Veröffentlichungsdatum: Juni 2016
Prostatakrebs ist mit einer geschätzten jährlichen Inzidenz von 180.890 die häufigste Malignität bei US-Männern für einen von fünf neuen Krebsfällen bei Männern.1 Prostatakrebs, die zweithäufigste Krebstodesursache bei Männern in den USA, wird 2016 voraussichtlich das Leben von 26.120 Männern in diesem Land fordern.1 Für Männer mit kastrationsresistentem Prostatakrebs (CRPC) ) reicht das mediane Überleben von neun bis 34 Monaten, abhängig von zahlreichen Faktoren, einschließlich, aber nicht beschränkt auf das Vorhandensein von Metastasen, den Ort und das Volumen von Metastasen, das Vorhandensein von Komorbiditäten, den Grad der anerkannten und abgefragten Symptomatik usw. .2
Während Metastasen bei fortgeschrittenem Prostatakrebs weit verbreitet sein können 3, betrifft die Krankheit vorwiegend das Knochenkompartiment. In der Tat hat Prostatakrebs eine Affinität zur Metastasierung des Knochens, die eine Matrix liefert, die reich an Faktoren ist, die das Wachstum von Tumorzellen stimulieren und einen Teufelskreis aus Metastasen und Knochenpathologie fördern.4 In den frühen Stadien des fortgeschrittenen Prostatakrebses lösten sich bösartige Zellen ab vom Primärtumor wandern lokal ab, dringen in Blut oder Lymphgefäße ein und können sich im ganzen Körper verteilen.4-6 Im Blutkreislauf haben metastatische Zellen (dh die „Samen“) ein verringertes Überleben außerhalb des Primärtumors (dh) die „Heimat“) aufgrund der Verteidigung des Immunsystems und benötigen daher den geeigneten „Boden“ für die Implantation.5 Folglich können die „Samen“ bevorzugt in den Knochen wandern (dh das „Hostland“, wie in Abbildung 1 dargestellt). .4-6
Ungefähr 90% der Männer mit fortgeschrittenem Prostatakrebs entwickeln Knochenmetastasen, 8 und ungefähr 50% der Männer, die vom androgensensitiven Zustand in einen nichtmetastatischen (M0) CRPC übergehen, entwickeln innerhalb von zwei Jahren Knochenmetastasen.9 Metastasentreten bevorzugt in Knochen der Wirbelsäule, des Beckens und der Rippen auf, wo das rote Mark am häufigsten vorkommt, 5,6 sowie im Schädel und in den langen Knochen der Extremitäten.5,6,8
Variable Migrationswege des Knochens Metastasen
Die meisten Männer mit klinisch lokalisiertem Prostatakrebs, die Knochenmetastasen entwickeln, werden dies viele Jahre nach Entfernung des Primärtumors tun, was auf eine Zeitverzögerung zwischen der anfänglichen interventionellen Therapie und dem ersten Hinweis auf ein biochemisches Rezidiv / einen PSA-Rückfall hindeutet Es wird angenommen, dass metastatische Prostatakrebszellen mehrere Jahre im Knochenmark ruhen, bevor sie sich in einen proliferativen Phänotyp verwandeln, der die metastatische Progression antreibt.3 Die Sequenzierung des gesamten Genoms hat die genomische Entwicklung von CRPC von der anfänglichen Tumorentstehung bis zum Erwerb von beleuchtet metastatisches Potenzial zur Entwicklung einer Kastrationsresistenz.10 Ergebnisse genomischer Studien stützen die Theorie des Fortschreitens von der Ruhephase zur Prol In diesen Studien wurde gezeigt, dass monoklonale und polyklonale metastatische Tumorzellen bevorzugt und häufig zwischen entfernten Standorten wandern und nicht als getrennte Wellen von der Primärtumor (Abbildung 2) .10 Diese Beobachtungen stützen die Hypothese „Samen und Boden“, wonach das Metastasierungspotential nicht immer nur eine Variable des Primärtumors ist, sondern als verzögertes Ereignis erworben werden oder an entfernten Stellen von Metastasen auftreten kann .10
Knochenmetastasen sind mit einer höheren Mortalität verbunden
Knochenmetastasen weisen auf eine schlechte Prognose bei Männern mit Prostatakrebs hin und korrelieren mit einer signifikanten Mortalität. In einer dänischen Kohortenstudie mit 23.087 Patienten mit Prostatakrebs lebten von den 22.404 Männern ohne Knochenmetastasen zum Zeitpunkt der Diagnose 56% nach fünf Jahren (95% -Konfidenzintervall: 54,9-56,7), verglichen mit 3% der 2.578 Männer, die wurden mit Knochenmetastasen diagnostiziert (95% CI: 2,2-3,4) .11 Die Stelle der Metastasen kann tiefgreifende prognostische Auswirkungen haben. In einer Analyse von 3.857 Männern aus der SEER-Datenbank, die zwischen 1991 und 2009 an metastasierendem Prostatakrebs litten, war das Fortschreiten vom Knochen zu mehreren metastasierten Stellen mit einer zunehmenden Mortalität verbunden (Abbildung 3) .12 In dieser Analyse wurde die Stelle der Metastasen nach Anpassung angegeben Für Störfaktoren stellte sich ein unabhängiger Prognosefaktor heraus.12 Insbesondere Patienten mit Knochenmetastasen allein hatten eine 1,5-fach höhere Todeswahrscheinlichkeit als Männer mit nur Lymphknotenbefall (P = 0,02) .12 Zusätzlich Männer mit Knochen plus Viszeral Metastasen hatten eine 1,3-fach höhere Sterbewahrscheinlichkeit als Männer, die nur Knochenmetastasen hatten.12 (siehe Abbildung 3)
Einfluss von Knochenmetastasen auf die Lebensqualität
Abgesehen von Überlegungen zur Mortalität können Knochenmetastasen auch die Qualität von erheblich beeinträchtigen Leben als Folge der damit verbundenen Auswirkungen.Während Müdigkeit das stressigste Symptom ist, das von Männern mit mCRPC angeführt wird, können bei 14 Patienten mit Knochenmetastasen auch Schmerzen sowie eine Aktivität auftreten, die den Lebensstil, das Unbehagen, 15,16 Schwäche der Extremitäten, 15 neurologische Beeinträchtigungen, 17 Dyspnoe, 15 eingeschränkte Mobilität, 15 Verlust einschränkt der Blasen- und Darmfunktion, 15 leichter sensorischer Verlust oder Taubheitsgefühl, 15 Appetitlosigkeit, 18 Schlafstörungen.16 Insbesondere eine von Bayer HealthCare in Auftrag gegebene US-Umfrage aus dem Jahr 2015 ergab, dass fast sieben von zehn (68%) Männern mit fortgeschrittenem Prostatakrebs Ignorieren oder Untermelden ihrer Symptome bei ihren Gesundheitsdienstleistern.19 Die am häufigsten von Umfrageteilnehmern gemeldeten Symptome waren: 19

• • Müdigkeit: 85%
• • Schmerzen oder Schmerzen am ganzen Körper: 55%
• • Taubheit oder Schwäche: 55%
• • Schlafstörungen infolge von Schmerzen: 42%
• • Schwierigkeiten normale Aktivitäten ausführen: 40%
• • Angst oder Bedrängnis infolge von Schmerzen: 40%
• • Erbrechen: 25% 18
• • Appetitlosigkeit18 li>

Angesichts der Häufigkeit – und der routinemäßigen Unterberichterstattung – von Symptomen müssen sich die Angehörigen der Gesundheitsberufe darauf konzentrieren und die Symptome proaktiver mit ihren Patienten und ihren Betreuern (normalerweise einem Ehepartner oder einer anderen Familie) besprechen Mitglied) mit Prostatakrebs.
Wirtschaftliche Belastung durch Knochenmetastasen
Knochenmetastasen verursachen auch eine erhebliche wirtschaftliche Belastung für das US-amerikanische Gesundheitssystem, insbesondere wenn bei Patienten skelettbedingte Ereignisse (SREs) auftreten. Ein Modell aus der SEER-Datenbank schätzte die lebenslangen Kosten für die medizinische Versorgung auf 140.501 USD (95% CI: 140.252 USD – 140.780 USD) pro Person für Männer ab 65 Jahren, bei denen von 1991 bis 2002 Prostatakrebs diagnostiziert wurde. In einer abgestimmten Fall-Kontroll-Studie zu den Kosten für die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung bei 1.131 älteren Patienten mit metastasierendem Prostatakrebs im Stadium IV (M1) und SREs fielen bei Patienten mit Rückenmarkskompression bei gleichzeitiger Operation durchschnittliche Kosten von 82.868 USD (95% CI: 67.472 USD) an. 98.264 USD). Die nächstteuersten SRE-Gruppen waren diejenigen, die nur eine Knochenoperation (37.496 USD; 95% CI: 29.684 USD – 45.308 USD), eine pathologische Fraktur bei gleichzeitiger Operation (34.169 USD; 95% CI: 25.837 USD – 42.501 USD) und nur eine Rückenmarkskompression (25.793 USD; 95 USD) hatten % CI: 20.933 – 30.653 USD) und nur pathologische Fraktur (14.649 USD; 95% CI: 6.537 – 22.761 USD).
Ist eine frühere Erkennung von Knochenmetastasen von Wert?
Die signifikanten prognostischen und wirtschaftlichen Auswirkungen von Knochenmetastasen bei Prostatakrebs haben Forscher dazu veranlasst, zu untersuchen, ob eine frühere Erkennung von Knochenmetastasen von Wert ist. Für Männer mit kastratenresistenter Erkrankung im Stadium M0 (dh Prostatakrebs, der sich nicht über die nahe gelegenen Lymphknoten hinaus ausgebreitet hat) empfiehlt die Gruppe Prostatakrebs-Röntgenuntersuchungen zur Erkennung fortgeschrittener Rezidive (RADAR) einen ersten bildgebenden Scan, wenn das prostataspezifische Antigen ( Der PSA-Wert beträgt mindestens 2 ng / ml. Wenn der vorherige Scan negativ ist, empfiehlt die RADAR-Gruppe einen zweiten Scan, wenn PSA 5 ng / ml entspricht, und wiederholen Sie den Scan bei jeder Verdoppelung des PSA-Niveaus danach, basierend auf PSA-Tests alle drei Monate. Die Gruppe warnt vor Überbildern in der Praxis und empfiehlt daher nicht, neu diagnostizierte Patienten mit geringem Risiko und die meisten Patienten mit mittlerem Risiko zu scannen. In Bezug auf die Kosteneffizienz empfiehlt die RADAR-Gruppe die konventionelle Knochenszintigraphie unter Verwendung von Technetium 99 (99mTc) und Bauch / Becken / Brust-Computertomographie (CT) als Bildgebungsmodalitäten für erste Tests.22 Weitere neuartige Bildgebungsmodalitäten sind verfügbar (Tabelle 1). und die RADAR-Gruppe schlägt vor, einfache Radiographie, Magnetresonanztomographie (MRT) und 18F-Natriumfluorid (NaF) mit Positronenemissionstomographie (PET) oder CT (insbesondere zum Nachweis von Knochenmetastasen) zu verwenden; Diese Tests sollten bei Bedarf nach Ermessen des Arztes durchgeführt werden, da sie möglicherweise zur Klärung nicht eindeutiger Läsionen erforderlich sind.22,23 (siehe Tabelle 1)

Wie in Tabelle 1 gezeigt, werden PET / CT-Scans mit Tracern wie 18F- durchgeführt. NaF bieten eine Sensitivität und Spezifität, die der Knochenszintigraphie überlegen sind und häufig in Richtlinien enthalten sind.22
Verwendung von ALP und PSA zur Vorhersage des Risikos einer Knochenmetastasenerkrankung
Knochenalkalische Phosphatase (ALP) in Kombination mit PSA kann ein wirksamer unabhängiger Marker für die Vorhersage des Risikos der Entwicklung einer Knochenmetastasenerkrankung sein, wie in einer Studie an 203 Männern mit asymptomatischem, behandlungsnaivem Prostatakrebs berichtet wurde (Tabelle 2). In multivariaten Analysen aus dieser Studie zeigte die Kombination von erhöhtem ALP und PSA (bei der Patienten mit erhöhtem PSA oder erhöhtem ALP als positiv eingestuft wurden) den besten Screening-Wert zum Nachweis von Knochenmetastasen mit einer Sensitivität von 98,2% und einer Spezifität von 48,6% .26 ALP und PSA können daher zusammen mit den Empfehlungen der RADAR-Gruppe verwendet werden, um das Auftreten von Knochenmetastasen bei asymptomatischen Personen festzustellen.22,26 (siehe Tabelle 2)
Überwachung der wichtigsten knochenbezogenen Parameter als Prognosefaktoren für das Gesamtüberleben
Mehrere knochenbezogene Parameter, einschließlich der in Tabelle 3 aufgeführten, wurden als einzelne prognostische Variablen für das Gesamtüberleben in validiert Patienten mit mCRPC.27 In einer Analyse des prognostischen Werts mehrerer knochenspezifischer Parameter bei 1.901 Patienten, die an einer internationalen multizentrischen, randomisierten, doppelblinden Phase-3-Studie teilnahmen, waren die folgenden Faktoren signifikant mit einem längeren Überleben verbunden.27 (siehe Tabelle 3)
Ändern des therapeutischen Ansatzes im Verlauf der Krankheit
Das Vorhandensein oder Fehlen von Metastasen ist einer der wichtigsten Faktoren, die den klinischen Ansatz zur Behandlung von Prostatakrebs beeinflussen.22 Die Stelle / das Volumen von metastasiertem Prostatakrebs kann sich im Laufe der Zeit entwickeln Für einzelne Patienten ein Prozess, der wichtige klinische Auswirkungen hat.22 Wenn sich Krebs auf den Knochen ausbreitet, sollte der Kliniker den therapeutischen Ansatz als einen Ansatz betrachten, der sich von drei verschiebt Dies betrifft nicht nur den primären Prostatakrebs, sondern auch die Behandlung der Knochenmetastasen, da klinisch-therapeutische Interventionen bei Knochenmetastasen die Ergebnisse beeinflussen können.3,10 In ähnlicher Weise sollte sich der klinische Ansatz auf die Behandlung der Eingeweide konzentrieren, wenn sich Krebs vom Knochen auf die Eingeweide ausbreitet Auch Metastasen.28

Zusammenfassung
Bei der Erstellung eines Behandlungsplans für Prostatakrebs sollte der Arzt die Auswirkungen berücksichtigen, wie sich die Stelle, der Ort und die Tumorlast der metastasierenden Krankheit im Laufe der Zeit entwickeln können.10,22 Fortgeschrittener Prostatakrebs Bemerkenswert ist, dass sie überwiegend in den Knochen leben.4-6 Da die große Mehrheit der Männer mit fortgeschrittenem Prostatakrebs Knochenmetastasen entwickelt, deren Vorhandensein auf eine schlechte Prognose hinweist, ist dies auch mit einer erhöhten Mortalität und Morbidität verbunden.8,12 Männer mit Knochenmetastasen In der Regel treten mehrere und unterschiedliche Symptome auf, die sich negativ auf die Lebensqualität auswirken können.13-18
Die Früherkennung von Knochenmetastasen kann daher die klinische Entscheidungsfindung beeinflussen und kann durch die Bewertung der Symptombewertung im Labor, in der Klinik sowie bei Patienten und Pflegepersonal abgefragt werden. Die RADAR-Gruppe empfiehlt spezifische Strategien zur Früherkennung von Metastasen bei Patienten mit Prostatakrebs.22 Darüber hinaus kann ALP plus PSA ein wirksamer Marker für die Vorhersage des Risikos einer Knochenmetastasenerkrankung sein.26 Schließlich ist Prostatakrebs mit einer erhöhten Mortalität verbunden Die Krankheit wandert von lokalisierten zu mehreren Metastasen. 12 Für Kliniker ist es wichtig, ihren klinischen Ansatz im Verlauf der Krankheit anzupassen.22
Geschrieben von: Neal Shore, MD, FACS

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