• 깊은 PTTL이 TSL에 이어 가장 강한 인대 인 것 같습니다.
• TLL과 TNL은 TSL (18)보다 약합니다.
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• TSL과 TNL의 인터레이스가 있습니다.

부상 병리

삼각 인대 부상은 상당히 드뭅니다. 전체 발목 인대 손상의 약 3 ~ 4 %가 고립 된 부상으로 추정됩니다 (20). 심한 삼각근 염좌는 종종 비골 또는 외측 골절 골절 및 기타 부상과 관련이 있습니다. 두 층 모두에 영향을 미치는 큰 파열과 파열은 거의 항상 높은 발목 염좌, 측면 골절 골절, 측면 염좌 또는 고 비골 골절과 같은 다른 부상과 관련이 있습니다. 후방 경골, 굴곡 신경 및 복재 신경도 손상 될 수 있습니다.

삼각 인대는 발목 외전 및 발의 어느 정도 외부 회전을 방지하는 역할을하는 중요한 내측 구조이기 때문에, 발의 위치는 염좌 중에 유지되는 부상에 중요한 역할을하는 것으로 보입니다. 삼각근 인대의 손상은 발이 뒤집힐 때 발에 대한 외부 회전력의 결과로 여겨집니다.

흥미롭게도 한 시체 연구에 따르면 외부 회전이 삼각근을 손상시키는 핵심 운동 일 수 있습니다. 인대. 배측 굴곡에서 발목이있는 중립 (뒤 틀리지 않은) 발의 외부 회전력이 삼각근 인대 손상을 일으킬 가능성이 더 높다는 것이 밝혀졌습니다. 비슷한 힘이 발바닥의 syndesmosis를 손상시킬 수 있습니다 (21). 또한, 삼각근 인대는 고전적인 반전 발목 염좌 메커니즘에서 외측 발목 인대와 함께 손상 될 수 있습니다.

손상 병리에 대한 다른 주목할만한 연구는 다음과 같습니다.

1. Schäfer and Hintermann (1996)은 발목 관절이 만성적으로 불안정한 110 명의 환자를 대상으로 앞쪽 발목 관절 경 검사 중 23 개의 발목에서 삼각근 인대의 병변이 수반되는 것을 발견했습니다 (22).
2. 47의 후 향적 검토에서 만성 외측 발목이 불안정하고 내측 발목 통증이없는 발목, 삼각근 손상이 전체 발목의 72 %에서 관찰되었습니다. 표재성 삼각근 손상은 11 개의 발목, 4 개의 발목은 깊은 삼각근 손상, 20 개의 발목에는 삼각근 인대의 두 구성 요소가 모두 손상되었습니다 (23).
3. 측면 인대의 MRI 증거가있는 환자 하위 그룹에서 부상, 삼각근 손상 발생률은 35 % (24)였습니다.
4. Hinterman 등 (2002)은 만성적으로 불안정한 발목 148 개에 대해 관절 경 검사를 수행 한 결과 삼각근 손상 발생률이 약 40 % 인 것으로 나타났습니다. 이 모든 환자들은 외측 인대 복합체에 손상을 입었습니다 (25). 이들 환자 중 약 1/3이 발 또는 발목의 내측 측면에서 증상을보고했습니다.

징후 및 증상

내측 발목 인대 손상의 진단은 다음을 기반으로합니다. 부상의 전형적인 메커니즘과 특정 임상 결과. 임상의가 주목해야 할 몇 가지 핵심 사항은 다음과 같습니다.

• 삼각 인대의 급성 부상을 입은 환자는 일반적으로 발목 관절의 전 내측 부분에 통증을 호소합니다.
• A 진단의 특징은 발목 관절의 내측 홈통의 압통입니다 (13).
• 환자는 일반적으로 외전-내전 외상 또는 외전-외부-회전 외상의 병력을 제공합니다.
• 임상 적으로 환자는 내측 골반의 돌출, 뚜렷한 뒷발의 외반 및 영향을받은 발의 내전과 함께 평발로 나타날 수 있습니다.
• 삼각 인대를 따라 반반과 압통이 있습니다.
• 경골 후방 건 기능 장애가있는 환자와 달리 환자는 뒷발 외반 변형을 적극적으로 교정하고 단일 발 뒤꿈치 상승을 수행 할 수 있습니다.
• 만성 내측 인대 불안정성 환자의 경우 정확하고 진단이 더 어려울 수 있습니다. 이 환자들은 특히 언덕이나 계단을 내려가는 동안에 보통 내측 ‘주도’를보고합니다. 만성 버전은 전방 내측 반복적 인 부종과 통증이있는 압통을 나타냅니다. 환자는 또한 발목 관절의 측면 측면에서 외반 이상 정렬 및 연속적인 통증과 함께 만성 회전 불안정성을 개발할 것입니다.
• 전방 서랍 검사와 발목 기울기 검사가 양성일 수 있습니다.
• 통증은 외회전 및 외전에 대한 수동 테스트에서 재현됩니다.

방사선 촬영 및 삼각근 손상

급성 외상 후 골절을 제외하기 위해 표준 방사선 사진이 사용됩니다.만성 내측 발목 불안정성에서 표준 체중 부하 방사선 사진을 촬영하여 세 평면 모두에서 분절 기형을 평가합니다. Saltzmann보기는 일반적으로 뒷발 정렬을 보는 데 사용됩니다.

MRI는 내측 전퇴, 골 연골 병변, 용수철 인대 손상 및 경골 후방 / 굴절 환각 / 굴근의 약화 또는 찢어짐을 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다. digitorum longus tendon.

그러나 MRI는 관절 경적 평가에 비해 인대 결손을 감지하는 데 덜 신뢰할 수있는 것으로 나타났습니다 (26). 또한 MRI는 일반적인 SER 유형 발목 골절의 수술 적 또는 보존 적 치료가 필요한지 여부를 결정하는 데 도움이되지 않는 것으로 나타났습니다 (13).

만성 내측 발목 불안정성의 경우에는 다른 방법이 있습니다. 임상 평가, 관절 경 평가 또는 수술 중 수술 결과에 기반한 분류 시스템. 만성 내측 발목 불안정성에 대한 심도있는 논의를 제공하는 것은이 문서의 범위를 벗어납니다. 관심있는 독자는이 기사의 끝에있는 참고 문헌 1, 13 및 22로 안내합니다.

관리

삼각근 염좌의 관리는 주로 부분 파열 (보통 인대의 표면 부분 만 포함), 완전한 파열 (불안정성을 유발하는 깊은 부분 포함) 또는 수반되는 부상이 있는지 여부. 심한 삼각근 인대 손상은 대부분 경골 및 / 또는 비골 골절과 관련이 있습니다.

외과 적 개입이 필요하기 때문에 종종 삼각근 인대를 동시에 복구 할 수 있습니다. 따라서 이러한 심각한 유형의 삼각근 손상은 논의되지 않습니다. 더욱이, 경골 후방 힘줄의 침범 여부와 관계없이 삼각근 인대와 스프링 인대의 결합 된 부상에서 외과 적 재건을 고려해야합니다. 골절이없는 분리 된 삼각근 염좌는 드물기 때문에 관리를 안내 할 연구 증거가 거의 없습니다. 표면 부분 만 침범하고 회전이 안정된 삼각근 염좌는 예후가 좋으며 비수술 적으로 치료할 수 있습니다.

즉시 치료

1. 부팅하고 처음 5-7 일 동안 전체 무게 베어링을 피하십시오. 만지거나 부분적인 체중을 지탱하는 것이 고통스러운 경우 환자는 목발이 필요합니다.
2. 편안한만큼 배 굴곡을하면서 발목을 얼음 통에 담습니다. 이 작업은 처음 며칠 동안 몇 시간마다 20 분 세션 동안 수행 할 수 있습니다.
3. 아이싱 세션 사이에 발목을 압축하고 들어 올립니다.
4. 처음 4 일 동안 NSAID 없음.

최적의 초기 부하 측면에서 다음을 고려하십시오.

1. Light Theraband 운동은 중립 발에서 시작하여 반전 및 내부 회전으로 강화하는 데 사용할 수 있습니다. 위치. 완전한 외전 및 외부 회전 운동은 피해야합니다.
2. 환자가이를 견딜 수 있다면 약간의 발바닥 굴곡에서 시작하여 양다리 종아리 들어 올리기를 수행 할 수도 있습니다. 발바닥 굴곡에서 내측 발목 근육 복합체는 수축하여 아치를 만들고 종골을 반전시킵니다. 이 위치에서 삼각근 인대는 모든 인장 응력으로부터 보호됩니다.
3. 가능한 경우 발목을 테이프로 감고 심해 달리기를 수행 할 수 있습니다 (외전 및 외부 회전력을 보호하기 위해 – 아래 참조).
4. 부츠를 벗고 고객이 통증없이 편안하게 움직일 수있는 경우, 내전과 외전을 방지하기 위해 발과 발목을 테이프로 감은 상태에서 60 % 체중으로 Alter-G 트레드밀 (그림 2 참조)에서 달리기를 시작할 수 있습니다. . 이 Alter G 실행은 간격으로 수행해야합니다. 예를 들어 30 초 동안 30 초 휴식을 취합니다. 속도는 편안함에 따라 선택할 수 있습니다. 체중 수준은 한 세션에서 다음 세션으로 점진적으로 증가 할 수 있습니다. 세션 사이에 적절한 회복을 위해 Alter G 러닝은 매일이 아닌 2 일마다 수행해야합니다.
5. 선수가 체중이 90 %에 도달하면 지상 기반 러닝을 시작할 수 있습니다. Alter G가 러닝 머신을 사용할 수없는 경우 선수는 물 달리기 또는 수중 러닝 머신 달리기 단계를 진행할 수 있습니다. Alter G와 수영장 달리기를 사용할 수없는 경우, 지상 기반 달리기가 시작되기 전에 운동 선수가 1 주일 동안 걷기에 통증없이 동원하는 것이 안전합니다.

심각한 운동 선수의 경우 고립 된 삼각근 염좌 (특히 심부 섬유), 너무 빨리 복귀하여 초기 스트레스는 늘어난 위치에서 인대 치유로 이어질 수 있으며 불안정성을 유발할 수 있습니다. 이 경우 클라이언트는 4 주 동안 부츠에 고정 된 다음 다시 달리기 전에 2 주 동안 편안한 걷기를 수행 할 수 있습니다. 가벼운 훈련으로의 복귀는 약 6-8 주로 지연되어야합니다. 이것은 특히 스프링 인대도 다친 환자의 경우입니다.

그림 2 : Alter-G 러닝 머신

스포츠로 돌아 가기

선수는 다음 종료 기준을 충족하면 스포츠로 돌아갈 수 있습니다.

1. 내측 발목 부종이 제어되며로드 세션 후에 증가하지 않습니다.
2. 선수가 완료했습니다. 빠른 속도 미터, 총 볼륨 및 가속 / 감속 노력이 포함 된 2 ~ 3 회의 완전 경기와 같은 훈련 세션
3. 크로스 오버 홉 테스트에서 90 % 이상 달성

실행 프로그램 복귀에 대한 요점

1. 과도한 내전 및 외 전력으로부터 발목을 보호하기 위해 항상 운동 선수를 녹화합니다. 아래는 내전 방지 테이프 ( ‘Low Dye’)와 내전 방지 테이핑의 조합 이미지입니다.

아치 주변의 내전 방지 테이프를 보여주는 Low-dye 기법

저 염색 기법 – 마감

저 염색 기술에 중첩 된 반전 방지 테이핑

1. 저급 부상 표면 삼각근 또는 경미한 깊은 삼각근 인대 부상은 일반적으로 부츠에서 일정 시간 동안 보호되고 (위에서 논의 됨) 지상 기반 달리기 전에 Alter G 또는 수영장 달리기를 통해 진행됩니다. 이 권장 사항에 따라 지상 달리기는 부상 후 약 10-14 일에 시작됩니다. 더 심각한 부상은 부상 후 6 주에 실행되기 시작합니다.
2. 일반적인 진행 상황은 다음과 같습니다.
   1. 직선 달리기, 몇 세션에 걸쳐 최대 속도의 75 %까지 구축
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   3. 조절을위한 파 틀렉 및 인터벌 러닝, 볼륨의 점진적인 진행 (속도 제한 75 %)
   4. 부드러운 ‘S’러닝, 측면 셔플 동작 및 스테핑 동작을 시작합니다. 이것들은 천천히 그리고 편안하게 진행되므로 75 % 강도에 도달합니다. 이는 위의 (b)와 동시에 수행됩니다.
   5. 가속 및 감속 거리를 몇 번의 세션에 걸쳐 점차적으로 단축하여 속도를 100 %로 구축합니다 (예 : 미터 단위) : 30/20/30 → 20 / 20/20 → 10 / 20 / 10.
   6. 최대 속도에 도달하면 다음 기준은 빠른 가속 및 감속 동작으로 방향 전환을 진행하는 것입니다.
   7. 축구 선수의 경우 공을 길게 차는 것은 일반적으로 모든 달리기 단계가 완료 될 때까지 남아 있습니다. 장시간 차는 것은 발목에 큰 외전과 외부 회전 스트레스를 줄 수 있기 때문입니다.
   8. 선수가 반응하지 않으면 매일 달리기를 할 수 있습니다. 한 세션에서 다음 세션으로.

결론

사각 인대 염좌는 발목의 일반적인 부상이 아닙니다. 발생하는 경우 표면 삼각근 인대의 경미한 긴장조차도 발목 측면의 경미한 부상보다 재활하는 데 더 오래 걸립니다. 깊은 삼각근 인대를 포함하는 고 등급 부상은 훨씬 더 긴 회복 기간을 초래할 가능성이 높습니다. 더 심각한 부상은 일반적으로 골절 골절 및 / 또는 신디 스모 시스 손상과 같은 더 심각한 병리와 관련이 있습니다.

달리거나 착지하는 것과 같은 하중을받는 동작 중에 발목과 발이 튀어 나오거나 흔들리는 자연스러운 경향으로 인해, 치유되지 않은 인대 복합체에서 조기에 스포츠로 복귀하면 삼각근 인대가 과도하게 늘어날 수 있으며, 이는 내측 발목의 병리학 적 만성 불안정으로 진행될 수 있습니다. 따라서 임상의는 깊은 삼각근 인대와 관련된 더 심각한 부상으로 재활에서 천천히 움직일 것을 권장합니다.