초기 관리

최근 치료의 발전과 신약의 도입은 심방 세동 환자의 초기 관리 목표를 바꾸지 않았습니다. 이러한 목표는 혈역학 적 안정화, 심실 속도 조절 및 색 전성 합병증의 예방입니다 .4,6–8 심방 세동이 저절로 종료되지 않는 경우 심실 속도를 치료하여 심실 반응을 늦추고 적절한 경우 종료를 위해 노력해야합니다. 심방 세동 및 부비동 리듬 회복 4,7,9 (그림 3) .8

심실 속도 제어

분당 100 회 미만의 박동을 달성하기위한 심실 박동 제어는 일반적으로 심방 세동 관리의 첫 번째 단계입니다. 베타 차단제, 칼슘 채널 차단제 및 디곡신 (라 녹신)은 속도 조절에 가장 일반적으로 사용되는 약물입니다 3,4,7 (표 1) .3 이러한 제제는 심방 세동을 부비동 리듬으로 전환하는 데 효능이 입증되지 않았으므로 사용해서는 안됩니다. 4,7,10,11

베타 차단제와 칼슘 채널 차단제는 빠른 속도 조절 기능을 제공하기 때문에 선택되는 약물입니다 .4,7,12이 약물은 심방 세동 환자의 휴식 및 운동 중 심박수를 줄이는 데 효과적입니다 .4,7,12 약물 선택을 안내해야하는 요인에는 환자의 의학적 상태, 수반되는 심부전의 존재, 약물의 특성 및 특정 약물에 대한 의사의 경험이 포함됩니다.

베타 차단제 및 칼슘과 비교 채널 차단제, 디곡신은 특히 운동 중 심실 속도 조절에 덜 효과적입니다. 디곡신은 작용 시작이 느리고 (보통 60 분 이상) 방실 결절 차단제로서의 약한 효능 때문에 보조 요법으로 가장 자주 사용됩니다 .3,13 운동 중 속도 조절이 덜 우려 될 때 사용할 수 있습니다. .4,7,12 Digoxin은 양성 이방성 약제로 수축기 심부전 환자에게 특히 유용합니다 .7

칼슘 채널 차단제 diltiazem (Cardizem) 및 verapamil (Calan, Isoptin)이 효과적입니다. 심방 세동 환자의 초기 심실 속도 조절. 이 약제는 심실 속도가 느려질 때까지 일시 투여로 정맥 내 투여됩니다 .7 디 하이드로 피리딘 칼슘 채널 차단제 (예 : 니페디핀, 암로디핀, 펠로 디핀, 이스 라디 핀, 니솔 디핀)은 심실 속도 조절에 효과적이지 않습니다.

의사 체중이 70kg (154lb) 인 환자에게 diltiazem을 투여 할 때 “규칙 15″를 사용할 수 있습니다. 먼저 2 분에 걸쳐 15mg을 정맥으로 투여하고, 필요한 경우 15 분 내에 투여를 반복 한 다음, 당 15mg의 정맥 주입을 시작합니다. 시간; 심실 속도를 조절하기 위해 용량을 적정합니다 (시간당 5 ~ 15mg) .Verapamil은 2 분에 걸쳐 정맥으로 투여되고 필요한 경우 30 분 내에 반복되는 5 ~ 10mg의 용량으로 초기 속도 조절에도 사용할 수 있습니다. 모든 칼슘 통로 차단제가 저혈압을 유발할 수 있지만, 베라파밀은 약물의 상대적으로 긴 지속 시간의 결과로 장기간 저혈압이 발생할 가능성이 있으므로 특히주의해서 사용해야합니다.

프로프라놀롤 (Inderal) 및 에스 몰롤 (Brevibloc)과 같은 베타 차단제는 심근 경색 또는 협심증 환자의 칼슘 채널 차단제보다 바람직 할 수 있지만 천식 환자에게는 사용해서는 안됩니다. 초기 치료로 프로프라놀롤 1mg을 2 분에 걸쳐 정맥으로 투여합니다. 이 용량은 5 분마다 최대 5mg까지 반복 할 수 있습니다. 프로프라놀롤의 유지 투여 량은 4 시간마다 1 ~ 3mg입니다. Esmolol은 반감기가 매우 짧으며 속도 조절을 유지하기 위해 지속적인 정맥 주입으로 투여 할 수 있습니다 (표 1) .3

수축성에 대한 우울한 영향에도 불구하고 (배출 비율이 0.20 미만인 경우 제외), 칼슘 채널 차단제와 베타 차단제는 심부전 환자의 초기 심실 속도 조절에 사용할 수 있습니다. 심실 속도가 조절되면 (분당 100 회 미만) 심장으로의 산소 전달은 일반적으로 훨씬 개선됩니다. 더 느린 심실 반응 속도는 또한 심장에 더 많은 충전 시간을 허용하여 심장 출력을 향상시킵니다 .14 그러나 칼슘 채널 차단제 또는 베타 차단제를 사용한 장기 치료의 이점은 부정적인 inotropic 효과와 신중하게 비교되어야합니다. 속도 조절을위한 약물은 일반적으로 부비동 리듬이 회복되면 중단 될 수 있습니다 .3

제한된 데이터에 따르면 복합 요법이 단독 요법보다 더 나은 속도 조절을 제공한다고합니다 .15

부비동 리듬의 복원

의료 (약리학 적) 심장 전이

심방 세동 환자가 안정되고 심실 속도가 조절 된 후 부비동 리듬으로의 전환이 다음 고려 사항입니다. 부비동 리듬을 회복하기위한 결정은 개별화되어야합니다.

약리학 적 심전도를 시도하지 않는 많은 이유에는 48 시간 이상의 심방 세동 지속, 여러 번의 치료 시도에도 불구하고 심방 세동 재발, 항 부정맥제에 대한 내성 부족 등이 있습니다. , 고령 환자 연령 및 수반되는 구조적 질환, 큰 크기의 좌심방 (6cm 이상) 및 병든 부비동 증후군의 존재 .2 그러나 지속적인 심방 세동은 즉각적인 복귀로 피할 수있는 장기적인 합병증과 관련이 있습니다. 정상적인 부비동 리듬을 유지하고 근본적인 허혈성 또는 구조적 이상을 교정합니다. 조기에 성공한 심전도는 또한 재발 성 심방 세동의 발생을 감소시킬 수 있습니다 .3

의료 심전도는 특정 상황에서 적절할 수 있습니다. 특히 적절한 시설과 전기적 심전도에 대한 지원을 이용할 수 없거나 환자가 심방에 있지 않은 경우 전에 세동. 약리학 적 제제는 치료받은 환자의 약 40 %에서 심방 세동을 부비동 리듬으로 전환하는 데 효과적입니다 .2,3

의사는 전부 정맥 합병증 가능성을 신중하게 고려한 후에, 특히 구조적 심박동을 사용해야합니다. 심장병 또는 울혈 성 심부전 .7 심전도는 전신 색전으로 이어질 수 있으므로 의료 심전도를 시도하기 전에 헤파린을 투여해야합니다 7 (이 주제에 대한 자세한 내용은 파트 II 참조). 와파린 (Coumadin)을 사용한 항 응고는 심장 강화 후 4 주 동안 계속해야합니다.

항 응고가 시작된 후 퀴니 딘 설페이트 (Quinidex), 플레 카이 니드 (Tambocor) 또는 프로 파페 논 (Rythmol)을 사용하여 약리학 적 전환을 시도 할 수 있습니다. . 다음과 같은 정맥 투여 약물도 사용할 수 있습니다 : dofetilide (Tikosyn), ibutilide (Corvert), procainamide 또는 amiodarone (Cordarone) .8,16

최근 검토 4 및 메타 분석 17은 flecainide, ibutilide와 dofetilide는 심방 세동의 의학적 전환에 가장 효과적인 약제 였지만 propafenone과 quinidine도 효과적이었습니다. Wolff-Parkinson-White 증후군이있는 경우, procainamide는 심방 세동을 전환하는 약물로 선택됩니다 .7 disopyramide (Norpace)와 amiodarone의 사용을 뒷받침하는 증거가 적고, 소탈 롤 (Betapace)에 부정적인 영향을 미친다는 증거가 있습니다 .4, 17 그러나 일부 연구자들은 아미오다론이 다른 약제에 반응하지 않는 환자의 부비동 리듬으로 전환하는 데 가장 효과적인 약제로 간주합니다 .7

퀴니 딘, 디소 피라미드, 프로 파페 논 및 소탈 롤이 효과적인 것으로 밝혀졌습니다. 부비동 리듬을 유지합니다. 아미오다론과 디 소피 라마 이드를 비교 한 한 연구에서 아미오다론이 부비동 리듬 유지에 효과가 있다는 적당한 증거를 발견했습니다 .17

전반적으로 항 부정맥 약물 선택은 환자의 신장 및 간 기능, 수반되는 질병에 따라 개별화되어야합니다. 상호 작용하는 약물의 사용 및 근본적인 심혈관 기능. 정맥 제제 가용성 및 효과로 인해 한 약물은 전환에 사용하고 다른 약물은 유지 요법에 사용할 수 있습니다. 아미오다론은 낮은 박 출률 (0.35 미만) 또는 구조적 환자에게 권장되는 약물입니다. 심장병.퀴니 딘, 프로 파페 논 및 아미오다론이 와파린과 함께 사용될 때 국제 정규화 비율을 증가시킬 수 있으므로 환자를 면밀히 모니터링해야합니다. 이 같은 약물과 베라파밀은 디곡신 수치를 높여서 디곡신 용량을 줄여야 할 수도 있습니다 .7

속도 조절 또는 리듬 조절이 우선해야하는지에 대한 질문은 현재 무작위 시험 (심방 세동)에서 조사되고 있습니다. 리듬 관리의 후속 조사) .18 최근 소규모 연구 19에서는 속도 조절 (딜 티아 젬 사용)과 리듬 조절 (아미오다론 사용) 및 항 응고를 조사했습니다. 전반적으로, 속도 조절은 증상을 줄이거 나 없애고 입원률을 줄이는 데있어 리듬 조절만큼 좋았지 만 뇌졸중 위험에 대한 비교 효과는 연구되지 않았습니다.

전기적 심폐 증

환자의 경우 심방 세동이 혈역학 적으로 불안정하고 (예 : 협심증, 저혈압) 소생 조치에 반응하지 않는 경우 응급 전기 심전도가 나타납니다. 안정된 환자의 경우 와파린 치료 3 주 후에 선택적 심장 전환을 시행합니다 .7,8 혈전 형성을 예방하기 위해 와파린을 심장 전환 후 4 주 동안 계속합니다. 전기 심전도의 성공률은 높지만 (90 %) 안전한 성능을 위해서는 적절한 장비와 전문 지식이 필요합니다 .3

시간이 있고 환자가 의식이 있다면 심전도를 시도하기 전에 진정을해야합니다. 동기화 된 외부 직류 심전도는 100 줄 (J)에서 앞뒤 (흉골 위 및 견갑골 사이)에 패드를 배치하여 수행됩니다. 응답이 없으면 전류가 200J에서 다시 적용됩니다. 여전히 반응이 없으면 전류가 300J로 증가한 다음 최대 360J로 증가합니다. 환자를 움직일 수없는 경우 패드를 오른쪽 흉골 경계와 왼쪽 측면 흉벽에 적용 할 수 있습니다 .3

혈역학 적으로 안정된 심실 속도가 분당 150 회 미만인 심방 세동이있는 환자는 처음에는 심실 속도 조절을위한 약물로 치료할 수 있으며 항 응고를 위해 헤파린을 정맥 투여 할 수 있습니다 (자세한 내용은 파트 II 참조). 그런 다음 의료용 심전도 또는 선택적 전기 심전도를 적절하게 고려할 수 있습니다. 환자는 일반적으로 심장 박동이 시도되는 동안 병원에서 모니터링됩니다. 그러나 한 연구 20에서는 응급실에서 심전도의 수행에 긍정적 인 결과를 기록한 후 울혈 성 심부전없이 혈역학 적으로 안정된 환자를 직접 퇴원했습니다.

동 리듬으로 조기에 복귀하기위한 대안은 조기 전기적 심전도 및 미국 심장 협회 지침에 따른 경식도 심 초음파 검사의 사용 .7 경식도 심 초음파 검사는 우심방에서 혈전을 감지하는 데 사용됩니다. 혈전이없는 경우, 전기적 심장 전환을 즉시 수행 할 수 있습니다. 혈전이 발견되면 환자가 와파린을 사용하여 3 주 동안 경구 항 응고를 시행 할 때까지 심전도를 지연시킬 수 있습니다 .21 최근의 한 비교 연구 22에 따르면 경식도 심 초음파 검사 후 기존 치료와 조기 심전도 사이의 혈전 색전 합병증에 차이가 없다는 사실이 밝혀졌습니다.

이유 심부전 및 색 전성 뇌졸중과 같은 합병증의 위험이 있으므로, 심방 세동을 계속하는 것보다 부비동 리듬을 회복하는 것이 바람직하다고 생각됩니다. 그러나 부비동 리듬의 회복이 항상 가능한 것은 아닙니다. 심방 세동이 오래 지속되는 노인 환자의 경우 반복적 인 심전도 시도는 비생산적 일 수 있습니다. 심방 세동이 더 오래 지속되면 부비동 리듬으로 되돌아 가고 유지 될 가능성이 더 낮으며 심방 세동이 1 년 이상 존재 한 경우 특히 낮은 수준으로 감소합니다. 심전도가 부적절하거나 실패한 경우에는 약물을 심실 속도 조절에 사용해야하며 항 응고 요법을 고려해야합니다.

심방 세동의 초기 관리에 대한 일반적인 권장 사항은 표 2.2,3,7,8에 요약되어 있습니다. , 22